子宮錐輔助下腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)治療重度盆腔器官脫垂療效分析

戴志遠， 舒慧敏， 孫 靜， 丁 慧

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦科，上海 200040)

隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們對生活質(zhì)量提高是必然的。然而，伴隨壽命不斷延長導致盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)的發(fā)病率逐年增高。研究指出，在50～79歲年齡段婦女中，約40%呈現(xiàn)出不同程度的盆底器官脫垂癥狀[1]。目前，腹腔鏡骶骨固定術(shù)被認為是治療以中盆腔為主同時合并陰道前后壁膨出患者的標準術(shù)式[2]，與傳統(tǒng)的開腹術(shù)式相比，其具有減少術(shù)中出血、減輕疼痛，住院時間短，恢復快等特點。但因手術(shù)區(qū)域受限和鏡下大量縫合導致手術(shù)難度增加，手術(shù)時間長，使得國內(nèi)外難以廣泛推廣。同濟大學附屬第一婦嬰保健院在2014年6月—2018年8月通過自主研發(fā)的子宮錐(專利號ZL201620454256.4)輔助對52例重度盆腔器官脫垂患者進行腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacrocolpopexy, LSC)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月—2018年8月56例POP患者在同濟大學附屬第一婦嬰保健院用自主研發(fā)子宮錐輔助下行腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)，順利完成該術(shù)式52例。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(KS1513)，所有患者簽署知情同意書。一般資料見表1。根據(jù)國際尿控協(xié)會制定的POP-Q分度法進行POP分度臨床診斷，同時通過棉簽試驗、張力性試驗及核磁共振(MRI)協(xié)助診斷。

入組標準： POP定量(POP-Q)分度法分度Ⅲ期、Ⅳ期，以子宮脫垂為主同時伴有陰道前后壁膨出患者，見表2?？赏瑫r合并壓力性尿失禁。

排除標準： 患有惡性腫瘤疾病，全身系統(tǒng)疾病無法耐受手術(shù)者。

表1 52例患者基本情況

表2 52例患者的盆腔器官脫垂定量分度情況

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查。年齡大于70歲患者常規(guī)行肺功能測定及心臟彩超檢查，以評估心肺功能，白帶常規(guī)檢查無異常，術(shù)前不需陰道擦洗以免菌群失調(diào)。所有患者均進行MRI檢查以輔助盆腔器官脫垂分度并排除腫瘤。56例患者均采用全身麻醉，予以膀胱截石位及頭低臀高位，臍孔10mm置0度腹腔鏡，下腹部再行3個5mm口徑的操作孔進行操作，4例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸粘連嚴重或骶前區(qū)血管異常，因骶前區(qū)暴露困難而改做其他手術(shù)方式。52例骶骨固定術(shù)均在腹腔鏡下操作。

打開膀胱反折腹膜，分離膀胱前間隙和直腸陰道隔。行全子宮切除術(shù)并縫合陰道殘端。用自主研發(fā)子宮錐頂起陰道頂端及陰道前后壁，充分暴露手術(shù)視野。根據(jù)陰道前壁脫垂程度分離膀胱前間隙直達陰道橫溝水平(尿道膀胱交界處)，見圖1A；根據(jù)陰道后壁脫垂程度分離直腸陰道隔直至距會陰體上方約2cm處(肛提肌水平)，見圖1B；測量游離的陰道前后壁長度，自制Y網(wǎng)及子宮錐，見圖1C；將與游離的陰道壁等長的Y網(wǎng)前、后臂分別放置在陰道前后壁上，并用不吸收縫線及可吸收縫線分別固定于陰道前后壁，見圖1D、E。在骶岬水平上2cm處縱向打開后腹膜直至子宮直腸陷凹,鈍性分離直腸后間隙,暴露骶岬、右側(cè)輸尿管、右側(cè)髂內(nèi)靜脈及第一骶椎椎體范圍,識別骶正中血管的類型,設定骶前區(qū)相對安全區(qū)域[3]，用不可吸收縫線將Y網(wǎng)長壁縫合在骶前縱韌帶上，縫合2至3針，見圖1F。用2-0號可吸收線縫合關閉骶前間隙及盆腹膜,使網(wǎng)片置于腹膜外。術(shù)后預防性使用抗生素48～72h。

圖1 手術(shù)圖片F(xiàn)ig.1 Procedure of SacrocolpopexyA： 打開膀胱反折腹膜，根據(jù)陰道前壁脫垂程度分離膀胱前間隙直達陰道橫溝水平(尿道膀胱交界處)；B： 根據(jù)陰道后壁脫垂程度分離直腸陰道隔直至距會陰體上方約2cm處(肛提肌水平)；C： 自主研發(fā)子宮錐及自制Y網(wǎng)；D-E： 將Y網(wǎng)前、后臂分別縫合固定于陰道前后壁；F： 將Y網(wǎng)長壁縫合在骶前縱韌帶上，并關閉骶前間隙及盆腹膜,使網(wǎng)片置于腹膜外

1.3 療效評估

對于患者住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘余尿及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等進行觀察。同時對患者術(shù)前、術(shù)后POP-Q各指示點(Aa, Ba, C, Ap, Bp, TVL)改善情況進行解剖學評估。術(shù)后2個月、半年、1年進行門診隨訪，此后每年定期隨訪。采用量表問卷調(diào)查方式對患者術(shù)后功能學療效進行評估[4]。通過盆底功能障礙性疾病癥狀問卷短表(PFDI-20)[5]，盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質(zhì)量問卷簡表(PISQ-12)評估性生活質(zhì)量[5-6]；尿失禁生命質(zhì)量影響問卷(I-QOL)[4]評價生活質(zhì)量。其中，PFDI評分越高表明脫垂越嚴重，對患者生活影響越高，PISQ-12評分越高表明性生活質(zhì)量越高。術(shù)后2個月內(nèi)無脫垂視為治愈，脫垂≥Ⅱ期視為手術(shù)失敗，術(shù)后半年脫垂≥Ⅱ期視為復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

56例患者中52例患者均順利進行腹腔鏡下子宮全切術(shù)及陰道骶骨固定術(shù)，6例患者因合并重度SUI同時行經(jīng)閉孔無張力尿道中段吊帶術(shù)(transobturator tension-free vaginal tape, TVT-O)?？偸中g(shù)時間為90～220min,平均(148.3±32) min，其中LSC時間為45～100min，平均(72.4±18.6) min，術(shù)中總出血量20～300mL，平均(61.3±46.2) mL。術(shù)后體溫37.1～38.6℃，術(shù)后留置尿管48h，拔尿管后均能自主排尿，殘余尿為0～66mL，平均(21.3±14.6) mL。術(shù)后平均住院時間為(5.7±1.3) d，并隨訪15～40個月，中位隨訪時間22.5個月，見表3。

表3 52例患者術(shù)中、術(shù)后情況

2.2 POP-Q指示點評估

52例獲得良好的解剖恢復，術(shù)后Aa、Ba、Ap、Bp、C各指示點位置得到明顯改善(P<0.05),TVL術(shù)前與術(shù)后無明顯差異(P>0.05)，2例術(shù)后1年復發(fā)(Ba點0位)，解剖治愈率為96.2%(50/52)。見表4。

2.3 PFDI-20、PISQ-12及I-QOL評分

術(shù)后PFDI-20和PISQ-12評分均明顯改善。PFDI-20評分由術(shù)前(56.7±43.1)改善至術(shù)后(8.1±11.3)；PISQ-12評分由術(shù)前(45.9±12.9)改善至術(shù)后(67.3±11.2，P<0.001)。I-QOL評分同樣較術(shù)前升高。脫垂、排尿情況、性生活質(zhì)量均較術(shù)前明顯改善。術(shù)后性生活異常(性交痛)未緩解3例，術(shù)后患者主觀治愈率為94.2%。52例患者術(shù)前評估共有重度尿失禁6例，均同時行TVT-O術(shù)。1例混合型尿失禁,未行手術(shù)干預給予功能鍛煉等保守治療。新發(fā)輕度尿失禁3例，均未行治療。

2.4 并發(fā)癥及復發(fā)

2例患者陰道網(wǎng)片暴露： 術(shù)后4個月1例，術(shù)后9月1例。1例患者給予雌激素軟膏外用后治愈；1例患者反復網(wǎng)片外露行清創(chuàng)縫合后痊愈。52例患者術(shù)后陰道后壁和陰道穹隆均無脫垂復發(fā)，2例患者術(shù)后1年陰道前壁Ba點脫垂至0位。

表4 52例患者術(shù)前、術(shù)后1年POP-Q各指示點位置比較

POP-Q： 盆腔器官脫垂定量；TVL： 陰道總長度

表5 術(shù)前、術(shù)后1年PFDI-20，PISQ-12及I-QOL問卷評分結(jié)果

3 討 論

3.1 手術(shù)方式選擇

以中盆腔脫垂同時合并嚴重的陰道前后壁膨出患者無論經(jīng)陰道手術(shù)還是經(jīng)腹腔手術(shù)都取得了很大的進步。比如全盆底重建術(shù)(Prolift術(shù))、經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)及經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)的開展，使患者脫垂癥狀得以改善。中盆腔的脫垂是第一水平面缺陷，同時合并有陰道前后壁脫垂是第二水平面缺陷。全盆底重建術(shù)是經(jīng)陰道治療POP手術(shù)的重大突破，其同時解決了第一水平面和第二水平面缺陷，主觀治愈率達97.6%～98%，成功率為92%～94.7%，復發(fā)率為2.4%～4.0%[7],經(jīng)陰道術(shù)式更適合老年性生活需求少的患者。然而對性生活需求較多的年輕患者經(jīng)腹則是更好的選擇，如髂尾肌筋膜懸吊術(shù)、骶韌帶高位懸吊術(shù)及經(jīng)腹骶骨固定術(shù)(abdominal sacrocolpopexy, ASC)。同樣解決第一水平面及第二水平面缺陷。無論何種手術(shù)均有其適應證及其局限性，無法滿足所有患者的需求。近年來，隨著腹腔鏡及達芬奇技術(shù)的應用及發(fā)展，臨床醫(yī)生致力于更微創(chuàng)地對患者進行各種疾病的治療。Ganatra等[8]認為LSC優(yōu)勢明顯，治愈率為75%～100%，術(shù)后平均復發(fā)率為6.2%。婦科盆底及泌尿醫(yī)師通過不懈地在手術(shù)方式、技巧上努力研究，從而達成縮短手術(shù)時間、降低并發(fā)癥、提高手術(shù)療效、防治復發(fā)或延遲復發(fā)并拓展適應證等目標。

3.2 腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)

該手術(shù)是目前多數(shù)學者認為治療以盆腔缺陷的POP標準術(shù)式之一。腹腔鏡子宮/骶骨固定術(shù)為四級復雜腔鏡手術(shù)，術(shù)者學習曲線較長，最熟練的術(shù)者也需要120～180 min，平均158 min[2]。Biler等[9]報道平均腹腔鏡骶骨固定術(shù)時間為(178.5±50.5) min，術(shù)后并發(fā)癥少，14例中僅有1例患者出血，較開腹骶骨固定術(shù)并發(fā)癥少。近年來很多學者為了縮短手術(shù)時間，首先從陰道放置網(wǎng)片后再行陰道骶骨固定術(shù)[10]，療效滿意，沒有增加術(shù)后感染率，但仍有潛在感染機會。相較于傳統(tǒng)的“S”型拉鉤，本研究通過自主研發(fā)子宮錐輔助使腔鏡下陰道殘端能更好地暴露給術(shù)者，且縫合區(qū)域清晰，而使地大量縫合變得容易，縮短手術(shù)時間，可幫助臨床更好地開展LSC術(shù)。

3.3 LSC手術(shù)療效評價

本研究主客觀治愈率均非常滿意，因?qū)⑺衁網(wǎng)的最低點根據(jù)陰道前壁脫垂程度放置在陰道橫溝水平(尿道膀胱交界處)，根據(jù)陰道后壁脫垂程度將網(wǎng)片放置在距會陰體上方約2cm處(肛提肌平面)，完全糾正第一水平面及第二水平面的缺陷。由于自主研發(fā)子宮錐的幫助，使縫合平整，手術(shù)時間縮短。2例術(shù)后網(wǎng)片頂端外露，均為10例前期施行手術(shù)的患者，與陰道殘端縫合技術(shù)相關，本課題組參照Filmai等[11]縫合法，分別縫合陰道頂粘膜層及肌層，縫合2層，此后無網(wǎng)片外露。2例患者Ba點半年后脫垂至0位與最初手術(shù)陰道前后臂網(wǎng)片放置淺有關。術(shù)后平均住院時間(5.7±1.3) d，術(shù)后陰道長度(8.9±0.6) cm，較術(shù)前稍延長，這與在腔鏡下切除子宮及腔鏡下縫合陰道殘端有關。腔鏡下筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)能完全保留陰道長度，且無陰道頂端息肉形成。手術(shù)前后各生命質(zhì)量問卷評分，脫垂、排尿及排便情況、性生活質(zhì)量均較前明顯改善，隨訪時間最長(>3年)患者均無明顯異常。說明LSC手術(shù)在自主研發(fā)子宮錐的幫助下并發(fā)癥及復發(fā)率降低。熟練掌握骶前區(qū)解剖是骶骨固定術(shù)的基礎，對于減少術(shù)中出血性損傷至關重要。當骶前區(qū)血管損傷時，血液迅速灌滿后盆腔，造成術(shù)中處理困難，可引起致命性大出血[12]。另外，骶前區(qū)動脈及靜脈的變異度大，因此，有必要充分了解骶前區(qū)域血管解剖的特點，以降低手術(shù)中骶前區(qū)出血性損傷。腹腔腸粘連亦會造成骶前區(qū)無法暴露，4例患者術(shù)中因發(fā)生上述原因而改用自創(chuàng)腹腔鏡下腹股溝韌帶懸吊術(shù)[13-14]，手術(shù)順利，避免了骶前區(qū)出血、術(shù)后發(fā)生腸粘連及腸梗阻的發(fā)生。關于網(wǎng)片排異及感染問題一直是盆底重建使用植入物后最受爭議的問題，也是一直需要解決的問題，尤其是感染問題，但是通過完全腹腔鏡下操作可以避免由于陰道操作的醫(yī)源性感染發(fā)生。

3.4 術(shù)前合并尿失禁及術(shù)后新發(fā)尿失禁

盆底器官脫垂患者往往合并尿失禁癥狀，當子宮及陰道前壁脫垂通過手術(shù)復位后，尿失禁癥狀往往會加重。對術(shù)前壓力性尿失禁的診斷，通過尿動力學評估或臨床評估使其漏診率下降，同時行TVT-O術(shù)，能夠預防LSC術(shù)后新發(fā)尿失禁。本研究術(shù)前評估尿失禁6例均行TVT-O術(shù)，1例混合性尿失禁術(shù)后無加重，新發(fā)尿失禁3例。有學者認為所有脫垂手術(shù)患者均應術(shù)中同時行預防性尿失禁治療[15]以改善術(shù)后新發(fā)尿失禁癥狀，其正確性有待進一步研究。

綜上所述，LSC術(shù)后患者主、客觀治愈率高，與既往文獻報道的骶骨固定術(shù)相比[3]，自主研發(fā)子宮錐的使用能有效縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、解剖學復位更好。因此，自主研發(fā)子宮錐輔助下腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)是非常有效及安全的治療重度盆腔器官脫垂的手術(shù)方法，通過子宮錐輔助完成全腹腔鏡下操作更有利于預防復發(fā)、感染及縮短手術(shù)時間。隨著手術(shù)量及術(shù)后隨訪時間的增加有望進一步驗證腹腔鏡下骶骨固定術(shù)長期療效。