中西醫(yī)結(jié)合的困境與希望

高雅　安宏　徐世杰

[摘要] 本文從中西醫(yī)結(jié)合理論及其指導(dǎo)下的中西藥聯(lián)合應(yīng)用入手，探討了中西藥結(jié)合治療糖尿病的現(xiàn)狀、困境和希望，指出中西藥結(jié)合治療糖尿病的優(yōu)勢和方向，并闡明當(dāng)前糖尿病中西藥結(jié)合治療的主要問題是“去中醫(yī)”化和中藥效果不確切，從而明確了中藥暫不能替代降糖西藥，而中西藥聯(lián)合在較長時(shí)期內(nèi)仍是國內(nèi)治療糖尿病的重要手段。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;中西醫(yī)結(jié)合;困境;希望

[中圖分類號(hào)] R2-031 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（c）-0108-03

[Abstract] Under the guidance of Chinese and Western Medicine combined application， this paper combines traditional Chinese and Western Medicine theory， discussing the combination of Chinese and Western Medicine treatment of diabetes status， difficulties and hope， pointing out the advantage of combination of Chinese and Western Medicine treatment of diabetes and direction， and expounding the main problems of combination of Chinese and Western Medicine treatment of diabetes. That is "go rid of traditional Chinese medicine" and not exact effect of traditional Chinese medicine， which comes to a conclusion that， traditional Chinese medicine can′t replace western hypoglycemic drugs， and the combination of Chinese and Western Medicine will be the main way to cure diabetes.

[Key words] Diabetes; Combination of Chinese and Western Medicine; Predicament; Hope

糖尿病是以高血糖和繼發(fā)的血管神經(jīng)并發(fā)癥為特征的慢性疾病[1]。截至2010年，我國18歲以上人群的糖尿病患病率已達(dá)11.6%[2]，其中多數(shù)患者自診斷明確開始即口服降糖西藥或注射胰島素。由于這類藥物有其自身的藥效局限性或毒副作用，不少患者轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)治療。中醫(yī)的介入使這部分已經(jīng)過西藥治療的糖尿病患者進(jìn)入中西藥結(jié)合治療階段。這就是獨(dú)具特色的中西藥結(jié)合治療糖尿病模式。

1 中西藥結(jié)合治療糖尿病的現(xiàn)狀

1.1 傳統(tǒng)中醫(yī)治療糖尿病現(xiàn)狀

中國古代早已發(fā)現(xiàn)糖尿病，并按“消癉”“脾癉”等論治。由于傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)較為零散，常以該病發(fā)展過程中的諸多癥狀——如消渴、白濁、渴利等——為導(dǎo)向治療，因而成就了與西醫(yī)迥然的糖尿病辨治理論及方法。如朱丹溪言：“胸中煩躁，舌赤唇紅，此渴引飲常多，小便數(shù)而少，病屬上焦，謂之消渴……消谷善饑，飲食倍常，不生肌肉，此渴亦不甚煩，但欲飲冷，小便數(shù)而甜，病屬中焦，謂之消中……腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼，精走髓空，飲水自救，此渴水飲不多，隨即溺下，小便多而濁，病屬下焦，謂之消腎[3]。”則分別依照消渴、消中、消腎辨證治療糖尿病。然而，近代以來，隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入，中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)逐漸改變。特別是近幾十年來，隨著人們對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的深入，傳統(tǒng)中醫(yī)辨治理論已融入了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生理病理內(nèi)容。仝小林[4]將糖尿病的自然演變過程分為郁、熱、虛、損四個(gè)階段，并認(rèn)為郁、熱階段的病理基礎(chǔ)以胰島素抵抗為主，胰島β細(xì)胞損傷輕微，而虛、損階段胰島β細(xì)胞損傷加重。

1.2 中西藥結(jié)合治療糖尿病的出現(xiàn)

中西醫(yī)在理論上的溝通一定程度改變了傳統(tǒng)中醫(yī)以癥狀為導(dǎo)向的辨治基礎(chǔ)，同時(shí)傳統(tǒng)組方原理也受到以藥理為依據(jù)選方用藥的挑戰(zhàn)。通過古今治療糖尿病方比較，現(xiàn)代醫(yī)家治療糖尿病使用頻次最高的前五味藥依次是黃芪、山藥、生地、天花粉和丹參，而其中黃芪、山藥和丹參的使用次數(shù)卻未在古方用藥中排進(jìn)前十[5]。這一變化與天然藥物降糖活性研究的深入不無關(guān)系。例如黃芪內(nèi)的多種化學(xué)成分，如多糖類、皂苷類、黃酮類及其揮發(fā)油等，都具有調(diào)節(jié)糖尿病病理改變的生物活性[6]，而體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)[7]證明，山藥提取物亦可顯著降低血胰島素和血糖水平，并可促進(jìn)脂肪細(xì)胞的葡萄糖攝取。參照藥理作用組方，從組方方法上看已屬中西藥聯(lián)用。另一方面，中西醫(yī)結(jié)合的辨治方法，催生了糖尿病治療的中西藥聯(lián)用模式。如降糖保腎方聯(lián)合厄貝沙坦治療早期糖尿病腎病，以厄貝沙坦降低血壓，減輕尿蛋白，延緩腎功能衰竭;同時(shí)聯(lián)合中藥以緩解臨床癥狀，改善血生化指標(biāo)[8]。盡管這種聯(lián)用方法在臨床及實(shí)驗(yàn)室研究中極為普遍，但其中中藥部分改善相關(guān)生化指標(biāo)的臨床效果尚需多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)證實(shí)[9]。

2 中西藥結(jié)合治療糖尿病的困境

2.1 中醫(yī)理論“西醫(yī)化”

近代以來，中西醫(yī)理論匯通的美好愿望多以中醫(yī)西化而終。由于中醫(yī)師臨床診療工作主要集中在對(duì)癥狀、體征和體質(zhì)信息的收集上，在與長于量化的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合時(shí)，常出現(xiàn)以微觀病理套用中醫(yī)治法的現(xiàn)象。如“空腹血糖高”，考慮是胰島素分泌不足，其原因可能是周圍炎癥浸潤，造成胰島細(xì)胞受損;也可能機(jī)體自身的免疫識(shí)別出現(xiàn)問題，抗體攻擊胰島細(xì)胞所致，應(yīng)考慮從清熱和活血方面治療。依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生理、病理學(xué)選藥用方，實(shí)質(zhì)是對(duì)中醫(yī)理論“西醫(yī)化”。它讓糖尿病的中西醫(yī)結(jié)合治療在理論上陷入“去中醫(yī)”化的困境，所謂中西醫(yī)結(jié)合也因此變得名不副實(shí)。

2.2 西醫(yī)指標(biāo)“明確化”

理論上的“去中醫(yī)”化，反映了糖尿病的中西藥結(jié)合臨床應(yīng)用困境。傳統(tǒng)“三消”理論據(jù)消渴而立，而糖尿病除“三多一少”外還見多項(xiàng)生化指標(biāo)異常，且隨病程延長并發(fā)癥叢生。“三消”理論指導(dǎo)下的治法方劑，能改善相關(guān)癥狀，卻尚無確切證據(jù)證明其能有效改善生化指標(biāo)，因而常需加用降糖西藥。祝諶予囑已服西藥降糖藥或注射胰島素的糖尿病患者，在中藥治療期間不要驟停西藥，而要根據(jù)監(jiān)測血糖下降情況逐漸減量[10]，也從側(cè)面反映出中藥降糖起效較慢的事實(shí)。由于中藥的降糖效果不如口服降糖藥確切，其與降糖西藥的聯(lián)合也飽受詬病，被比作“雞叫天亮，雞不叫天也亮”。其次，中西藥結(jié)合的臨床應(yīng)用尚需高質(zhì)量循證證據(jù)。盡管在糖尿病的中西藥結(jié)合治療中，中、西藥單用都有一定療效，但其聯(lián)用時(shí)并非總能產(chǎn)生協(xié)同作用。如玉泉丸與二甲雙胍聯(lián)用，在降血糖方面具有拮抗作用，并抑制二甲雙胍的排泄[11]。最后，降糖西藥間的聯(lián)合治療亦可解決單藥療效不佳的問題。早在二十多年前即有大量研究證實(shí)胰島素和磺脲類藥物同用可解決2型糖尿病患者繼發(fā)性藥物失效的問題[12]。近年來，隨著新型口服降糖藥的出現(xiàn)，在使用基礎(chǔ)胰島素上聯(lián)用利拉魯肽等[13]降糖西藥的研究愈見深入，留給中藥的舞臺(tái)越來越小，在《中國2型糖尿病防治指南（2013版）》中甚至見不到中醫(yī)藥的蹤影。糖尿病的中西藥結(jié)合治療也面臨“去中醫(yī)”化威脅。

3 中西藥結(jié)合治療糖尿病的希望

盡管面臨理論與臨床應(yīng)用的困境，中西藥結(jié)合仍是我國治療糖尿病的重要手段，對(duì)其進(jìn)行研究既是現(xiàn)實(shí)需要，也是該病特殊的病理表現(xiàn)所需。對(duì)無臨床癥狀的糖尿病患者，傳統(tǒng)中醫(yī)常無證可辨。由于其僅表現(xiàn)為生化指標(biāo)異常，因此結(jié)合現(xiàn)代藥理研究組方，是當(dāng)前治療這類患者的最佳方法。如針對(duì)尿糖不降重用花粉或?yàn)趺?，尿酮體陽性加黃芩、黃連、茯苓、白術(shù)等[14]。其次，大量研究[15]表明，盡管單純使用中藥降血糖作用并不顯著，但與西藥降糖藥聯(lián)合，常能實(shí)現(xiàn)協(xié)同作用，從而實(shí)現(xiàn)比各自單獨(dú)應(yīng)用更佳的降糖效果。如以二甲雙胍聯(lián)合益氣養(yǎng)陰中藥治療2型糖尿病可顯著改善臨床癥狀以及血糖和糖化血紅蛋白，效果較單用二甲雙胍好[16]。通過對(duì)降糖藥的長期效果觀察，中西藥制劑消渴丸對(duì)血糖的改善作用較單用格列本脲更為持久，不易發(fā)生繼發(fā)性失效[17]。同時(shí)，某些效果確切的西藥聯(lián)合中藥，還可兼顧糖尿病并發(fā)癥，如以中藥活血通絡(luò)合劑（熟地、當(dāng)歸、赤芍等）聯(lián)合彌可保注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變[18]。對(duì)臨床研究者而言，中西藥聯(lián)用也是兼顧患者利益和研究目的不二選擇。由于降糖西藥具有確切的療效，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥，可間接觀察中藥效果，為中醫(yī)藥防治糖尿病提供進(jìn)一步臨床研究證據(jù)。這些在藥物層面的中西藥合用，將著眼點(diǎn)放在客觀疾病本身，繞過了中西醫(yī)理論上的鴻溝，對(duì)糖尿病的中西醫(yī)結(jié)合研究更具實(shí)用價(jià)值。

另外，中西藥結(jié)合也為糖尿病藥物的開發(fā)和改進(jìn)提供了新的思路。中藥有效成分的研究是近年來研究的熱點(diǎn)。其較中藥原藥的藥理機(jī)制和作用靶點(diǎn)更明確，與降糖西藥結(jié)合——如桑葉生物堿和二甲雙胍聯(lián)用[19]——是降糖新藥開發(fā)的便捷途徑。同時(shí)，新作用靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)和研究深入，也為中西藥結(jié)合提供了契機(jī)。最新研究[20]發(fā)現(xiàn)，葛根芩連湯可通過改變腸道菌群顯著降低空腹血糖和糖化血紅蛋白，與作用靶點(diǎn)不同的降糖西藥聯(lián)用或可更好改善糖尿病病情。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2）抑制劑達(dá)格列凈不依賴胰島素，通過抑制腎小管重吸收降低血糖，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用中藥，或可預(yù)防和改善該藥可能帶來的鼻咽炎和尿道生殖器炎癥等不良反應(yīng)。在劑型上，中西藥制劑較降糖西藥更靈活。如消渴丸在制劑工藝中將一片格列本脲2.5 mg的含量均勻分散在10丸消渴丸中，使該藥的臨床運(yùn)用更個(gè)體化、精細(xì)化，便于彈性調(diào)整劑量。另外，中藥注射液也是開發(fā)中西藥合劑的潛力軍。有研究[13]發(fā)現(xiàn)參麥注射液多用于心血管疾病及腫瘤姑息治療階段，而以之聯(lián)合胰島素注射卻可有效保護(hù)胰腺β細(xì)胞。

4 總結(jié)

張錫純等提出中西藥合用已有1個(gè)世紀(jì)。百余年間，盡管存在“中醫(yī)西化”等問題，中西醫(yī)結(jié)合的理論和臨床研究仍取得了長足進(jìn)展。中西藥聯(lián)合治療糖尿病是在內(nèi)分泌領(lǐng)域?qū)χ形麽t(yī)結(jié)合的踐行。無論是中藥西用，還是中西藥聯(lián)合運(yùn)用，都在控制糖尿病和改善其并發(fā)癥方面具有臨床實(shí)用性。

在我國，絕大部分糖尿病患者都自覺或不自覺地接受過中西藥結(jié)合治療。這部分患者中，一部分自服用中藥開始便停用西藥，一部分經(jīng)中西藥聯(lián)用后減少或停用西藥，還有的患者始終中西藥聯(lián)用或停用中藥。由于缺乏系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)和長期追蹤調(diào)查，這些變化的真正原因尚待明確。然而不可否認(rèn)的是，目前中藥的降糖效果仍與作用靶點(diǎn)明確的降糖西藥有較大差距，尚不能將其替代，因而中西藥聯(lián)合在較長時(shí)期內(nèi)仍是國內(nèi)治療糖尿病的重要手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Lee Goldman，Andrew I. Schafer. Goldman′s Cecil Medicine [M]. Philadelphia：Elsevier Medicine，2011：e236-1.

[2] ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2013版）[S].中華糖尿病雜志，2014，6（7）：449.

[3] ?元·朱丹溪.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：138.

[4] ?仝小林.糖絡(luò)雜病論[M].北京：科學(xué)出版社，2010：23.

[5] ?姚藍(lán)，辛小紅，姚雪梅，等.古今中醫(yī)治療糖尿病用藥異同探析[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19（18）：342-345.

[6] ?Kojo Agyemang，Lifeng Han，Erwei Liu，et al. Recent Advances in Astragalus membranaceus Anti-Diabetic Research：Pharmacological Effects of Its Phytochemical Constituents [J]. Evid Based Complement Alternat Med，2013. doi：10.1155/2013/654643.

[7] ?郭東臣，張惠敏，梁淑新，等.中成藥治療2型糖尿病證治-方藥的調(diào)查分析[J].中成藥，2015，37（2）：442-456.

[8] ?廖麗婭，鄧紅艷，姜紅峰.厄貝沙坦對(duì)老年H型高血壓合并糖尿病患者靶器官損害的相關(guān)研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17（8）：873-875.

[9] ?高曌，駱天炯，葉晨玉.玉泉丸對(duì)氣陰兩虛型接受胰島素治療的糖尿病患者血糖波動(dòng)的影響[J].中草藥，2015，46（15）：2275-2278.

[10] ?龐博，趙進(jìn)喜，王世東，等.祝諶予診療糖尿病學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)[J].世界中醫(yī)藥，2013，8（2）：174-178.

[11] ?李水花，吳農(nóng)田.玉泉丸聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14（12）：163-164.

[12] ?Quatraro A，Giugliano D. The combination of insulin and oral hypoglycemic drugs：a continuous challenge [J]. Diabete Metab，1993，19（2）：219-224.

[13] ?Gough SC，Bode B，Woo V，et al. Efficacy and safety of a fixed-ratio combination of insulin degludec and liraglutide（IDegLira）compared with its components give alone：results of a phase 3，open-label，randomized，26-week，treat-to-target trial in insulin-native patients with type 2 diabetes [J]. Lancet Diabetes Endocrinol，2014. doi：10.1016/S2213-8587（14）70174-3.

[14] ?李旖旎，加力肯.二甲雙胍片聯(lián)合益氣養(yǎng)陰中藥治療2型糖尿病臨床療效觀察[J].甘肅醫(yī)藥，2010，29（2）：165-166.

[15] ?常雯，徐麗娜，劉怡.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志，2018，2（9）：164.

[16] ?Jia X，F(xiàn)engmei L，Linhua Z，et al. Structural modulation of gut microbiota during alleviation of type 2 diabetes with a Chinese herbal formula [J]. ISME J，2014. doi：10.1038/ismej.2014.177.

[17] ?徐之也，夏偉，朱明錦，等.消渴丸治療2型糖尿病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15（1）：137-140.

[18] ?何輝，羅志宏，鄧宏偉.糖尿病周圍神經(jīng)損傷上肢受累分布特點(diǎn)的研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（5）：47-49.

[19] ?玄光善，潘士佳，南姬.桑葉降糖成分與二甲雙胍的協(xié)同降糖作用研究[J].食品科學(xué)，2011，32（15）：260-264.

[20] ?李穎萌，范雪梅，王義明，等.葛根芩連湯對(duì)2型糖尿病大鼠的治療作用及其機(jī)制探討[J].藥學(xué)學(xué)報(bào)，2013，48（9）：1415-1421.

（收稿日期：2018-07-31 ?本文編輯：金 ? 虹）