胎盤主體附著位置對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的影響

劉芳，李鑫，胡德鳳，楊雯，陳東

前置胎盤是指孕28周后胎盤附著于子宮下段、低于胎先露部的情況，是目前孕晚期出血的最主要原因之一，一般在經(jīng)產(chǎn)婦中的發(fā)生率高于初產(chǎn)婦[1-2]。兇險(xiǎn)型前置胎盤是一種特殊類型的前置胎盤，也屬于產(chǎn)科危急重癥，于1993年被定義為：既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕處，多伴有胎盤植入[3-4]。兇險(xiǎn)型前置胎盤可在短時(shí)間內(nèi)引起致命性出血，且具體胎盤主體附著位置不同可能對(duì)治療難度、母嬰結(jié)局均產(chǎn)生重要影響。兇險(xiǎn)型前置胎盤患者胎盤主體附著部位分為前壁、后壁、側(cè)壁等，本研究對(duì)比這兩類患者的手術(shù)情況及最終母嬰結(jié)局差異，以期明確胎盤主體附著位置對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者病情的影響,為日后產(chǎn)科治療及搶救方案制定等提供新思路，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年12月—2018年5月四川省攀枝花市中心醫(yī)院產(chǎn)科收治的孕晚期兇險(xiǎn)型前置胎盤患者67例作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其胎盤主體附著位置分為2組，研究組37例,胎盤主體附著于子宮前壁;對(duì)照組30例,胎盤主體附著于后壁及側(cè)壁。研究組孕婦年齡24～39(31.82±8.64)歲，入組時(shí)孕周33～38(35.74±2.95)周，孕次2～8(4.19±1.27)次，流產(chǎn)次數(shù)0～5(2.06±0.85)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2(1.18±0.35)次，此次懷孕距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔1.5～8(4.73±1.09)年；對(duì)照組孕婦年齡23～41(31.69±9.11)歲，入組時(shí)孕周32～39(35.68±3.41)周，孕次2～7(4.12±1.19)次，流產(chǎn)次數(shù)0～6(2.11±0.79)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2(1.13±0.39)次，此次懷孕距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔1.5～7(4.65±1.12)年。2組孕婦的年齡、入組孕周、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、此次懷孕距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組制定的 “剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)”中對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤的定義[5]；(2)經(jīng)超聲確定瘢痕子宮、完全性前置胎盤、胎盤植入等；(3)剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)一步確定胎盤附著部位；(4)年齡20～45周歲；(5)營(yíng)養(yǎng)狀況良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙胎妊娠者；(2)合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期心臟病等妊娠合并癥者；(3)合并梅毒、艾滋病等性傳播疾病者；(4)無(wú)規(guī)律產(chǎn)檢者。

1.4 手術(shù)方式及圍手術(shù)指標(biāo) 2組患者均根據(jù)具體情況確定為剖宮產(chǎn)分娩，具體術(shù)式為橫切。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量，以及術(shù)中子宮切除情況。

1.5 母嬰結(jié)局 注意產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；記錄新生兒一般情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括新生兒體質(zhì)量、1分鐘Apgar評(píng)分、早產(chǎn)兒、新生兒窒息、新生兒死亡。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者圍手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量均大于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2 2組患者子宮切除比較 研究組患者的術(shù)中子宮切除率為27.03%(10/37)，高于對(duì)照組的6.67%(2/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.671,P<0.031)。

2.3 2組患者母體結(jié)局比較 研究組患者產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、DIC發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 2組新生兒結(jié)局比較 研究組新生兒體質(zhì)量、1分鐘Apgar評(píng)分低于對(duì)照組，早產(chǎn)兒、新生兒窒息發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組新生兒死亡發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而上升，成為目前妊娠女性子宮切除及死亡的最主要原因之一，其發(fā)生機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)：(1)剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮瘢痕處肌層連續(xù)性破壞并存在微小裂隙，導(dǎo)致受精卵著床時(shí)正常結(jié)構(gòu)生成不良，胎盤代償性面積增加并伸展至子宮下段切口瘢痕處甚至宮頸內(nèi)口；(2)蛻膜組織、胎盤絨毛組織侵蝕能力失衡，增加胎盤組織侵入損傷處生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入的概率；(3)剖宮產(chǎn)瘢痕抑制胎盤在孕晚期向上遷移，增加前置胎盤、胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。隨著兇險(xiǎn)型前置胎盤的病例數(shù)增加及對(duì)其認(rèn)識(shí)的不斷深入，越來(lái)越多學(xué)者意識(shí)到胎盤附著位置不同的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者可能存在治療風(fēng)險(xiǎn)的差異，但目前關(guān)于胎盤附著位置與兇險(xiǎn)型前置胎盤患者預(yù)后的內(nèi)在聯(lián)系研究開展不多。

表1 2組患者圍手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 2組新生兒結(jié)局比較 [例(%)]

表2 2組患者母體結(jié)局比較 [例(%)]

子宮內(nèi)胎盤主體附著位置主要包括子宮前壁及后壁，本研究中研究組患者均為胎盤附著于子宮前壁的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，相較于胎盤附著于子宮后壁或側(cè)壁的對(duì)照組患者，研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量均較大，且子宮切除率也較高，說(shuō)明胎盤附著于子宮前壁的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者出血風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度更大，更易出現(xiàn)胎盤剝離困難所致子宮切除。上述結(jié)果的出現(xiàn)推測(cè)與胎盤附著部位絨毛侵襲性強(qiáng)弱差異相關(guān)[9-10]：胎盤主體附著于前壁者覆蓋手術(shù)瘢痕并導(dǎo)致絨毛膜的侵襲性增強(qiáng)，發(fā)生瘢痕處植入甚至深層植入的幾率大幅增加，術(shù)中一般可見血管增生怒張，若強(qiáng)行剝離可導(dǎo)致大量出血甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦休克，故子宮切除幾率增加；胎盤主體位于后壁或側(cè)壁者雖也可跨越上次手術(shù)瘢痕，但多為胎盤邊緣的延展性作用，絨毛侵襲性相對(duì)下降、瘢痕植入的可能性也降低，出現(xiàn)胎盤剝離困難及大出血的風(fēng)險(xiǎn)隨之下降[11-12]。

除子宮切除外，產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、DIC均是兇險(xiǎn)型前置胎盤患者最主要的母體術(shù)后并發(fā)癥。產(chǎn)后出血與術(shù)中胎盤面血管豐富、胎盤剝離困難相關(guān)，產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間出血可增加陰道細(xì)菌滋生及產(chǎn)褥感染率，大量凝血因子的消耗則增加DIC風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。研究組患者的產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、DIC風(fēng)險(xiǎn)均較高，從本質(zhì)上均是由此類患者胎盤深度植入風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)中胎盤剝離困難及出血量大所致[15]，進(jìn)一步明確了胎盤主體附著于前壁對(duì)前置胎盤患者帶來(lái)的危害。

較多研究均證實(shí)，兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦出現(xiàn)早產(chǎn)的幾率是非兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦的數(shù)倍[16-17]，本研究進(jìn)一步分析兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦不同胎盤主體附著位置與新生兒結(jié)局的關(guān)系。研究組新生兒體質(zhì)量、1分鐘Apgar評(píng)分值較低，早產(chǎn)兒、新生兒窒息發(fā)生率則較高，其發(fā)生原因與胎盤主體附著于前壁的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者更易發(fā)生反復(fù)性產(chǎn)前出血，導(dǎo)致胎兒氣血交換發(fā)生障礙并直接引起胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、器官功能發(fā)育不良及早產(chǎn)有關(guān)。上述結(jié)果從新生兒結(jié)局層面說(shuō)明胎盤主體附著于子宮前壁的兇險(xiǎn)型前置胎盤患者病情更為危險(xiǎn)、更易出現(xiàn)一系列不良結(jié)局，應(yīng)引起臨床額外重視。

綜上所述，兇險(xiǎn)型前置胎盤患者胎盤主體若附著于前壁，其術(shù)中大出血、子宮切除及母嬰不良結(jié)局發(fā)生率均顯著高于附著于后壁、側(cè)壁者，此類患者的病情更為嚴(yán)重、治療更為棘手，應(yīng)引起額外重視并早期采取積極的干預(yù)手段，以最大程度優(yōu)化分娩結(jié)局。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

劉芳：研究設(shè)計(jì)，實(shí)施研究過程，論文撰寫；李鑫：分析數(shù)據(jù)；胡德鳳、楊雯：數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)；陳東：論文修改與審核