18例危重主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)護理

周小穎 曹喜才 聶春輝

主動脈夾層是一種威脅生命的疾病，未經(jīng)治療病死率達80%[1]。Stanford B型主動脈夾層起源于胸降主動脈未累及升主動脈。腔內(nèi)隔絕術(shù)是應用覆膜血管內(nèi)支架封堵夾層第一破裂口，降低假腔壓力，預防破裂出血和增加真腔供血，改善分支血管供血[2]。研究表明Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)是一種創(chuàng)傷小，出血量少，并發(fā)癥少的微創(chuàng)療法。與之相應，腔內(nèi)隔絕術(shù)的護理也具有重要作用?，F(xiàn)將18例主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)觀察與護理經(jīng)驗體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年8月～2009年11月確診為Stanford B型主動脈夾層18例，男14例，女4例，男女比例3.5:1，年齡39～73歲，平均54歲。合并高血壓病16例，冠心病5例，腦出血1例，外傷性假性動脈瘤1例，肺栓塞1例，雙肺間質(zhì)性肺炎1例，腎功能不全2例，主動脈潰瘍伴壁內(nèi)血腫2例，胸腔積液4例，心包積液2例。15例主要臨床表現(xiàn)胸背部劇烈疼痛，4例胸悶憋氣，6例腹痛，2例下肢麻木無力。

1.2 手術(shù)方法

先經(jīng)左肱動脈穿刺置管于升動脈行主動脈造影后觀察破口位置及累及范圍；經(jīng)股動脈切口于真腔內(nèi)送入造影導管，標記重要血管分支開口、原發(fā)內(nèi)膜破口后導入支架輸送系統(tǒng)至主動脈弓部,控制性降壓后釋放支架；造影了解有無內(nèi)漏、支架移位扭曲等,拔除輸送器及導管鞘，縫合傷口。

2 結(jié)果

18例患者均成功施行了主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。所有患者疼痛癥狀消失，無截癱、支架移位、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、遠端臟器及肢體缺血，無傷口出血、血腫及感染發(fā)生，均有不同程度發(fā)熱。胸腔積液和心包積液明顯減少或消失,術(shù)中支架覆蓋左鎖骨下動脈1例，支架覆蓋左頸總動脈并行右腋動脈與左頸總動脈搭橋術(shù)1例，1例術(shù)后左側(cè)橈動脈搏動減弱,左上肢血壓低于右上肢，無明顯缺血癥狀。12例近端破口全部封堵,無內(nèi)漏。1例支架術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)漏，經(jīng)球囊擴張支架后，加用Cuff(小支架)內(nèi)漏消失。2例殘存少許內(nèi)漏，未作處理。術(shù)后復查15例主動脈假腔內(nèi)血栓增多、管徑減小，真腔擴大,遠端供血明顯改善。遲發(fā)型內(nèi)漏3例，分別發(fā)生在術(shù)后2個月，4個月和14個月，3例經(jīng)降壓利尿抗炎治療，主動脈假腔完全或部分血栓化，繼續(xù)觀察。夾層累及腎動脈造成腎功能不全2例，術(shù)后有加重趨勢，經(jīng)降壓，水化治療后好轉(zhuǎn)。住院天數(shù)10～48天，平均25天；手術(shù)時間2～7h，平均3h；失血量30～300ml，平均83.9ml。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 全面評估病情

由于本組病例伴有高血壓、冠心病、腦出血、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，病情復雜多變，夾層導致臟器及周圍動脈缺血表現(xiàn)出一系列癥狀及體征，尤其是胸腔積液4例，心包積液2例，預示主動脈壁隨時可能急性破裂大出血的危險。手術(shù)耐受性差,術(shù)前了解和評估患者全身情況，制定相應的護理措施十分重要。

3.1.2 血壓及周圍動脈搏動的觀察與護理

嚴密心電監(jiān)測，定時監(jiān)測雙上肢血壓，觀察頸動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈搏動，初步分析夾層所致缺血情況。降主動脈夾層通常表現(xiàn)夾層區(qū)域遠端動脈搏動減弱，主要表現(xiàn)血壓升高。兩側(cè)頸動脈和橈動脈搏動存在而且搏動力量相同，如果肱動脈阻塞，左右上肢收縮壓不一致[3]，同側(cè)橈動脈搏動減弱。

本組18例均伴有高血壓，2例主訴下肢麻木無力，足背動脈搏動減弱，CTA證實夾層累及髂總動脈。及時控制血壓防止夾層進展。給予硝普鈉和β-阻滯劑，以控制血壓在90～130mmHg/60～90mmHg，心率在70～100次/每分。

3.1.3 疼痛的觀察與護理

本組患者均出現(xiàn)胸背或腹部撕裂樣劇痛,伴有大汗、惡心、嘔吐、暈厥、煩躁不安等。疼痛劇烈可加重高血壓及心動過速，迅速給予嗎啡緩解疼痛，不要過度鎮(zhèn)靜，以防患者意識不清無法陳訴導致夾層進展的不適感覺，影響病情觀察。密切觀察生命體征及意識狀態(tài)，1例合并肺栓塞入院3天出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，查血壓150/102mmHg，SpO283mmHg，抗凝降壓吸氧治療后病情穩(wěn)定。

3.1.4 心理護理

本組病例起病突然，病情嚴重，進展快，加之撕裂樣疼痛引發(fā)煩躁不安、緊張、焦慮，進而導致交感神經(jīng)興奮，心率加快，血壓進一步升高。做好心理疏導，穩(wěn)定情緒，嚴格臥床休息，保持良好心態(tài)，積極配合治療護理。

3.1.5 術(shù)前準備

執(zhí)行各項常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間、乙肝全項，ECG，影像學檢查。術(shù)前晚及手術(shù)日晨口服鎮(zhèn)靜藥。術(shù)前6h禁食水。開放一條靜脈通路。本組2例腎功能不全，加強尿素氮，肌酐等腎功能監(jiān)測，給予降壓利尿治療，使監(jiān)測指標基本恢復正常。為預防患者腎功能進一步損傷，選用血漿等滲對比劑威視派克以備動脈造影中應用。

3.2 術(shù)中配合

腔內(nèi)隔絕術(shù)采用全身麻醉，留置導尿管，便于術(shù)中觀察尿量。預防凝血及栓塞，支架植入前需全身肝素化，將100mg肝素用生理鹽水稀釋至10ml，首劑量1mg/kg靜脈注射，1h后追加半量。術(shù)中血壓控制是成功的關(guān)鍵，在覆膜支架釋放前，用硝普鈉及多巴胺等血管活性藥物，使收縮壓控制在70～90mmHg之間[4]，防止高速血流沖擊支架釋放困難或移位。術(shù)中嚴密監(jiān)測生命體征，嚴格執(zhí)行無菌操作，確保最佳效果。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 重點監(jiān)測與護理

維持血壓穩(wěn)定，保持竇性心律，Q1h監(jiān)測雙側(cè)橈動脈、脛后動脈、足背動脈搏動、肢體感覺及活動度、意識狀態(tài)及疼痛控制情況。特別關(guān)注術(shù)后血壓監(jiān)測，血壓過高可致支架移位或內(nèi)漏的發(fā)生，血壓過低可致腎臟、脊髓灌注壓過低，造成腎衰或下肢癱瘓的發(fā)生[5]。本組術(shù)后均用硝普鈉維持血壓在90～110/60～70mmHg，控制心率在60～80次/分之間，無1例發(fā)生支架移位及截癱，疼痛消失。1例出現(xiàn)左手指麻木，皮溫正常，手指活動無異常，考慮皮神經(jīng)損傷，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后恢復。1例左橈動脈搏動減弱，左上肢血壓低于右上肢，可能血管穿刺損傷，治療后好轉(zhuǎn)。

3.3.2 感染預防及護理

術(shù)后監(jiān)測體溫變化，動脈穿刺部位及股動脈切口愈合情況，血常規(guī)及出凝血時間，全麻術(shù)后肺功能情況。18例術(shù)后體溫均有不同程度升高，與支架植入異物反應有關(guān)；常規(guī)靜脈應用抗生素4～6天，體溫恢復正常。肱動脈穿刺部位經(jīng)過彈力繃帶加壓包扎，壓迫止血6h；股動脈切口側(cè)下肢平伸制動24h，用1kg沙袋放在股動脈處壓迫止血8h。觀察傷口有無血腫或感染。發(fā)現(xiàn)敷料浸潤,及時更換敷料。術(shù)后3周避免劇烈活動,以利于血管內(nèi)、外膜的生長。本組無1例血腫感染；股動脈切口Ⅰ期愈合。18例均在6h內(nèi)脫離呼吸機，由于有效咳嗽、深吸氣訓練，肺功能迅速恢復，無肺感染發(fā)生。

3.3.3 腎功能不全觀察與護理

腎功能不全是發(fā)生造影劑腎病重要危險因素。本組2例夾層累及腎動脈造成腎功能不全、血尿，術(shù)前經(jīng)治療尿素氮、肌酐指標基本恢復正常，術(shù)中應用了非離子等滲造影劑，但術(shù)后反復，經(jīng)過調(diào)控血壓、水化、腎血管擴張劑維持腎灌注，保證24h尿量2000～3000ml，腎功能好轉(zhuǎn)。加強術(shù)前術(shù)后腎功能觀察與護理，是預防造影劑腎病的重要措施。

3.3.4 內(nèi)漏并發(fā)癥觀察與護理

主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)最常見并發(fā)癥是內(nèi)漏，是支架植入后血液以各種途徑繼續(xù)流入假腔，由于支架近端或遠端密封不嚴所致，或支架植入后由于瘤體重構(gòu)所致遲發(fā)型內(nèi)漏。支架植入的目的在于促進假腔內(nèi)血栓形成及瘤體重構(gòu),在支架植入封閉假腔入口后不久即有假腔內(nèi)血栓形成，而瘤體重構(gòu)則發(fā)生在術(shù)后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)[6]，Hansen等認為主動脈夾層動脈瘤術(shù)后主動脈及瘤體重構(gòu)很有可能導致內(nèi)漏的發(fā)生[7]。支架治療主動脈疾病的內(nèi)漏發(fā)生率3～44%，50%內(nèi)漏可自愈。本組2例殘存少許內(nèi)漏（＜10%），遲發(fā)型內(nèi)漏3例，經(jīng)復查CTA主動脈假腔均完全或部分血栓化，需進一步觀察。有些內(nèi)漏無臨床癥狀和體征，只有在超聲、CTA等影像學檢查時發(fā)現(xiàn)。本組隨訪病例中，3例以雙季肋部疼痛、胸背痛、胸悶憋氣、心悸、發(fā)熱等癥狀就診，影像學檢查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型內(nèi)漏。在術(shù)后護理觀察中，重視患者上述主訴，強調(diào)術(shù)后1、3、6、12個月，以后每年1次隨訪的重要性；出院后如發(fā)現(xiàn)體溫＞39℃，新發(fā)現(xiàn)的背痛、胸腹痛，肢體無力或肢體疼痛，氣短呼吸困難，眩暈等癥狀立即就診，以便及時處理。

4 體會

主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)是近年來開展的微創(chuàng)技術(shù)，被認為是安全有效，可以替代開胸手術(shù)。與之相適應的護理也在不斷完善，通過對18例危重主動脈夾層腹膜支架隔離術(shù)的觀察護理，對于提高療效，減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要價值。

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