特應(yīng)性皮炎患者中醫(yī)證型與臨床評價(jià)指標(biāo)的關(guān)系研究

林銀哲，黃詠菁，莫秀梅，丁木云，陳怡君，劉婷

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510030；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis,AD）是一種與遺傳過敏素質(zhì)有關(guān)的慢性復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚疾病。表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損并有滲出傾向，常伴有哮喘、過敏性鼻炎。該病以兒童中多見，流行病學(xué)表明目前AD 發(fā)病情況仍呈逐步上升趨勢，且相關(guān)影響因素較為復(fù)雜，對患者及其家人生活質(zhì)量的影響以及對社會造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸增加[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AD 的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前AD 的治療多以中西醫(yī)結(jié)合為主，西醫(yī)以口服抗組胺藥及外用激素為基礎(chǔ)，通過中醫(yī)治療可以改善患者皮損，控制瘙癢，減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。但中醫(yī)辨證的復(fù)雜性導(dǎo)致治療方案缺乏可比性和重復(fù)性[2]。本文通過對AD 患者的中醫(yī)證型和臨床評價(jià)指標(biāo)的分析，探討兩者之間的相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 ～2018年廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科門診的112 例患者，按照Williams 診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為AD 的患者。其中，男性55 例，女性57 例；平均年齡（18.680±10.394）歲。采用特應(yīng)性皮炎積分（scoring atopic dermatitis,SCORAD）評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行臨床嚴(yán)重程度評分，平均（42.771±17.601）分；生活質(zhì)量為（9.920±5.682）分，皮炎家庭影響調(diào)查表（the dematitis family impact,DFI）（12.860±6.088）分，瘙癢（5.740±2.273）分，睡眠（3.910±2.958）分。

1.2 中醫(yī)辯證方法

參考1994年的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》中對四彎風(fēng)皮損特點(diǎn)的辯證方法，將本研究患者按照中醫(yī)辯證分型分為心火脾虛32 例（28.6%），陰陽失調(diào)29 例（25.9%），脾虛失運(yùn)13 例（11.6%），脾虛濕困14 例（12.4%），脾虛血燥9 例（8.0%），血虛風(fēng)燥7 例（6.3%），風(fēng)濕熱癥8 例（7.1%）。見圖1。

1.3 研究方法

采用生活質(zhì)量指數(shù)，此量表由10 個(gè)簡短的問題組成，包含生理、社會、心理等方面，每個(gè)條目為Liken 式4 級評分，分別為0、1、2、3 分，總分為0 ～30分，分值越高表示生活質(zhì)量越差；兒童患者增加DFI，由10 個(gè)簡短的問題組成，DFI 包含生理、社會、心理影響領(lǐng)域等。10 個(gè)條目內(nèi)容分別為家務(wù)、食物準(zhǔn)備與喂養(yǎng)、家人的睡眠、家庭休閑活動的影響、購物花費(fèi)時(shí)間、生活開銷、疲憊、情緒苦惱、人際關(guān)系及治療的相關(guān)問題。各條目均為Liken 式4 級評分，分別獲得0、1、2、3 分，總分值為0 ～30 分。皮損嚴(yán)重程度采用SCORAD 評分標(biāo)準(zhǔn)，由特定的醫(yī)師進(jìn)行評分。瘙癢程度及睡眠情況采用瘙癢VAS 評分、睡眠VAS評分，分值為0 ～10 分，分值越高表示程度越嚴(yán)重。

圖1 不同證型分布

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，不服從正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，雙變量的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量與各臨床指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系

生活質(zhì)量與年齡無相關(guān)（r=0.102，P=0.284）；生活質(zhì)量與SCORAD、瘙癢、睡眠具有相關(guān)性（r=0.437、0.413 和0.528，均P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明生活質(zhì)量與SCORAD、瘙癢、睡眠相關(guān)。

2.2 各證型組間臨床指標(biāo)的比較

各證型組的年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心火脾虛組、脾虛失運(yùn)組的年齡均值最低，脾虛血燥、血虛風(fēng)燥組的最高；各證型組間的生活質(zhì)量、SCORAD、瘙癢評分、睡眠評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 證型與不同皮損積分的關(guān)系

各證型不同皮損評分值比較，同證型的紅斑、肥厚苔蘚樣變積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他皮損積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。紅斑：陰陽失調(diào)組的積分低于心火脾虛、脾虛失運(yùn)、脾虛濕困、血虛風(fēng)燥，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肥厚/苔蘚樣變：陰陽失調(diào)的積分低于心火脾虛、脾虛濕困、脾虛血燥，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；脾虛濕困、脾虛血燥的積分高于脾虛失運(yùn)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 各證型臨床指標(biāo)的比較 （±s）

表1 各證型臨床指標(biāo)的比較 （±s）

組別 n年齡 生活質(zhì)量 SCORAD 瘙癢 睡眠心火脾虛 32 13.97±7.425 8.66±4.419 45.24±18.122 5.56±2.475 4.00±2.840陰陽失調(diào) 29 20.90±13.099 9.48±6.133 34.68±13.822 5.83±2.331 3.07±2.738脾虛失運(yùn) 13 11.77±5.876 9.77±5.904 44.60±19.681 6.38±1.981 4.85±2.734脾虛濕困 14 21.43±11.594 11.29±5.876 43.77±17.040 5.86±2.568 4.79±3.512脾虛血燥 9 26.89±6.754 12.56±7.126 50.07±20.269 5.00±2.398 4.78±3.270血虛風(fēng)燥 7 24.43±3.994 13.71±6.576 49.91±16.679 6.14±1.215 3.14±3.132風(fēng)濕熱癥 8 21.63±7.269 8.13±4.155 43.00±18.853 5.38±2.066 3.25±2.915F值 27.295 7.441 10.772 2.215 6.398P值 0.000 0.282 0.096 0.899 0.380

表2 證型與不同皮損積分的關(guān)系 （±s）

表2 證型與不同皮損積分的關(guān)系 （±s）

注：1）紅斑：與陰陽失調(diào)比較，P＜0.05；2）肥厚/苔蘚樣變：與陰陽失調(diào)比較，P＜0.05；3）與脾虛失運(yùn)比較，P＜0.05

組別 n紅斑 丘疹/水腫 滲出/結(jié)痂 表皮剝脫/抓痕 肥厚/苔蘚樣變 干燥心火脾虛 32 1.72±0.8131） 1.13±0.976 1.09±1.058 1.72±0.683 1.72±0.5812） 2.06±0.801陰陽失調(diào) 29 1.11±0.724 0.79±0.726 0.55±0.910 1.21±0.819 1.34±0.614 1.83±0.658脾虛失運(yùn) 13 1.85±0.8991） 1.31±0.947 1.15±0.899 1.54±0.660 1.31±0.855 2.31±0.751脾虛濕困 14 1.64±0.7451） 1.07±0.917 1.86±0.949 1.57±0.852 1.93±0.8292）3） 1.79±0.802脾虛血燥 9 1.67±0.866 1.44±0.726 0.67±0.886 1.89±0.281 2.11±0.7822）3） 2.44±0.527風(fēng)濕熱癥 8 1.50±1.069 1.63±1.061 1.13±1.126 1.63±0.744 1.75±0.707 1.75±0.463血虛風(fēng)燥 7 2.29±0.7561） 1.43±1.134 1.00±1.000 1.57±1.272 1.86±0.378 2.29±0.488F值 2.967 1.474 1.143 1.385 2.828 1.899P值 0.010 0.194 0.343 0.227 0.014 0.088

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為AD 是由于先天脾虛，外加感受風(fēng)濕熱諸邪，相搏于肌膚而發(fā)病。AD 是一種難治性的慢性炎癥性皮膚病，由于該病多遷延兒童和成人，且無行之有效的西醫(yī)方法，長期應(yīng)用副作用大，患者不易耐受，給患者及其家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]，而傳統(tǒng)的中醫(yī)藥在AD 的治療和防止復(fù)發(fā)方面，顯示出比單純應(yīng)用西藥更明顯的療效，而且可以更好地保障顯著的近期療效和低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量[3]。本研究統(tǒng)計(jì)顯示，AD 最常見的證型為心火脾虛，其次為陰陽失調(diào)，常見證型還有脾虛失運(yùn)、脾虛濕困、脾虛血燥、血虛風(fēng)燥、風(fēng)濕熱癥等，實(shí)證主要為心火、濕熱、血燥等，虛癥以脾虛、血虛為主，其中脾虛為最常見病機(jī)，約占60.71%。陳保疆等[4]在中醫(yī)辯證分型的研究提示特應(yīng)性皮炎患者多具有脾虛體質(zhì)。宋業(yè)強(qiáng)認(rèn)為AD 的發(fā)病主要與先天脾虛有關(guān)，病機(jī)多為外感風(fēng)邪，郁于肌膚腠理而發(fā)病[5]。AD 雖然表現(xiàn)在皮膚，但是其根源是在脾胃，脾胃功能可以直接影響到AD 癥狀的嚴(yán)重程度。由此可見，在AD 的中醫(yī)治療過程中，可注重以健脾為法。范瑞強(qiáng)教授認(rèn)為AD 以治療脾虛為本，無論是哪種證型，無論治療到哪種階段，都要注重調(diào)理腸胃、健脾的治療[6]。

中醫(yī)證型與各臨床指標(biāo)的差異性分析顯示只與年齡有相關(guān)性，說明AD 的辯證分型與年齡的大小密切相關(guān)，這與目前臨床上的辯證依據(jù)相一致，如余土根教授將辨證分析歸納為嬰兒期之風(fēng)熱夾濕，兒童期之濕熱蘊(yùn)盛和脾虛濕蘊(yùn)，成人期之血虛風(fēng)燥[7]。不同某種皮損積分在不同證型中的差異比較顯示，肥厚/苔蘚樣變積分中，陰陽失調(diào)組的積分最低，與心火脾虛、脾虛濕困、脾虛血燥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；脾虛濕困、脾虛血燥的積分高于脾虛失運(yùn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。紅斑積分在各證型間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，心火脾虛、脾虛濕困、脾虛失運(yùn)、血虛風(fēng)燥組的積分皆高于陰陽失調(diào)，由此可見，脾虛夾火、濕、燥等邪可引起更嚴(yán)重的皮損。AD 的病情具有年齡階段性，不同年齡段其證型不同；皮損積分與中醫(yī)辨證分型有一定的相關(guān)性，對臨床辨證有一定的指導(dǎo)意義，可為AD 辨證施治提供依據(jù)，此外，可以進(jìn)一步尋求不同皮損類型的形成因素。中醫(yī)證型在瘙癢、睡眠評分、SCORAD 評分方面未顯示出差異，可進(jìn)一步尋找其他的臨床評價(jià)指標(biāo)。

總而言之，雖然中醫(yī)在減輕AD 患者皮損、瘙癢，改善其睡眠等方面有較好的療效，但目前仍尚未有比較統(tǒng)一或規(guī)范的辯證，各位醫(yī)家多以經(jīng)驗(yàn)治之，這也與AD 因病機(jī)的復(fù)雜性有一定的關(guān)系。近年研究表明，中、西醫(yī)學(xué)對AD 病因病機(jī)的認(rèn)識有越來越多的共通性，西醫(yī)研究在一定程度上揭示某些中醫(yī)學(xué)病機(jī)的微觀本質(zhì)，而中醫(yī)病機(jī)理論也可成為指導(dǎo)今后研究的靈感與思路來源[8]。比如AD 患者皮損microRNAs 分子表達(dá)譜在不同證型患者皮損中存在差異，其介導(dǎo)的不同免疫炎癥組織損傷可能是AD 不同臨床表現(xiàn)的物質(zhì)基礎(chǔ)[9]。本文旨在探討中醫(yī)辯證與AD 的臨床評價(jià)指標(biāo)之間的關(guān)系，以期尋找其相關(guān)性，以輔助臨床中醫(yī)辯證。