公民逝世后器官捐獻合并AKI供體腎移植的療效觀察

張建強 蔣鵬 顧新偉

摘要：目的? 探討公民逝世后器官捐獻（DCD）合并急性腎損傷（AKI）供體腎移植的臨床療效。方法? 回顧性分析2015年1月～2017年11月我院納入的DCD 42例，其中合并AKI供體13例，非AKI供體29例，比較兩組供者、受者一般資料、兩組受者術后指標及并發(fā)癥發(fā)生率。結果? 本研究共13例AKI供體，其中標準供體7例，擴大標準供體6例;對照組29例非AKI供體，標準供體28例，擴大標準供體1例。兩組供體年齡、性別、死亡原因、初始Scr及熱缺血時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;AKI組EDC供體占比、獲取前Scr水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。AKI組中13例AKI供體行腎移植24例，對照組29例非AKI供體行腎移植56例。兩組受者年齡、性別、體重指數、人類白細胞抗原錯配數、群體反應性抗體>10%、冷缺血時間、灌注流量、灌注阻力指數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;AKI組腎臟機械灌注占比高與對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。AKI組受者DGF發(fā)生率、DGF天數、住院時間，術后1周、1月Scr水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術后1年Scr水平、術后1年腎小球濾過率、術后1年移植腎存活率及術后1年患者存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。AKI組并發(fā)癥總發(fā)生率為37.50%，高于對照組的12.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? DCD合并AKI的供體腎移植受者能獲得較好的療效，可作為擴大供體池的一種選擇。

關鍵詞：急性腎損傷;腎移植;公民逝世后器官捐獻

中圖分類號：R617? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.029

文章編號：1006-1959（2019）12-0096-04

Abstract：Objective? To investigate the clinical efficacy of organ donation （DCD） combined with acute kidney injury （AKI） donor kidney transplantation after the death of citizens. Methods? A retrospective analysis of 42 cases of DCD included in our hospital from January 2015 to November 2017， including 13 cases of AKI donors and 29 cases of non-AKI donors， comparing the donors and recipients of the two groups， the two groups were Postoperative indicators and complication rates. Results? A total of 13 AKI donors were included in the study， including 7 standard donors and 6 expanded standard donors; 29 non-AKI donors in the control group， 28 standard donors， and 1 expanded standard donor. There were no significant differences in donor age， gender， cause of death， initial Scr and warm ischemia time between the two groups （P>0.05）. The proportion of EDC donors in the AKI group and the Scr level before the acquisition were higher than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. In AKI group， 13 AKI donors underwent renal transplantation in 24 cases.56 renal transplantation was performed in 29 cases of non-AKI donors in the control group. There were no significant differences in age， gender， body mass index， human leukocyte antigen mismatch， population reactive antibody >10%， cold ischemia time， perfusion flow， and perfusion resistance index between the two groups （P>0.05）. The renal mechanical perfusion ratio in the AKI group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of DGF， the number of days of DGF， the length of hospital stay in AKI group， the level of Scr in 1 week and 1 month after operation were higher than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The Scr level was 1 year after operation. There was no significant difference in the glomerular filtration rate， the survival rate of transplanted kidneys and the survival rate of patients after 1 year after operation in the first year （P>0.05）. The total incidence of complications in the AKI group was 37.50%， which was higher than that in the control group 12.50%，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? DCD combined with AKI donor kidney transplant recipients can obtain better curative effect and can be used as an option to expand the donor pool.

Key words：Acute kidney injury;Kidney transplantation;Organ donation after citizen's death

對于越來越多急需腎移植的尿毒癥患者，供腎短缺依然是個很嚴峻的話題。我國自開展公民逝世后器官捐獻（DCD）以來，捐獻工作突飛猛進，但供需矛盾依然十分突出，擴大捐獻的標準，將合并急性腎損傷（AKI）的供體作為供腎者有望一定程度緩解這種供需矛盾。本探討DCD合并AKI供體腎移植的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年1月～2017年11月廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院納入的DCD供體42例，依據AKIN標準定義其中48 h內血肌酐（Scr）升高絕對值≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）或Scr較基礎水平上升50%，或尿量<0.5 ml/（kg·h）并持續(xù)6 h以上為AKI組（13例），剔除因臨床數據缺乏無法判定是否存在AKI的供體，其余供體腎移植29例為對照組。

1.2免疫抑制方案? 兩組均給予巴利昔單抗40 mg（諾華制藥，批號：JYSB1400082，20 mg/支）進行免疫誘導，分2次給予， 20 mg/次，首劑在術前2 h內給予，第2劑于移植術后4 d給予，維持的免疫抑制方案為他克莫司（安斯泰來制藥，批號：JYHZ1400142，1 mg）+嗎替麥考酚酯分散片（浙江瑞邦藥業(yè)，批號：CXHR0900194，0.25 g）+潑尼松（重慶漢華制藥，批號：H50021083，5 mg）。他克莫司術后1～2 d開始給予，術后第1個月濃度維持在8～10 ng/ml，之后為6～8 ng/ml。嗎替麥考酚酯在術后1～2 d開始給予0.75 g，2次/d;術后2周減量為0.5 g，2次/d。潑尼松術后給予0.5 mg/（kg·d）口服，術后1個月減為10 mg/d。

1.3觀察指標? 比較兩組供者一般資料（年齡、性別、死亡原因、供體類型、初始Scr、獲取前Scr、熱缺血時間）、受者一般資料（年齡、性別、體重指數、人類白細胞抗原錯配數、群體反應性抗體、冷缺血時間、腎臟機械灌注、灌注流量、灌注阻力指數）、受者術后指標（DGF發(fā)生率、DGF天數、住院時間，術后1周、1月、1年Scr水平、術后1年腎小球濾過率、術后1年移植腎存活率及術后1年患者存活率）及并發(fā)癥發(fā)生率。依據美國器官資源共享網絡（UNOS）擴大標準供體（ECD）指年齡>60歲或>50歲且滿足以下3項條件中至少2項：死亡原因為腦血管意外、高血壓病史、Scr>1.5 mg/dl，其余的供體則為標準供體[1]。腎移植術后7 d內受者需要透析治療被定義為移植腎功能延遲恢復（DGF）[2]。用Lifeport腎臟轉運器進行腎臟機械灌注（灌注液為KPS-1，灌注溫度4～8℃，設定灌注收縮壓30 mmHg），如灌注6 h后流量<80 ml/min、阻力指數>0.40 ml/（min·1.73 m2）或病理提示腎皮質壞死、中到重度慢性病變的供腎將被丟棄。

1.4統(tǒng)計學方法? 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以（%）表示，比較采用？字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1供者一般資料比較? 本研究共13例AKI供體，其中標準供體7例，擴大標準供體6例;對照組29例非AKI供體，標準供體28例，擴大標準供體1例。兩組年齡、性別、死亡原因、初始Scr及熱缺血時間比較，差異無統(tǒng)計學（P>0.05）;AKI組EDC供體占比、獲取前Scr水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2受者一般資料比較? AKI組中13例AKI供體行腎移植24例（2例供腎因病理證實嚴重的慢性病變丟棄），對照組29例非AKI供體行腎移植56例（1例因右腎多發(fā)結石丟棄，1例通過中國人體器官分配與共享計算機系統(tǒng)分配至外院）。兩組年齡、性別、體重指數、人類白細胞抗原錯配數、群體反應性抗體>10%、冷缺血時間、灌注流量、灌注阻力指數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;AKI組腎臟機械灌注占比高與對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組受者術后指標比較? AKI組DGF發(fā)生率、DGF天數、住院時間，術后1周、1月Scr水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術后1年Scr水平、術后1年腎小球濾過率、術后1年移植腎存活率及術后1年患者存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較? AKI組1例患者術后第2天出現影像學證實血腫形成;8例患者出現移植腎功能延遲恢復，其中有2例合并急性排斥反應，4例繼發(fā)肺部感染。對照組有2例患者出現急性排斥反應，其中1例合并肺部感染;4例患者出現移植腎功能延遲恢復，其中2例出現急性排斥反應，2例繼發(fā)肺部感染;1例患者術后3天出現血腫形成且術后9天繼發(fā)尿漏。AKI組并發(fā)癥總發(fā)生率為37.50%（9/24），高于對照組的12.50%（7/56），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

腎移植因更高的生活質量和更好的經濟效益，是終末期腎病的最佳治療方式[3]。我國自DCD全面開展以來，現捐獻及移植數量穩(wěn)居全球第2位，但相對于越來越多的等待移植患者，供腎數量仍是杯水車。為此，積極探索擴大供體池成為目前研究的熱點，其中合并AKI供體器官捐獻為研究的熱點中心，但目前對可否使用AKI供腎仍無統(tǒng)一的定論。

DCD供者治療期間常存在腎缺血性損傷，可能與腎毒性藥物應用、心肺復蘇熱缺血損傷、血容量不足引起腎灌注不良、肌紅蛋白致腎小管阻塞等有關。據報道[4]，約有27.6%器官捐獻患者會繼發(fā)AKI。本研究包含42例DCD供體，其中13例AKI供體，含標準供體7例，擴大標準供體6例;對照組為非AKI供體29例，含標準供體28例，擴大標準供體1例。AKI組DGF發(fā)生率為33.33%，高于對照組的7.14%，比未發(fā)生AKI的腎移植患者高，且恢復時間長，說明AKI腎臟在移植前很容易發(fā)生缺血再灌注損傷，再加上術后鈣調神經蛋白酶抑制劑等腎毒性藥物應用，術后更容易出現DGF。Seo CH等[2]報道191例腎移植患者中，發(fā)生DGF患者31例（占16.2%）。Molnar MZ等[5]研究中8961例腎移植患者中，發(fā)生DGF患者1951例（22%）。本研究中DGF發(fā)生率低于文獻報道，可能與供腎冷缺血時間（CIT）短有關，CIT短可能與器官獲取后供腎通過中國人體器官分配與共享計算機系統(tǒng)分配至本院受者，腎移植均在本院完成導致手術前等待時間短有關。有研究報道[6]，CIT、透析時間、供者年齡、Scr水平等為DGF發(fā)生的危險因素，DGF可能會導致住院時間長、出院時Scr水平較高，這也與本研究結果相符。此外，AKI組患者出院時Scr高，可能還與AKI供腎的腎實質、腎小管未完全修復有關系。

本研究中，兩組受者術后1年Scr水平、術后1年腎小球濾過率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這說明合并AKI的DCD供體經過積極治療維護，腎移植術后有可能獲得與非AKI供體腎移植同樣的遠期效果，可能與發(fā)生AKI后機體迅速啟動“修復”機制，經歷損傷、修復及重塑過程，促進內皮細胞修復及腎小管細胞再生，重建正常的腎臟結構及功能有關。其中關鍵步驟是腎小管上皮細胞的正常增殖與纖維性修復的適度調控，這個過程大概持續(xù)3個月～6個月。最遲6個月～1年后，移植腎有望保持穩(wěn)定的腎小球濾過率[4，7]。但Khalkhali HR等[8]從1534例腎移植患者中篩選214例慢性移植腎功能減退的患者進行研究，DGF顯著影響到遠期的移植腎功能（RR=6.087，P<0.001）。Nagarajan M等[9]認為70.53%的AKI供腎受者在術后5年會出現慢性腎病，而非AKI供腎出現慢性腎病的概率只有27.67%。Farney AC等[10]研究指出AKI供腎出現DGF并不影響遠期移植腎功能，而非AKI供腎出現DGF可能會影響移植腎3年存活率。本文因研究時長的限制，只對腎移植術后1年內主要指標進行觀察，尚需更進一步的研究加以驗證，本研究中術后1年移植腎存活率及術后1年患者存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明AKI供腎并未影響1年的移植腎功能及移植腎存活率。并非每個AKI供腎均可用于移植，除零點穿刺病理和機械灌注參數作為評估取舍的手段，國際上通用的供腎分配制度（KDPI）可作為一個參考[11]。

本研究結果顯示，AKI組并發(fā)癥總發(fā)生率為37.50%（9/24），高于對照組的12.50%（7/56），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但AKI組并未因較高的并發(fā)癥導致患者死亡或影響移植腎長期功能。Kovacs CS Jr等[12]認為，如果Scr水平持續(xù)下降或感染沒有得到完全控制，此時行供腎獲取手術后受者并發(fā)癥多，甚至導致移植腎失敗。因此，針對合并AKI的潛在捐獻者應常規(guī)進行臟器功能維護，如控制感染、避免腎損害加重因素等。

綜上所述，合并AKI的供體腎移植受者可獲得較好的療效，可作為擴大供體池的一種選擇。但鑒于本研究樣本量少，研究期限短，且屬于回顧性研究，故在臨床實踐工作中，是否接收合并AKI的供腎建議腎內科、移植科、病理科等多學科協作討論，并結合供者與受者情況綜合評估風險及獲益來決定。

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收稿日期：2019-4-29;修回日期：2019-5-9

編輯/杜帆