冠心病患者血清循環(huán)PCSK9水平與脂代謝和頸動脈粥樣硬化的關(guān)系分析

林潤杰，魏錦坤，周麗紅

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。珻HD）是目前威脅人類健康的心血管疾病之一，而動脈粥樣硬化（AS）是CHD最重要的致病因素。AS初期主要為血管壁內(nèi)膜增厚，隨著脂質(zhì)沉積和泡沫細胞的形成，逐漸發(fā)展成粥樣硬化斑塊。粥樣硬化斑塊會導(dǎo)致血管管腔狹窄，斑塊破裂后導(dǎo)致血栓形成，導(dǎo)致血管堵塞，引發(fā)CHD等嚴重的心血管疾病[1]。研究表明，膽固醇水平的升高是導(dǎo)致CHD發(fā)生發(fā)展的危險因素[2,3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）可降解肝細胞表面的低密度脂蛋白受體（LDLR）及其家族中的其他受體，使得LDLR的再循環(huán)過程被阻斷，血清中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高并加快AS進程，進而導(dǎo)致CHD的發(fā)生及發(fā)展[4,5]。因此針對降低PCSK9水平的藥物可成為CHD防治中非常有前景的策略之一[6]。本研究主要探討CHD患者血清循環(huán)中PCSK9水平與血脂紊亂的相關(guān)性和頸動脈粥樣硬化之間的關(guān)系，并分析PCSK9和血脂指標(biāo)等因素在CHD的發(fā)生發(fā)展中可能的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組選取2016年12月～2018年4月于中山市小欖人民醫(yī)院行冠狀動脈造影確診為CHD的患者127例。因胸痛入院，但冠狀動脈造影正常的93例患者為對照組。所有入選的受試者在入組前3個月，均未接受降脂藥治療且均無降脂藥服藥史。CHD組患者入選標(biāo)準(zhǔn)[7]：①依據(jù)美國ACC/AHA指南，主要冠狀動脈中至少有一支血管病變直徑狹窄程度≥50%。②患者入院前3個月無服用降脂藥服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心力衰竭、嚴重心律失?；蚣毙怨跔罹C合征的患者。②合并嚴重肝、腎功能異常的患者。③急性腦卒中和惡性腫瘤的患者。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均自愿參加，且簽署知情同意書。所有受試者加入試驗后，需記錄其高血壓、糖尿病病史、CHD家族史以及吸煙、脂代謝情況。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料的收集方法記錄患者既往病例中糖尿病、CHD家族史，于入院后第2 d測量血壓，整理高血壓例數(shù)。若患者目前吸煙且有10包/年的吸煙史，記錄吸煙例數(shù)?；颊咧委熐把笜?biāo)測定后，根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[8]中內(nèi)容，規(guī)定高血脂為空腹三酰甘油（TG）≥1.80 mmol/L或總膽固醇（TC）≥5.18 mmol/L。

1.2.2 血清樣本的采集及相關(guān)指標(biāo)的測定所有患者在入院后空腹8～12 h后的清晨，取5 ml靜脈血后，采用自動生化分析儀（貝克曼庫爾特AU5800）測定血清TG、總膽固醇TC、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、脂蛋白a[Lp（a）]、載脂蛋白A1（apoA1）、載脂蛋白B（apoB）、游離脂肪酸（FFA）和空腹血糖。取3 ml靜脈血，加入不含抗凝劑的離心管中，4000 rpm離心（離心半徑為10 cm）10 min后收集上層血清后置于-80℃冷藏。留待PCSK9和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的測定。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中PCSK9水平，試劑盒來自日本CycLex公司，可檢測到PCSK9的最低濃度值為0.154 ng/ml。并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測hs-CRP的水平，試劑盒來自上海晶抗生物工程有限公司。

1.2.3 頸動脈粥樣硬化程度采用EPIQ-7彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）測定患者頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）。沿著患者頸動脈的走向，自下而上連續(xù)掃描椎動脈、頸內(nèi)動脈顱外段、頸動脈分叉以及雙側(cè)頸總動脈。分別測定頸內(nèi)動脈近端10 mm、頸動脈分叉以及雙側(cè)頸總動脈遠端10～15 mm處的IMT值，取三者均值。頸動脈粥樣硬化程度評定參照文獻[8]：當(dāng)IMT＜1.0 mm時評定為頸動脈正常；當(dāng)1.0≤IMT＜1.5 mm則評定為頸動脈內(nèi)中膜增厚；IMT≥1.5 mm評定為頸動脈粥樣硬化斑塊形成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0處理所有數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗比較兩組間差異；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗比較組間差異；采用多因素Logistic回歸分析CHD的相關(guān)因素；采用Pearson法分析CHD患者血清循環(huán)中PCSK9水平與其他指標(biāo)的相關(guān)性，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者的一般資料比較兩組受試者在年齡、男女比例和CHD家族史上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），CHD組患者中高血壓、糖尿病、吸煙以及脂代謝異常的比例均顯著高于對照組（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組間血清生化指標(biāo)、PCSK9水平及頸動脈粥樣硬化程度比較CHD組患者血清中TC、LDL-C、Lp（a）、空腹血糖、hs-CRP、PCSK9及頸總動脈IMT都顯著高于對照組（P＜0.05），而HDL-C水平低于對照組（P＜0.05）。而兩組在TG、ApoA1、ApoB和FFA水平上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 CHD相關(guān)因素的Logistic分析Logistic分析結(jié)果顯示，高血壓、LDL-C、Lp（a）、PCSK9和頸總動脈IMT是影響CHD的危險因素（P＜0.05），而HDL-C是CHD的保護因素（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組受試者基本資料比較[x ±s，n（%）]

表2 兩組間血脂代謝指標(biāo)、PSK9和頸總動脈IMT的比較（x±s）

表3 CHD相關(guān)因素的Logistic分析

2.4 CHD患者血清循環(huán)PCSK9與其他指標(biāo)的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析表明CHD患者血清循環(huán)PCSK9的水平與TC、LDL-C、ApoA1、ApoB、hs-CRP和IMT成正相關(guān)（P＜0.05），與HDL-C成負相關(guān)（P＜0.05），與TG、Lp（a）、FFA和空腹血糖無相關(guān)性（表4）。

3 討論

PCSK9是前蛋白轉(zhuǎn)化酶家族成員之一，主要在肝臟、小腸、腎和胰腺中表達，參與神經(jīng)細胞的凋亡與肝再生過程。同時研究表明PCSK9是繼LDLR、ApoB基因后第三個被發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)致高膽固醇血癥的基因[9]。肝臟分泌出的PCSK9入血后通過與LDLR結(jié)合后內(nèi)化引導(dǎo)至溶酶體降解，而轉(zhuǎn)運LDL-C入肝的LDLR被PCSK9降解后，導(dǎo)致血中LDL-C水平升高，表現(xiàn)出高膽固醇血癥[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，PCSK9基因有50多種突變體，根據(jù)其導(dǎo)致LDL-C升高或降低的作用分為功能獲得型突變和功能缺失型突變。攜帶PCSK9獲得型突變基因的個體表現(xiàn)為體內(nèi)PCSK9水平升高和高膽固醇血癥，而攜帶PCSK9功能缺失型突變的個體表現(xiàn)為低PCSK9水平和低膽固醇血癥[11]。血脂異常不僅是代謝綜合征的表現(xiàn)形式，也是CHD的危險因素之一。研究表明[1,2]，血液循環(huán)中總膽固醇及LDL-C水平的升高與冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)，與CHD疾病的發(fā)生發(fā)展有著緊密聯(lián)系。而PCSK9可降解LDLR導(dǎo)致LDL-C的水平增加，因此PCSK9在脂代謝異常導(dǎo)致的AS過程中起著重要作用，成為CHD等心血管疾病的獨立因素[12]。此外，頸動脈IMT是頸動脈粥樣硬化的重要指標(biāo)。為了考察PCSK9是否參與到脂代謝導(dǎo)致的AS發(fā)生發(fā)展過程，故本研究主要考察CHD患者血清循環(huán)中PCSK9水平與脂代謝指標(biāo)以及頸動脈粥樣硬化之間的關(guān)系。

表4 CHD患者血清循環(huán)PCSK9與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CHD組患者血清中TC、LDL-C、Lp（a）、空腹血糖、hs-CRP、PCSK9及頸總動脈IMT都顯著高于對照組（P＜0.05），而HDL-C水平顯著降低。說明CHD患者體內(nèi)的血脂水平較高。進一步研究發(fā)現(xiàn)高血壓、LDL-C、Lp（a）、PCSK9和頸總動脈IMT是影響CHD的危險因素（P＜0.05），而HDL-C是CHD的保護因素（P＜0.05）。由此可以通過觀察高血壓、LDL-C、Lp（a）、PCSK9，頸總動脈IMT和HDL-C等指標(biāo)的改變情況來判斷CHD進展的風(fēng)險。最后Pearson相關(guān)性分析表明CHD患者血清循環(huán)PCSK9的水平與TC、LDL-C、ApoA1、ApoB成正相關(guān)（P＜0.05），與HDL-C成負相關(guān)（P＜0.05）。上述結(jié)果說明了PCSK9與TC、LDL-C、ApoA1、ApoB可增加CHD的風(fēng)險，而HDL-C可以降低CHD等心血管疾病的風(fēng)險?？赡苁且驗镻CSK9可促進肝臟LDLR的降解來打破LDLR循環(huán)，從而使循環(huán)中LDL-C水平升高，在此過程中其他脂代謝指標(biāo)TC、ApoA1、ApoB也升高，綜合表現(xiàn)出血脂水平增加的結(jié)果。綜上所述，抑制PCSK9能顯著降低CHD患者體循環(huán)的LDL-C水平，并改善其他與脂代謝有關(guān)的參數(shù)。由于PCSK9對血脂水平的調(diào)節(jié)帶來可觀的心血管風(fēng)險改變，因此PCSK9被認為是繼他汀之后對抗血脂異常的一個極具前景的靶點藥物。

有研究提示PCSK9在人AS斑塊中有表達，可能參與血管壁上脂質(zhì)的堆積以及炎性反應(yīng)的發(fā)生，進而引發(fā)CHD[13]。Janis等[14]發(fā)現(xiàn)滅活的PCSK9能預(yù)防野生型和ApoE基因缺陷型小鼠發(fā)生動脈粥樣硬化，而PCSK9的過表達則會導(dǎo)致加重粥樣硬化的發(fā)展。我們研究發(fā)現(xiàn)CHD患者血清循環(huán)PCSK9與頸動脈IMT成正相關(guān)。驗證了PCSK9具有加重 AS的進程，進而加重CHD的作用。相關(guān)研究[15]提示：PCSK9可通過除降解LDLR外的其他途徑（如參與TG代謝）來加重AS進程，誘導(dǎo)CHD的發(fā)生發(fā)展。在CHD的進展中，脂代謝異常與炎癥反應(yīng)是其兩個重要特征[16]。故本研究進一步考察了CHD患者的炎癥指標(biāo)水平，發(fā)現(xiàn)CHD患者血清循環(huán)PCSK9與炎癥反應(yīng)指標(biāo)hs-CRP成正相關(guān)。提示PCSK9可能參與炎癥反應(yīng)的調(diào)控來影響CHD疾病的進程。

綜上所述，CHD患者血清循環(huán)中PCSK9水平與TC、LDL-C、ApoA1、ApoB、hs-CRP和頸動脈IMT成正相關(guān)。PCSK9水平的上升會增加CHD患者血脂水平，加重炎癥反應(yīng)，加重頸動脈粥樣硬化的程度。提示我們可將PCSK9作為新型抗血脂藥物、抗AS藥物的靶點，改善臨床上CHD患者的血脂水平以及AS程度。