基于計劃行為理論的主觀轉(zhuǎn)診意見對三級醫(yī)院醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向的影響分析

王佩倫　代濤　黃菊　蘇珂

[摘要] 目的 分析醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、同事、患者及家屬的轉(zhuǎn)診意見對醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向的影響。 方法 利用計劃行為理論建立理論分析框架和調(diào)查問卷。于2018年10月10日～17日，對5個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三級醫(yī)院的251名醫(yī)生進(jìn)行橫斷面調(diào)查，采用χ2檢驗分析數(shù)據(jù)。 結(jié)果 調(diào)查發(fā)現(xiàn)分別有76.8%（192名）被調(diào)查醫(yī)生已計劃接收急危重癥、疑難雜癥的患者轉(zhuǎn)診，72.0%（180名）計劃接收常見病多發(fā)病患者轉(zhuǎn)診，78.4%（196名）被調(diào)查醫(yī)生計劃將治療后病情穩(wěn)定患者下轉(zhuǎn)。針對不同疾病，除患者以外，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、科室同事的不同轉(zhuǎn)診意見下，醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。特別是在科室主任的意見上，不同的轉(zhuǎn)診意見及順從情況下，醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 科室主任、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的轉(zhuǎn)診意見對醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向影響較大，患者的轉(zhuǎn)診意見對醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向無影響。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)生行為;轉(zhuǎn)診意向;雙向轉(zhuǎn)診;計劃行為理論;主觀規(guī)范

[中圖分類號] R197.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（c）-0060-05

[Abstract] Objective To analyze the influence of referral opinions of hospital leaders， department directors， colleagues， patients and family members on doctors′ referral intentions Methods Using the theory of planned behavior to establish the theoretical analysis framework and questionnaire. From October 10 to 17， 2018， a cross-sectional survey was conducted among 251 doctors in grade tertiary hospitals in five medical combinations， and data were analyzed by chi-square test. Results The survey found that 76.8% （192） of the surveyed doctors had planned to receive referrals for patients with acute， severe and complicated diseases， 72.0% （180） planned to receive referrals for patients with common and frequently-occurring diseases， and 78.4% （196） planned to transfer patients with stable conditions after treatment. For different diseases， with the exception of patients， under the different opinions of hospital leaders， department directors and department colleagues， the difference of doctors′ referral intention was statistically significant （P < 0.05）. Especially in the opinion of the department director， there were statistically significant differences in doctors′ referral intentions in the case of different referral opinions and compliance （P < 0.01）. Conclusion The opinion of department director and hospital leader has great influence on doctors′ intention of referral， while the opinion of patients has no influence on doctors′ intention of referral.

[Key words] Doctor behavior; Referral intention; Two-way referral; Theory of planned behavior; Subjective norm

如何建立激勵機(jī)制實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、推進(jìn)分級診療制度是我國衛(wèi)生政策與管理領(lǐng)域面臨的重要問題。理論上，構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體可使其內(nèi)部成員形成利益共同體，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診形成。然而，建醫(yī)聯(lián)體容易，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診難，往“下轉(zhuǎn)”更難[1-2]，主要原因在于存在很多阻礙轉(zhuǎn)診的因素，其中之一是來自醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、同事以及患者及其家屬的阻力。既往研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，患者轉(zhuǎn)診意愿對醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的影響很大，但很少有研究系統(tǒng)的分析醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、同事、患者及家屬的轉(zhuǎn)診意見對醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向的影響。

計劃行為理論由Ajzen（1988）提出，是社會心理學(xué)中著名的態(tài)度行為關(guān)系理論，該理論認(rèn)為行為意向是個體行為最直接的影響因素，受行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制三個因素的綜合影響（圖1）。當(dāng)態(tài)度越積極、感知到的社會壓力越強(qiáng)烈、認(rèn)為采取行為越容易，就越容易產(chǎn)生行為意向，進(jìn)而發(fā)生實際行為[5]。他人的轉(zhuǎn)診意見即為醫(yī)生產(chǎn)生轉(zhuǎn)診意向時感知到的社會壓力，即主觀規(guī)范。主觀規(guī)范對個人行為的影響比個人態(tài)度的影響更強(qiáng)烈[6]。主觀規(guī)范受規(guī)范信念和順從動機(jī)的影響。醫(yī)生轉(zhuǎn)診的規(guī)范信念主要包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)（指院長）、科室主任、科室同事、患者及家屬的影響。順從動機(jī)指醫(yī)生感知到了規(guī)范信念后是否順從這些意見。如果醫(yī)生感知到科室主任不贊成轉(zhuǎn)診患者，且醫(yī)生選擇順從主任的意見，則醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診的概率降低。因此，本文將利用計劃行為理論，采用橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)實證分析醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、同事、患者及家屬的主觀轉(zhuǎn)診意見對醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向的影響。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計

2018年10月10日～17日，在我國某東部城市，利用醫(yī)生轉(zhuǎn)診調(diào)查問卷對5家醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向進(jìn)行橫斷面調(diào)查。

1.2 樣本

被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)位于我國華東地區(qū)某城市，2018年該市有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4599個，其中三級醫(yī)院21個，屬于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)、醫(yī)療資源較豐富的地區(qū)。該地區(qū)醫(yī)療實力較雄厚，三級醫(yī)院不僅與當(dāng)?shù)鼗鶎訖C(jī)構(gòu)建立了雙向轉(zhuǎn)診，而且建立了跨省的轉(zhuǎn)診平臺，是華東地區(qū)重要的醫(yī)療中心。本研究選擇了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的5家三級醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。

調(diào)查對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，具有從醫(yī)資格、從事疾病診斷與治療、擁有轉(zhuǎn)診經(jīng)驗的門診和住院的臨床醫(yī)生。不包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的防疫、護(hù)理、藥劑、檢驗人員以及無轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的醫(yī)生。調(diào)查科室涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科、重癥醫(yī)學(xué)、五官科、腫瘤科、精神科、老年科、皮膚科、康復(fù)科、生殖醫(yī)學(xué)、中醫(yī)科等，基本涵蓋了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要科室，且調(diào)查對象在性別、年齡上的分布比較均衡，樣本具有一定的代表性。

在不考慮其他因素的情況下，由于醫(yī)生收入與業(yè)務(wù)量掛鉤[7]，醫(yī)生將需進(jìn)行治療的患者轉(zhuǎn)入醫(yī)院，而將治療后處于穩(wěn)定期的患者轉(zhuǎn)出醫(yī)院的意愿非常高，一般不低于80%，規(guī)定容許誤差為0.05，根據(jù)Desu和Raghavarao（1990）的樣本量計算方法[8]，得到本研究需要的最小樣本量為233例。利用自行編制的問卷調(diào)查，由已經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷，填寫完成后回收。最終共發(fā)放問卷269份，回收問卷260份，其中有效問卷251份，有效回收率為93.3%。

1.3 調(diào)查工具

按照計劃行為理論提出者Ajzen所著《Constructing a TPB Questionnaire：Conceptual and Methodological Considerations》問卷設(shè)計方法[9]，利用前期文獻(xiàn)研究、知情人訪談構(gòu)建《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向調(diào)查問卷》。由于疾病類型會影響醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向，并且《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）文件中明確提出：三級醫(yī)院提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，二級醫(yī)院接收穩(wěn)定期、恢復(fù)期轉(zhuǎn)診患者，縣醫(yī)院提供常見病、多發(fā)病診療，并上轉(zhuǎn)疑難雜癥患者[10]，因此將轉(zhuǎn)診的行為意向分為四類：急危重癥、疑難雜癥、常見病多發(fā)病及治療后慢性期、恢復(fù)期患者的轉(zhuǎn)診行為意向。前三種轉(zhuǎn)診為從下級機(jī)構(gòu)向上級機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，最后一種為從上級機(jī)構(gòu)向下級機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。經(jīng)過兩輪專家咨詢、預(yù)調(diào)查及信度效度檢驗，對問卷進(jìn)行修改完善。

問卷內(nèi)容主要包括醫(yī)生基本情況、轉(zhuǎn)診意向、態(tài)度、主觀規(guī)范及知覺行為控制五個部分，其中基本情況、轉(zhuǎn)診意向和主觀規(guī)范是本研究主要的研究內(nèi)容，具體內(nèi)容如下：

第一、醫(yī)生基本情況包括性別、婚姻狀況、年齡、最終學(xué)歷、科室、工作年限、職稱、門診或病房工作，以及既往轉(zhuǎn)診經(jīng)歷。

第二、醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向包括醫(yī)生對于急危重癥、疑難雜癥、常見病多發(fā)病向上轉(zhuǎn)的意向以及治療后慢性期、恢復(fù)期的向下轉(zhuǎn)的意向，共設(shè)4題項。以急危重癥為例，詢問醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向“未來一個月中，我已計劃接收下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)的急危重癥患者？”選項為“1-非常同意;2-同意;3-不確定;4-不同意;5-非常不同意”。

第三、轉(zhuǎn)診主觀規(guī)范包括醫(yī)生感知到的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、科室同事、患者及家屬的轉(zhuǎn)診意見，以及醫(yī)生對以上他人轉(zhuǎn)診意見的順從情況，共17個題項。以科室主任為例，首先詢問醫(yī)生所感知的主任意見“科室主任認(rèn)為您____接收上轉(zhuǎn)的急危重癥患者？”選項為“1-非常應(yīng)該;2-應(yīng)該;3-不確定;4-不應(yīng)該;5-非常不應(yīng)該”。然后詢問醫(yī)生的順從動機(jī)“關(guān)于是否接診或轉(zhuǎn)診患者，您會____聽從科室主任的意見”，選項為“1-完全;2-較多;3-不確定;4-較少;5-一點不”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)采用雙人錄入方法，利用Excel 2016和SPSS 20.0建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，錄入完成后進(jìn)行二次核查，保證數(shù)據(jù)輸入的準(zhǔn)確性。采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析計數(shù)資料采用百分率表示，比較用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

通過比較醫(yī)生對于不同轉(zhuǎn)診意見及是否順從情況下其轉(zhuǎn)診意向的差異，來分析醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、同事、患者及家屬的主觀轉(zhuǎn)診意見對醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向的影響。為了更加清晰地表示轉(zhuǎn)診意見對醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向的影響，將五點量表下的轉(zhuǎn)診意見、順從動機(jī)和轉(zhuǎn)診意向轉(zhuǎn)換為二分類變量，如轉(zhuǎn)診意見的“1-非常應(yīng)該;2-應(yīng)該”變換為“1-轉(zhuǎn)診”，“3-不確定;4-不應(yīng)該;5-非常不應(yīng)該”變換為“2-不轉(zhuǎn)診”。以此類推，順從動機(jī)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為：“1-順從”“2-不順從”，轉(zhuǎn)診意向指標(biāo)轉(zhuǎn)化為：“1-轉(zhuǎn)診”“2-不轉(zhuǎn)診”。

由于他人轉(zhuǎn)診意見與醫(yī)師順從動機(jī)都會影響醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向，為了比較不同轉(zhuǎn)診意見及順從情況下醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向的差異，按照計劃行為理論分析方法將他人轉(zhuǎn)診意見與順從動機(jī)進(jìn)行組合[11]，即“轉(zhuǎn)診意見×順從動機(jī)”，則被調(diào)查對象自然分成四組，分別為：轉(zhuǎn)診+順從，轉(zhuǎn)診+不順從，不轉(zhuǎn)診+順從，不轉(zhuǎn)診+不順從，然后采用χ2檢驗比較這四組醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向是否存在差異。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查醫(yī)生的基本情況

被調(diào)查醫(yī)生中，男137名（55.7%），女110名（44.3%）;平均年齡（35.10±7.03）歲;平均工作年限（11.25±8.34）年;已婚210名（86.8%），未婚31名（12.8%）;最終學(xué)歷以本科為主，占65.2%;中級職稱占比最高，達(dá)45.5%;工作地點主要是在病房，占89.9%。見表1。

2.2 轉(zhuǎn)診意向

分別有76.8%（192名）被調(diào)查醫(yī)生已計劃轉(zhuǎn)診急危重癥、疑難雜癥的患者，72.0%（180名）被調(diào)查醫(yī)生計劃轉(zhuǎn)診常見病多發(fā)病患者，并有78.4%（196名）被調(diào)查醫(yī)生計劃將治療后病情穩(wěn)定患者下轉(zhuǎn)。

對不同人口學(xué)指標(biāo)下的醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同的學(xué)歷、職稱、工作地點下，醫(yī)生對疑難雜癥的轉(zhuǎn)診意向的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），而其他人口學(xué)因素對于醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 轉(zhuǎn)診意見

轉(zhuǎn)診意見即規(guī)范信念。對于急危重癥患者，80.2%的醫(yī)生指出醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為應(yīng)該將患者上轉(zhuǎn)，74.9%的醫(yī)生指出科室主任認(rèn)為應(yīng)該將患者上轉(zhuǎn)，僅64.5%的醫(yī)生指出同事認(rèn)為應(yīng)該上轉(zhuǎn)，以上比例的差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。對于疑難雜癥患者，情況與急危重癥類似。見表2。

對于常見病、多發(fā)病患者，51.8%的醫(yī)生指出醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為應(yīng)該將患者上轉(zhuǎn)，62.6%的醫(yī)生指出科室主任認(rèn)為應(yīng)該將患者上轉(zhuǎn)，55.1%的醫(yī)生指出同事認(rèn)為應(yīng)該上轉(zhuǎn)，以上比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

對于治療后恢復(fù)期、穩(wěn)定期患者，分別有66.9%、68.1%以及65.1%的醫(yī)生指出醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任及同事認(rèn)為應(yīng)該將患者下轉(zhuǎn)，僅34.4%的醫(yī)生指出患者及家屬認(rèn)為應(yīng)該下轉(zhuǎn)，以上比例的差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

2.4 順從動機(jī)

在轉(zhuǎn)診中，針對不同對象的轉(zhuǎn)診意見，醫(yī)生的順從情況具有差異。分別有74.1%和71.7%的醫(yī)生表示在轉(zhuǎn)診時會聽從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任意見，而僅有32.9%和42.1%的醫(yī)生表示會聽從科室同事和患者及家屬的意見，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.5 轉(zhuǎn)診意見對醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向的影響

由于醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向受他人轉(zhuǎn)診意見和對他人順從動機(jī)共同影響，因此進(jìn)行交叉分組，對于急危重癥，認(rèn)為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)贊同轉(zhuǎn)診，并且對于領(lǐng)導(dǎo)有高順從度的醫(yī)生組，組內(nèi)有132人具有轉(zhuǎn)診意向，占醫(yī)生總數(shù)的83.0%。針對不同疾病，除患者以外，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、科室同事的不同轉(zhuǎn)診意見下，醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。特別是在科室主任的意見上，不同的轉(zhuǎn)診意見及順從情況下，醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向差異比較大。比如在急危重癥上，科室主任贊成轉(zhuǎn)診的情況下，無論醫(yī)生是否順從，醫(yī)生有轉(zhuǎn)診的意向都達(dá)到80%以上，而在科室主任反對的情況下，醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向最低降至44.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3，由此可見科室主任意見對醫(yī)生的影響比較大。其次是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的意見對醫(yī)生的影響也很大，科室同事意見對醫(yī)生的影響次之，患者的意見及順從情況對醫(yī)生是否有轉(zhuǎn)診意向無關(guān)。

3 討論

科室主任、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的轉(zhuǎn)診意見對醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向影響較大，而患者的轉(zhuǎn)診意見對醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向無影響。大部分醫(yī)生認(rèn)為，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任贊成將急危重癥、疑難雜癥、甚至常見病多發(fā)病患者從下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將治療后恢復(fù)期、穩(wěn)定期的患者轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且70%以上的醫(yī)生表示在轉(zhuǎn)診時會聽從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任意見。但實際上，根據(jù)分級診療的要求，常見病、多發(fā)病的診療應(yīng)該主要放在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而非本次調(diào)查的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科室主任贊成將常見病多發(fā)病患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因在于，醫(yī)院收入與業(yè)務(wù)量掛鉤[12-13]，接收常見病患者更有利于提高醫(yī)院的業(yè)務(wù)量和收入，醫(yī)生自然愿意接收這類患者。

雖然多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為大部分患者及其家屬不贊成將治療后病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要是由于下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在藥品種類不全、設(shè)備落后、醫(yī)生技術(shù)水平有限、費用差異小等[14-16]，但數(shù)據(jù)分析結(jié)果尚未發(fā)現(xiàn)患者的轉(zhuǎn)診意見對醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向存在影響。而既往一些研究[17-18]認(rèn)為患者意愿顯著影響醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為，主要原因在于既往研究雖然可能也排除了醫(yī)療因素的影響，但沒有排除醫(yī)療糾紛的影響，醫(yī)生遵從患者意見的主要原因是害怕產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。而本研究在調(diào)查問卷中明確指出，醫(yī)生填報時不考慮涉及醫(yī)療糾紛的轉(zhuǎn)診。因此，在排除了醫(yī)療糾紛的情況下，本研究發(fā)現(xiàn)在非醫(yī)療因素中，患者意愿對醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向的影響不顯著。

此外，根據(jù)計劃行為理論，雖然主觀規(guī)范對個人行為的影響很大，但也會受到知覺行為控制因素的影響，且主觀規(guī)范與行為控制因素之間存在一定的交互作用。知覺行為控制指一個人所感知的自己具備的用以執(zhí)行行為的能力和控制力，受控制信念和感知力的影響，主要包括醫(yī)生的能力、醫(yī)院內(nèi)部激勵制度、床位數(shù)及周轉(zhuǎn)率等因素[19-20]。比如當(dāng)醫(yī)院以績效獎金激勵醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為時，科室主任的轉(zhuǎn)診意見與獎金激勵會形成交互作用，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向。在一些情況下，知覺行為控制因素的作用會超過主觀規(guī)范，比如當(dāng)醫(yī)院床位不足時，雖然科室主任贊成轉(zhuǎn)診，但醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向也比較低。但是在另一些情況下，主觀規(guī)范的作用也會超過知覺行為控制因素，比如雖然醫(yī)院床位有剩余，但科室主任不贊成轉(zhuǎn)診時，醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向也會比較低。

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