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    格氏鏈球菌致亞急性感染性心內(nèi)膜炎伴多臟器栓塞1例及文獻復習

    2019-12-08 11:50:06陶兢兢王立新李惠平
    疑難病雜志 2019年7期
    關鍵詞:美羅培南鏈球菌本例

    陶兢兢, 王立新, 李惠平

    患者,男,30歲。因“突發(fā)左側(cè)面部麻木,左側(cè)肢體麻木乏力1 d”于2018年7月4日入院?;颊哂?月3日18時突發(fā)左側(cè)面部麻木,持續(xù)約10 min后緩解。20 min后于行走過程中再次發(fā)作,伴左側(cè)肢體乏力,行走不穩(wěn),休息后完全緩解。21時左右患者再次發(fā)作,除上述癥狀外,此次出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木,不能緩解,遂至我院就診。既往患者于2018年6月12日因反復腹痛發(fā)熱1周余入住我院治療,診斷為脾梗死。否認其他內(nèi)科病史。入院體格檢查:生命體征平穩(wěn),心肺腹部查體未見異常。左側(cè)面部及肢體軀干痛、溫覺減退,四肢肌張力正常,左側(cè)肢體肌力4級,右側(cè)肢體肌力5級,未見不自主運動。生理反射存在,病理征未引出。腦膜刺激征(±)。擬診“急性腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科。血常規(guī):WBC 9.49×109/L,N 0.808,RBC 3.65×1012/L,Hb 116.00 g/ L,PLT 260×109/L;ESR 76 mm/ h;BNP 92.46 pg/ml;同型半胱氨酸(Hcy)18.4 μmol/L;肝炎分型6項:戊肝抗體 11.1COI。腦脊液檢查:壓力>300 mmH2O,白細胞計數(shù)>270×106/L,蛋白質(zhì)762 mg/L,葡萄糖2.73 mmol/L,氯125.8 mmol/L。腦脊液涂片找細菌及細菌培養(yǎng)均陰性。心電圖示:竇性心律,P-R間期延長。2018年6月14日全腹CT示:(1)肝臟左內(nèi)葉膽管小結(jié)石或小鈣化,肝S6段小血管瘤可能性大;(2)脾臟所見斑片狀、楔形低密度灶,考慮為脾臟梗死;(3)盆腔少許積液。 顱腦MRA+DWI示:(1)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)丘腦、雙側(cè)放射冠、半卵圓中心缺血梗死灶,其中右側(cè)丘腦病灶考慮為急性梗死;(2)MRA示顱內(nèi)動脈多發(fā)狹窄,提示腦動脈硬化;右側(cè)大腦中動脈M2段、右側(cè)大腦后動脈P2~3段交界處中—重度狹窄。胸部CT示:雙側(cè)胸膜增厚,雙肺未見明確病變。結(jié)合檢查結(jié)果,急性腦梗死(右側(cè)丘腦)診斷明確,予抗血小板聚集、調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)腦神經(jīng)及護胃、護肝等對癥治療。7月4日、6日夜間2次出現(xiàn)高熱,體溫最高達39.3℃,伴少許惡寒及右枕部搏動樣疼痛,追問病史:患者自2018年3月底開始出現(xiàn)反復發(fā)熱,體溫最高可達39℃以上,每1~2周發(fā)作1次,每次持續(xù)1~2 d,多伴有右枕部搏動樣疼痛,口服退熱藥后體溫可降至正常??紤]中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能性大,予美羅培南(1 g,q 8 h)靜脈滴注抗感染治療。腰椎穿刺腦脊液檢查提示,腦脊液壓力降低,白細胞、葡萄糖、蛋白均降低。7月10日,顱腦MR增強提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)丘腦、雙側(cè)放射冠、半卵圓中心、右側(cè)額島葉、左側(cè)頂枕葉多發(fā)異常信號,增強后斑片狀、腦回狀強化及腦膜增厚強化,符合腦膜腦炎。至此中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷明確,繼續(xù)美羅培南抗感染治療。需氧菌、厭氧菌血培養(yǎng)分離出格氏鏈球菌,藥敏試驗對克林霉素、頭孢吡肟、利奈唑胺、萬古霉素、氯霉素敏感。心臟彩色超聲示:(1)LVEF 72%,二尖瓣贅生物(16 mm×5 mm)形成并瓣葉損害,二尖瓣前葉瓣下腱索斷裂并脫垂(A2-A3);(2)二尖瓣中—大量返流,三尖瓣少量返流。結(jié)合血培養(yǎng)及心臟彩色超聲結(jié)果,考慮腦梗死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及脾梗死皆繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎。因神經(jīng)系統(tǒng)病情穩(wěn)定,遂轉(zhuǎn)入心胸外科進一步專科治療,繼續(xù)予美羅培南(1 g,q8h),并根據(jù)藥敏結(jié)果聯(lián)合萬古霉素(1 g,q12h)靜脈滴注抗細菌感染治療。7月16日復查全腹CT示:在原有病變的基礎上,新增右腎斑片狀、楔形低密度灶,考慮為右腎臟梗死灶;腹主動脈CTA示腹腔干開口處略狹窄,擬局部少許斑塊或腹壁血栓可能。抗感染治療1周余,患者又出現(xiàn)新發(fā)腎梗死及腹腔干局部血栓形成,結(jié)合患者已有2次栓塞史,提示患者存在持續(xù)高栓塞風險。遂于7月18日在氣管內(nèi)插管全麻下行二尖瓣機械瓣膜置換術(shù),術(shù)后抗感染治療6周,3次血培養(yǎng)陰性,炎性反應指標均正常,且無發(fā)熱惡寒等臨床表現(xiàn),考慮臨床治愈,停用抗生素。8月23日患者好轉(zhuǎn)出院,遺留左側(cè)肢體麻木。最終主要診斷為:(1)亞急性感染性心內(nèi)膜炎;(2)二尖瓣脫垂伴二尖瓣贅生物 ;(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(無菌性腦膜腦炎);(4)格氏鏈球菌菌血癥;(5)多臟器梗死(腦梗死、脾梗死、腎梗死)。出院后2、4個月,電話隨訪患者恢復良好,復查心臟彩色超聲未見異常。

    討 論亞急性感染性心內(nèi)膜炎(IE)是一種少見的致命性感染性疾病。IE的確切發(fā)病率很難確定,歐洲年發(fā)病率為3/10萬~10/10萬[1]。美國每年有10 000~15 000例新診斷的IE病例[2],而我國尚缺乏IE確切的流行病學證據(jù)。男性較女性更易發(fā)病,男女比例在3∶2~9∶1之間[3]。

    IE的病原菌呈現(xiàn)多樣化分布,但仍以金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌居多[4-5]。本例患者血培養(yǎng)分離出格氏鏈球菌,為極少見的草綠色鏈球菌中的血鏈球菌群。Dadon等[6]回顧性分析了格氏鏈球菌致感染的15例患者中,確診為IE的有11例。但國內(nèi)格氏鏈球菌致IE鮮有報道。

    本例患者按照ESC 2015版指南提出的修改后的Duke診斷標準[7],可明確診斷IE。超聲心動圖、血培養(yǎng)及臨床特征是IE診斷的基礎。隨著抗生素的廣泛應用,IE患者血培養(yǎng)陰性率明顯升高,高達57.7%[8],故在臨床中對于血培養(yǎng)陰性者仍需要進一步微生物學檢查。

    本例患者亞急性起病,以發(fā)熱為首發(fā)癥狀,相繼出現(xiàn)脾梗死、腦梗死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腎梗死等多系統(tǒng)并發(fā)癥,沒有明確的感染灶,長期間斷發(fā)熱卻未及時就醫(yī)做系統(tǒng)檢查,導致延誤診治?;仡櫾摪咐恼麄€診斷過程,接診醫(yī)生均未考慮IE可能性,是導致該患者早期誤診誤治的原因。

    栓塞事件是IE常見的致命性并發(fā)癥,與心臟贅生物脫落遷移相關。20%~50%的IE患者可能發(fā)生栓塞事件,腦和脾臟是左心IE最常見的栓塞部位,腦栓塞約占9.34%[9]。由金黃色葡萄球菌所致的IE比其他病原體所致的IE引起并發(fā)癥的情況更常見[10]。而格氏鏈球菌作為低毒力的病原體,所致IE出現(xiàn)并發(fā)癥的情況較少見,總結(jié)國內(nèi)既往報道的格氏鏈球菌致IE,多無并發(fā)癥或僅出現(xiàn)1種并發(fā)癥。本例患者為格氏鏈球菌所致左心IE,同時伴腦、脾、腎等多臟器栓塞及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染4種并發(fā)癥,且預后良好,實為罕見。

    目前國內(nèi)外均無針對格氏鏈球菌所致IE的治療方案,治療上可參考草綠色鏈球菌致IE的治療方法。本例患者在確診初期,根據(jù)藥敏結(jié)果予足量抗生素治療,持續(xù)抗感染治療1周患者出現(xiàn)新發(fā)腎梗死及腹腔干局部血栓形成,結(jié)合患者已有2次栓塞史,且查心臟彩超提示贅生物為16 mm×10 mm,考慮該患者具有持續(xù)高危栓塞風險,雖然該患者同時伴有腦栓塞,但其神經(jīng)系統(tǒng)風險較低,依據(jù)ESC 2015版指南,該患者具有緊急手術(shù)指征,遂安排該患者進行二尖瓣置換術(shù),術(shù)后繼續(xù)予萬古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染治療,最終患者臨床治愈出院。

    神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可能是IE患者的主訴癥狀,在腦卒中、腦膜炎或出現(xiàn)體循環(huán)動脈栓塞的癥狀或體征的患者中,應考慮到IE是一種可能的病因。尤其對于相對年輕的患者,即使無心臟瓣膜疾病史,在出現(xiàn)無法解釋的發(fā)熱同時伴腦動脈、體循環(huán)動脈栓塞時要首先考慮IE的可能性。

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