以肝功能輕度異常為首發(fā)表現(xiàn)的高苯丙氨酸血癥1例

曹麗麗，崔瑩春，王麗旻，董 漪，張 敏

高苯丙氨酸血癥（hyperphenylalaninemia, HPA）是由于苯丙氨酸羥化酶（phenylalanine hydroxylase,PAH）或輔酶四氫生物蝶呤（tetrahydrobiopterin,BH4）缺乏導(dǎo)致血漿內(nèi)苯丙氨酸（phenylalanine,Phe）濃度升高的一組最常見的氨基酸代謝性疾病，屬于常染色體隱性遺傳病[1-2]。本病在我國發(fā)生率8.5/10萬[3]，屬于新生兒出生缺陷常規(guī)篩查疾病，主要影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，導(dǎo)致患兒智力發(fā)育落后、小頭畸形、抽搐等。本病早期無明顯的臨床癥狀，以肝功能異常為首發(fā)癥狀表現(xiàn)的更是罕見?，F(xiàn)將本院收治的1例以肝功能輕度異常為首發(fā)表現(xiàn)的HPA患者診療情況報告如下。

1 病例報告

1.1 病史 患兒，男，14歲，因“肝功能異常8個月”于2018年8月17日就診于中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心。2018年1月患兒在當(dāng)?shù)夭轶w發(fā)現(xiàn)肝功能異常（ALT約為200 U/L，AST不詳），給予保肝、降酶治療，1月后復(fù)查肝功能正常并停藥，此后患兒每月復(fù)查肝功能基本正常，直到2018年7月轉(zhuǎn)氨酶再次升高，入住青海省婦女兒童醫(yī)院查肝功能：ALT 111 U/L，AST 69 U/L，銅藍蛋白17.6 mg/dl，血氨61.4 μmol/L。自身抗體、巨細胞病毒、EBV、肺炎支原體、柯薩奇病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲、風(fēng)疹病毒抗體、嗜肝病毒學(xué)指標均陰性；腹部及心臟彩超未見異常；胸片示肺紋理粗；串聯(lián)質(zhì)譜血、尿液篩查結(jié)果顯示Phe增高。給予保肝、降酶等治療，8月4日查ALT 81 U/L，AST 30 U/L。我院門診以“肝損害原因待查”收入院。既往體健，家族中無遺傳病及傳染病史。

1.2 入院查體 體溫36.7 ℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓111/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高169 cm，體質(zhì)量47 kg，身體質(zhì)量指數(shù)16.63 kg/m2，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，心、肺、腹查體未見陽性體征。初步診斷：肝損害原因待查，考慮先天性遺傳代謝性疾病可能性大。

1.3 實驗室檢查及其他輔助檢查 血常規(guī)：WBC 5.86×109/L、中性粒細胞百分比 55.24%、PLT 190.00×109/L、RBC 4.59×1012/L、HGB 122.00 g/L、中性粒細胞計數(shù) 3.23×109/L。尿、便常規(guī)檢查未見異常。肝功能：ALT 80 U/L、AST 31 U/L、ALB 40 g/L、TBIL 7.4 μmol/L、DBIL 2.6 μmol/L、膽堿酯酶 8821 U/L、總膽汁酸17.7 μmol/L、ALP 308 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶23 U/L、AFP 2.57 ng/ml。腎功能、血脂、膽固醇、電解質(zhì)、血糖、免疫球蛋白、蛋白電泳、血沉正常。貧血三項：葉酸 2.41 ng/ml、鐵蛋白14.25 ng/ml，維生素B12正常。血氨 12.2 μmol/L、乳酸 2.72 mmol/L、銅蘭蛋白 0.20 g/L、α1-抗胰蛋白酶1.50 g/L、血清銅10.9 μmol/L。（血、尿）巨細胞病毒DNA＜100 IU/ml，EBV DNA＜100 IU/ml。尿銅22.2 μg/24 h。自身抗體、嗜肝病毒學(xué)指標陰性。腹部彩超提示肝回聲增粗。肝臟硬度值為6.8 kPa，脂肪衰減190 db/m。頭顱MRI顯示右頂葉腔隙性腦梗塞/缺血灶（急性期），左顱中窩脂肪瘤不除外。肝組織病理結(jié)果提示輕度慢性肝損害，肝臟病變程度相當(dāng)于G0-1S1，不排除非嗜肝病毒感染。串聯(lián)質(zhì)譜尿液篩查：Phe檢出明顯（無具體數(shù)值）；串聯(lián)質(zhì)譜血液篩查：Phe 143 μmol/L（正常值120 μmol/L），Phe/酪氨酸（tyrosine,Tyr）3.4（正常值2.0）。

1.4 診治分析 患兒因“肝損害原因待查”收入院，患兒病史及常規(guī)檢查排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝損傷、肝豆狀核變性、抗胰蛋白酶缺乏及血色病等疾病。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提示抗EBV-CA-IgG陽性，我院檢查EBV DNA＜100 IU/ml，肝穿病理G0-1S1結(jié)果顯示可能為非嗜肝病毒感染，但臨床表現(xiàn)不甚相符。當(dāng)?shù)匦写?lián)質(zhì)譜血、尿液篩查曾提示Phe升高，我院復(fù)查串聯(lián)質(zhì)譜血、尿液篩查亦提示Phe檢出明顯，可能存在Phe代謝異常疾病，但患兒14歲，生長發(fā)育及智力均正常，無明確神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，與HPA臨床表現(xiàn)同樣不符。追問病史，患兒曾于2018年1月“暈厥”1次；且本次入院頭顱MRI提示右頂葉腔隙性腦梗塞/缺血灶（急性期），結(jié)合血、尿液篩查提示Phe升高，有腦梗塞灶，初步診斷為HPA。

為進一步明確病因，經(jīng)家長同意對患兒行基因序列測序，結(jié)果顯示：患兒在苯丙酮尿癥（phenylketonuria, PKU）相關(guān)基因 PAH存在c.1238G＞C（鳥嘌呤＞胞嘧啶）和c.157C＞A（胞嘧啶＞腺嘌呤）兩處雜合突變，導(dǎo)致氨基酸改變（見圖1）。人類基因突變數(shù)據(jù)庫顯示，突變位點c.1238G＞C為致病突變[4]，是引起該病的主要原因，突變位點c.157C＞A致病性尚不明確。此外，本例患兒突變位點c.157C＞A與既往文獻報道突變點的突變點位置一致[5]，但突變類型不同[c.157C＞T（胞嘧啶＞胸腺嘧啶）]。家系驗證結(jié)果顯示，此雙雜合突變分別來自其父母，為復(fù)合雜合突變，符合常染色體隱性遺傳規(guī)律。且患兒血 Phe＞ 120 μmol/L，Phe/Tyr＞ 2.0，符合 HPA診斷標準，故該患兒可明確診斷為PAH缺乏癥。

后經(jīng)保肝、低Phe飲食等治療，患兒肝功能恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后囑患兒繼續(xù)低Phe飲食，對其進行跟蹤隨訪，患兒血Phe濃度持續(xù)在120～360 μmol/L之間，病情穩(wěn)定，可正常生活及學(xué)習(xí)。

2 討 論

PAH缺乏癥是由PAH基因突變導(dǎo)致血漿內(nèi)Phe升高的遺傳代謝性疾病。PAH基因位于染色體12 q23.2[6]，全長約90 kb，有13個外顯子和12個內(nèi)含子，轉(zhuǎn)錄后的mRNA含1353個堿基，翻譯成451個氨基酸的酶單體，4個單體聚合形成具有功能的PAH。PAH存在于肝臟內(nèi)，如肝內(nèi)PAH活性降低或喪失時，Phe無法轉(zhuǎn)化為Tyr、多巴胺和黑色素等正常代謝物，在體內(nèi)積聚，對腦或神經(jīng)系統(tǒng)造成不同程度的損害。該疾病呈常染色體隱性遺傳，98%～99%的PKU患者是由PAH基因突變所致。我國PKU的發(fā)病率約為1/11 144，PAH突變在普通人群的攜帶率約為1/35[7]。

HPA患兒出生時大多表現(xiàn)正常，未經(jīng)治療的患兒3～4個月后逐漸表現(xiàn)出智力、運動發(fā)育落后，頭發(fā)由黑變黃，皮膚變白，全身和尿液有特殊的鼠尿臭味，并可伴有濕疹、驚厥發(fā)作等癥狀，并且隨著年齡增長逐漸顯現(xiàn)出智力低下、行為缺陷及心理疾病等[8]。HPA目前是國家規(guī)定的新生兒時期進行的篩查疾病，早發(fā)現(xiàn)、早診治對后期治療預(yù)后較好。

HPA診治共識提出診斷標準[1]。采用串聯(lián)質(zhì)譜測定血Phe、Tyr及Phe/Tyr[9]，進行HPA的診斷：血Phe濃度＞120 μmol/L及Phe/Tyr＞2.0診斷為HPA[10-12]；如僅有血Phe輕度增高，Phe/Tyr正常，排除其他疾病后須定期復(fù)查；如僅有Phe/Tyr＞2.0，血Phe正常，不支持HPA。我國HPA分類標準：血Phe≥1200 μmol/L，經(jīng)典型PKU；血Phe 360～1200 μmol/L為輕度PKU；血Phe120～360 μmol/L為輕度HPA。

本例14歲男性少年，因發(fā)現(xiàn)肝功輕度異常入院尋找病因，串聯(lián)質(zhì)譜檢測發(fā)現(xiàn)血漿內(nèi)Phe濃度升高（143 μmol/L），Phe/Tyr升高（3.4），符合HPA診斷標準。此時應(yīng)鑒別是一過性特殊代謝狀態(tài)、PAH缺乏癥、還是BH4缺乏癥引起的HPA。BH4是PAH羥化過程中所需要的一種輔酶，如其缺乏亦會導(dǎo)致Phe不能正常代謝，使血中Phe濃度增高出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，10%～15%的HPA可以歸因于BH4缺乏癥[13]。但僅僅依靠Phe濃度無法鑒別PAH和BH4缺乏癥，須行尿蝶呤譜分析及二氫生物蝶啶還原酶（dihydrobiopteridine, DHPR）活性測定或基因檢查來鑒別診斷。因我院檢測條件有限，無法行蝶呤譜和DHPR活性分析，經(jīng)家長同意后，對該病例直接進行了基因檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在PAH基因外顯子區(qū)域兩處雜合突變：c.1238G＞C（鳥嘌呤＞胞嘧啶）、C.157C＞A（胞嘧啶＞腺嘌呤）。其中c.1238G＞C為明確的致病突變， c.157C＞A與文獻報道的致病突變位點一致，但突變類型不同，已知的致病突變是c.157C＞T（胞嘧啶＞胸腺嘧啶）[4-5]。但本例的c.157C＞A突變導(dǎo)致了氨基酸改變p.R53C（精氨酸＞半胱氨酸），屬非?？梢芍虏?。家系驗證結(jié)果顯示此雙雜合突變分別來自于父母，為復(fù)合雜合突變，符合常染色體隱性遺傳規(guī)律。

圖1 PKU患兒及其父母PAH基因測序結(jié)果A.患兒及其母親PAH基因可見c.1238G＞C突變，患兒父親PAH基因c.1238G＞C未見突變；B.患兒及其父親PAH基因可見c.157C＞A突變，患兒母親PAH基因c.157C＞A未見突變Figure 1 Sequencing results of PAH gene in children with phenylketonuria and his parents

PAH目前已發(fā)現(xiàn)的基因突變數(shù)超過 950種（BIOPKU數(shù)據(jù)庫）[14]，這些突變包括錯義突變、缺失突變、剪切突變等，大部分為錯義突變，常導(dǎo)致蛋白錯誤折疊或催化功能損害，在種族和區(qū)域性也存在異質(zhì)性，也有可能存在多態(tài)性[6]。R243Q是中國人以及朝鮮人最常見的突變位點[6]，日本以 R423P發(fā)生率最高，R408W高發(fā)于東歐地區(qū)、不列顛群島以及美國。IVS12+1G＞A常見于丹麥和英國，斯堪的納維亞（半島）的高發(fā)位點為 Y414C，I65T常見于西歐?？傊澜绶秶鷥?nèi)PAH突變差異巨大，表現(xiàn)出高度的遺傳異質(zhì)性。本患兒c.157C＞A突變的基因位置與文獻報道的致病位點一致，但核苷酸突變類型不同，估計這正是患兒病情輕、臨床癥狀不典型的原因，可以推斷c.157C＞A突變雖然影響了PAH功能，但較c.157C＞T突變對PAH功能的影響小。本患兒血Phe濃度輕度升高，隨著年齡增長，其運動和智力均正常，并未對其造成明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害。其臨床以肝功輕度異常為首發(fā)表現(xiàn)，按肝功異常原因待查診斷思路基本排除了病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損害等，肝穿病理很輕微，未發(fā)現(xiàn)特異性病變，考慮可能與肝臟內(nèi)PAH缺乏導(dǎo)致肝細胞受損有關(guān)，但具體機制尚不明確。如果進行相應(yīng)飲食治療后肝功能復(fù)常，更能證明肝臟內(nèi)PAH缺乏可能與肝功能異常相關(guān)，有待進一步隨訪。

典型的HPA臨床癥狀主要以神經(jīng)系統(tǒng)損害和智力發(fā)育落后為主，腦實質(zhì)病變可能是腦皮質(zhì)萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘改變，MRI的T1加權(quán)圖像上可顯示腦室三角區(qū)周圍腦組織條形或斑片狀高信號區(qū)。本例曾出現(xiàn)“暈厥”，行頭顱MRI提示右頂葉腔隙性腦梗塞/缺血灶（急性期），與常見PAH導(dǎo)致的病變不同，是否與本病直接有關(guān)，尚未見報道，有待密切監(jiān)測、隨訪并進一步文獻調(diào)研。

目前PAH缺乏癥尚無治愈的方法，治療原則是低Phe飲食。治療指征各國不同，對血Phe濃度在360～600 μmol/L的未治療者預(yù)后報道不同[15-16]。我國診治共識建議血Phe濃度＞360 μmol/L開始治療。通過飲食控制Phe的攝入，減少血液及腦組織中Phe蓄積，避免不可逆的神經(jīng)功能損害，治療的年齡越小，預(yù)后越好，智能發(fā)育越可能接近正常人。經(jīng)低Phe飲食治療的患兒須密切監(jiān)測血Phe濃度，使其濃度控制在相應(yīng)年齡理想范圍。除了監(jiān)測血Phe濃度外，體格及智能發(fā)育評估也非常重要[17]?；颊咧委熎陂g的營養(yǎng)狀況、心理、精神、行為、認知等方面的隨訪仍須要與多學(xué)科醫(yī)生共同合作，預(yù)防營養(yǎng)缺乏及長期治療產(chǎn)生的心理行為等障礙，提高生活質(zhì)量。本患兒目前血Phe濃度143 μmol/L，生長發(fā)育良好，屬于輕度HPA，告知低Phe飲食，建議其密切監(jiān)測血Phe濃度，一旦高于360 μmol/L，須積極治療。

總之，通過本例患兒肝功能異常待查的診斷，臨床醫(yī)生應(yīng)了解PAH缺乏癥亦有可能以肝功能異常為首發(fā)表現(xiàn)，須擴展診斷思路，以進一步提高臨床醫(yī)生對此類疾病不典型表現(xiàn)的辨識能力，達到早診斷、早治療的目的。