感染性疾病中西醫(yī)結合認知模式探析

王仲霞，景 婧，何婷婷，孫永強，余思邈，許文濤，王麗蘋，桑秀秀，王立福，崔延飛，宋雪艾，王睿林

盡管當前科學技術進步極大地促進了醫(yī)學發(fā)展，但感染性疾病仍然是臨床中普遍存在的威脅人類健康的重要病種，且是各科醫(yī)生都會經(jīng)常面臨的重大難點問題。據(jù)WHO 2018年報道，導致人類死亡的前10種疾病就包含3種感染性疾病，分別是下呼吸道感染、腹瀉、結核病[1-2]。隨著科學技術的進步，西醫(yī)學借助還原論的認知模式，對人體的研究越來越深入，已從基因組、蛋白組、代謝組等層面探索人體生理、病理及藥理機制[3-4]。與此同時，對引起人體感染性疾病的病原微生物，也采取同樣的思路，從而發(fā)現(xiàn)了對抗病原微生物的抗生素、抗病毒藥物等，邁出治療感染性疾病的新步伐。隨著抗感染藥物選擇壓力的逐漸增大、病原體的突變、耐藥菌的傳播及相形之下新藥研發(fā)速度的減慢[5]，很多以前可治的細菌感染現(xiàn)在變成了“不治之癥”，感染問題在臨床實踐中愈發(fā)復雜和嚴重。

近年來，在感染性疾病診療過程中，中西醫(yī)結合療法取得了明確的療效，如在慢性病毒性肝炎、SARS、甲型流感等治療中的應用[6-8]。已有研究證實，中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療常見感染性疾病可明確提高臨床療效[9]。與以還原論為出發(fā)點的西醫(yī)認知模式相比，中醫(yī)認知病原微生物引起的感染性疾病主要以癥候表現(xiàn)為核心，從正氣、邪氣、衛(wèi)氣營血等宏觀角度進行認知。當前明確感染性疾病中醫(yī)認知模式的特色和優(yōu)勢，是中醫(yī)藥新形勢下防治感染性疾病必須面對的問題。本文從以下幾個方面對感染性疾病的中西醫(yī)認知進行對比，分別闡釋其認知特點，系統(tǒng)評價感染性疾病中西醫(yī)結合認知模式的特色和優(yōu)勢，為深入研究中西醫(yī)結合診治感染性疾病提供理論參考。

1 感染性疾病的定義

感染性疾病是人體感染病原體， 包括病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、寄生蟲等所引起的一類疾病，包括傳染病和非傳染性感染病。感染性疾病臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為隱性感染、顯性感染、病原攜帶狀態(tài)或潛伏性感染等多種形式[10]。

中醫(yī)術語中沒有感染性疾病的概念，但中醫(yī)傷寒、溫病中的諸多認識與感染性疾病關聯(lián)密切。中醫(yī)與感染性疾病相關的概念如“中風”“傷寒”“風溫”“春溫”“溫熱”“溫毒”“冬溫”等病名，主要從癥候角度出發(fā)，結合發(fā)病季節(jié)、病癥特點進行命名。中醫(yī)對感染性疾病的診治以患者臨床反應為核心，不同于西醫(yī)對感染性疾病的診治以病原微生物及其引起的人體病理變化為核心，一個偏于宏觀整體，一個偏于微觀局部，從不同角度認知感染性疾病并各具特色和優(yōu)勢，將兩種認知模式相結合是可行且必要的，有助于提高感染性疾病的臨床診療水平。

2 感染性疾病與中醫(yī)傷寒、溫病的關聯(lián)

作為中醫(yī)經(jīng)典的《傷寒論》和《溫病條辨》，與感染相關性疾病皆有密切關系?！秱摗沸颉坝嘧谧逅囟?，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七[11]?！背浞终f明了其成書背景與當時感染性疾病的流行有關。傷寒論誕生所處的時代，距今近兩千年，中國歷史上的諸多疫情的處理主要靠中醫(yī)藥，在當時的歷史條件下，中醫(yī)藥發(fā)揮了其應有的作用。隨著中醫(yī)對感染性疾病認知的深入，逐漸發(fā)展完善了溫病理論。溫病學家吳又可認為異氣“無形可求，無象可見，況無聲無嗅，何能得睹得聞”[12]，也說明所述溫病內(nèi)容與感染性疾病密切相關。

后世中醫(yī)對于感染性疾病的治療，常常根據(jù)其外在癥候表現(xiàn)為切入點，以傷寒和溫病相關理論為基礎，對發(fā)熱等感染性疾病相關癥候進行深入分析?！秱摗访枋隽税l(fā)熱、身熱、翕翕發(fā)熱、往來寒熱等13種情況，如“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風溫”，這與感染性疾病最常見的發(fā)熱特點相符。成無己《傷寒明理論·發(fā)熱第一》[13]中：“其發(fā)熱屬表者，即風寒客于皮膚，陽氣怫郁所致也”以及“所謂翕翕發(fā)熱者，謂若合羽所覆，明其熱在外也。蓋邪氣在表發(fā)熱者，則表熱里不熱也”則指出了發(fā)熱的機理。因此，中醫(yī)對包括感染性疾病在內(nèi)的發(fā)熱類疾病臨床實踐的總結蘊含著治療感染性疾病諸多行之有效的理念和方劑，如麻杏石甘湯、桂枝湯、銀翹散等，要將其更好地繼承、發(fā)揚，就須要加深對西醫(yī)學中的感染性疾病與中醫(yī)對傷寒、溫病為代表的感染性疾病的關聯(lián)認知，將中醫(yī)對感染性疾病以癥候為核心的整體把握與西醫(yī)學對病原微生物及病理特征的認識在治療方法層面進行結合，以提高臨床療效為目的，以循證醫(yī)學為手段，實現(xiàn)療效評價和機制闡釋的客觀化，為感染性疾病的中西醫(yī)結合治療提供更有力的證據(jù)。

3 感染性疾病中西醫(yī)病因的認知關聯(lián)

3.1 西醫(yī)對感染性疾病病因的認知 西醫(yī)認為感染性疾病的病因是病原微生物，從人類初次發(fā)現(xiàn)病原微生物至今，所認識的病原微生物的種類、數(shù)量越來越多，病原學診斷技術也層出不窮[14]。對于感染性疾病來說，找到病原微生物，分析其特征，探索能夠應對該病原微生物的有效方法，是相關研究的重點所在，也是診斷及治療的需要。如第一個抗生素青霉素的誕生，就是先找到了致病的葡萄球菌，研究其特征，后來在葡萄球菌的培養(yǎng)皿中發(fā)現(xiàn)了能破壞其細胞壁并在細菌細胞的繁殖期起殺菌作用的青霉素[15]。

微生物病原庫的積累使人類在應對常見的感染性疾病時能夠找到相對行之有效的辦法。但未曾見過的發(fā)熱類等相關疾病仍時有出現(xiàn)，或從感染者體內(nèi)分離出未曾見過的病原微生物，對其進行研究和診斷治療又需要一定的過程，甚至可能在相當長時間內(nèi)不能找到有效的針對性治療方案，此時往往只能采取對癥治療的辦法，其療效也并不理想，例如近年來肆虐的新突發(fā)傳染病。

在這個過程中，任何可能行之有效的療法都應該被重視，中醫(yī)藥對感染類疾病的治療恰恰在這個環(huán)節(jié)能夠發(fā)揮其特色和優(yōu)勢[16]。例如在抗擊SARS的過程中，中醫(yī)未把關注點放在對病原體的認識上，而著力于病原體進入人體后邪氣與正氣斗爭所表現(xiàn)的癥候，辨證論治[17]。在對病原微生物進行深入研究并研發(fā)出有確切療效藥物之前，這些措施必然是有益的，從治療的序貫層面講，也是中西醫(yī)結合的方式。

3.2 感染性疾病病因的中西醫(yī)結合認知分析

3.2.1 風、寒、暑、濕、燥、火外感六淫認知的客觀化表述 中醫(yī)認知感染性疾病的過程中發(fā)現(xiàn)，自然界的六氣，即風、寒、暑、濕、燥、火6種氣候因素的異常超過了一定限度，如六氣太過或不及，非其時而有其氣，以及氣候變化過于急遽都會使人體不能與之相適應，導致疾病的發(fā)生，這種情況下的六氣，便稱為“六淫”。中醫(yī)因此也將風、寒、暑、濕、燥、火等外界環(huán)境的非正常變化作為外感性疾病的主要病因。在其理論體系中，關注的重點在于環(huán)境變化對人體產(chǎn)生了什么樣的影響，進而導致一系列癥候，同西醫(yī)對感染性疾病認知的重點在于產(chǎn)生感染的病原體相比，偏于宏觀，失于客觀精細，但基于此種認知的臨床治療往往起到了確切的治療效果，仍然還是感染性疾病治療不可或缺的組成部分。

從客觀化的角度，風、寒、暑、濕、燥、火可以從外界環(huán)境的溫度、濕度、空氣流速3個方面的變化來分析（見表1）。風、寒、暑、濕、燥、火侵襲人體實質(zhì)上是指空氣流速、溫度、濕度等外界環(huán)境的變化對人體產(chǎn)生影響，通過望聞問切進行證素收集并將其作為證據(jù)，分析三者主次、兼夾關系，并以中藥作用于人體而解決相關問題的經(jīng)驗出發(fā)，擬定行之有效的治療原則與方劑。

中汕廠的訂單保住了，景花廠生產(chǎn)穩(wěn)定了。阿花說這幾天我心都操干了，我要美容。天天往美容院跑，臉蛋越發(fā)俏麗，身材越發(fā)魔鬼了。周末，她來廠里晃一下，交代了工作，就開車出去了。

表1 風、寒、暑、濕、燥、火的現(xiàn)代認知及相互關聯(lián)Table 1 Modern cognition and interrelation of wind,coldness, summer-heat, wetness, dryness and fire

3.2.2 風、寒、暑、濕、燥、火外感六淫的認知與西醫(yī)感染性疾病病因的關系 西醫(yī)對感染性疾病的認識發(fā)展過程與中醫(yī)從傷寒到溫病的發(fā)展過程思路是一致的。西醫(yī)通過還原論的方法逐漸認識到，感染性疾病的發(fā)病與病原微生物致病強弱、感染途徑是否通暢、人群易感程度密切相關。中醫(yī)早在《傷寒論》時代就認識到環(huán)境因素及其變化對人體的影響，常常將風、寒、暑、濕、燥、火等環(huán)境變化作為病因，針對病因的治療就是祛除風、寒、暑、濕、燥、火以及糾正其對人體的影響，這種思路與尋找致病微生物而將其祛除的感染性疾病治療思路是一致的。

3.2.3 溫病學“異氣”等概念與感染性疾病病原微生物認知的結合 吳又可《瘟疫論》[12]中所述，“夫瘟疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，且“自口鼻而入”，描述除了風、寒、暑、濕、燥、火外，天地間別有一種氣，能夠從口鼻而入從而使人體發(fā)病，認為這種異氣是不同于外感六淫而具有強烈傳染性的外感病邪。這個認知更接近于現(xiàn)代醫(yī)學對外界病原微生物的描述。

中醫(yī)對異氣等疾病的認識，雖未從還原論的思路繼續(xù)發(fā)現(xiàn)病原體，但已具備對病原體、感染途徑、易感染人群的基本要素認知，基于“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”[18]的思辨模式，診治過程雖未針對病原體，但從表觀癥候角度來分析人體發(fā)病的機理，并創(chuàng)立“衛(wèi)、氣、營、血辨證”與“三焦辨證”等新的辨證方法，并逐漸形成相應的理、法、方、藥體系，進而應用對癥的藥物，切實解決了一些感染性疾病相關臨床問題，是對感染性疾病新的認識和發(fā)展。同西醫(yī)治療感染性疾病相比，中醫(yī)將病原體概括為“邪氣”，人體的免疫功能概括為“正氣”，西醫(yī)側重于祛除邪氣，中醫(yī)側重扶正以祛邪。中醫(yī)對“正氣”“邪氣”的認知是目前較容易為西醫(yī)學接受的認知范疇，以此為切入點的中醫(yī)藥作用機制的客觀化研究是目前開展較好的中西醫(yī)結合形式。隨著越來越多的中藥抗感染機制被發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可能通過針對病原體之外的免疫調(diào)節(jié)功能治療感染性疾病[19]，當感染性疾病尚未清楚病原微生物的情況下，中醫(yī)藥根據(jù)其理論框架可以迅速進行辨證論治，在第一時間予以治療，也為針對病原微生物的藥物研制提供參考，這也是感染性中西醫(yī)結合防治的常見模式，尤其對于新突發(fā)傳染病的防治是一種有益的補充手段。

4 感染性疾病發(fā)病的中西醫(yī)認知結合

4.1 感染性疾病潛伏期與中醫(yī)伏氣溫病的認知結合 中醫(yī)伏氣溫病概念，容易跟感染性疾病的潛伏期產(chǎn)生混淆。中醫(yī)伏氣溫病的產(chǎn)生一方面來源于黃帝內(nèi)經(jīng)“冬傷于寒，春必病溫”[20]（《素問·陰陽應象大論》）的論述，另一方面是由于用常規(guī)溫病辨證的思路很難解釋一些特殊類型的以發(fā)熱為主要特征的病癥現(xiàn)象，于是產(chǎn)生了邪氣內(nèi)伏，由外邪誘發(fā)或自內(nèi)而發(fā)的認識，這跟西醫(yī)傳染病的潛伏期概念有類似之處，但其內(nèi)涵并不完全一致。

根據(jù)現(xiàn)代傳染病的概念，某些傳染病潛伏期長，在初次感染時有或多或少的臨床癥候，待發(fā)病時癥候顯著，與伏氣溫病是符合的，如HIV感染后潛伏期較長。Silva等[21]認為從最初感染HIV到發(fā)展為艾滋病的平均時間大約是8～10年，但其中的個體差異取決于病毒與宿主之間復雜的相互作用。其發(fā)病時由于免疫力低下可以導致機會致病菌的感染，符合伏而后發(fā)的認識。但一般潛伏期短的傳染病，從時間上來說可能不屬于中醫(yī)的伏氣溫病認知范疇，但只根據(jù)潛伏期長短與中醫(yī)伏氣溫病建立聯(lián)系并不能體現(xiàn)中醫(yī)伏氣溫病的實質(zhì)。

對于邪氣潛伏的認識，在病原微生物沒有被發(fā)現(xiàn)的時代，中醫(yī)邪氣的潛伏常常也指機體由于各種原因?qū)е碌臋C能狀態(tài)的改變，這種改變是機體今后發(fā)病的重要前提條件，也是發(fā)病時中醫(yī)癥候表現(xiàn)中用常見溫病發(fā)病不能解釋的重要原因。中醫(yī)邪氣的潛伏，既可能是機會致病菌的感染，也可能是機體感染病原微生物的潛伏期，中醫(yī)臨床對伏氣溫病的辨證論治仍然是從其癥候表現(xiàn)出發(fā)。所以西醫(yī)傳染病的潛伏期與中醫(yī)伏氣溫病并不是一一對應的關系。

4.2 感染性疾病發(fā)生、發(fā)展與中醫(yī)的認知結合 人體周圍及其體內(nèi)環(huán)境中存在多種常見的病原微生物，包括細菌、病毒、支原體等，現(xiàn)代醫(yī)學認為機體感染病原體后，因機體主動免疫反應介導，T細胞、B細胞等免疫細胞活化，使“體溫調(diào)定點”上調(diào)，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱[22]。在一般情況下，這些病原微生物并不導致所有接觸者發(fā)病，這種情況符合中醫(yī)所說的“正氣存內(nèi)，邪不可干”[20]（《素問·刺法論篇第七十二》）。對于發(fā)病的患者，中醫(yī)治療時會考慮兩個主要方面的情況：一方面，正氣偏虛，另一方面，邪氣強弱。治療總的原則是扶正祛邪并行。

4.3 感染性疾病發(fā)病過程中個體差異重要性的中西醫(yī)結合認知 個體化是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢之一，在感染性疾病治療過程中同樣如此，即使是同一種病原微生物，在同種環(huán)境下感染人體，發(fā)病與否，病情輕重，疾病預后都跟個體體質(zhì)有密切關系。

中醫(yī)歷來重視個體體質(zhì)在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要性[25]，而且在治療過程中明確提出并進行了臨床實踐。如治療感冒，分陽虛感冒、陰虛感冒、氣虛感冒，都是從患者的體質(zhì)出發(fā)制定對應的個體化的治療方案，因此更有針對性，也會有更好的療效。

西醫(yī)對個體患感染性疾病差異性的相關認知，主要體現(xiàn)在藥物代謝個體的差異上，基于藥代/藥效動力學、藥物相互作用、治療藥物監(jiān)測研究分析，使得治療方案個體化成為可能。 此外，二代測序技術在感染疾病中的應用也可認為是實現(xiàn)個體化治療的基礎[26]。但對于個體之間差異的論述尚不如中醫(yī)細化。中醫(yī)中的個體化不僅體現(xiàn)在疾病的發(fā)生、診斷、治療方面，也體現(xiàn)在飲食、作息、運動調(diào)護方面，所以中醫(yī)藥在治療中個體化的特色體現(xiàn)的更明顯，同時也取得了明確的療效，成為中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢。但另一方面，也正是由于中醫(yī)這種個體化要考慮太多的診療細節(jié)并進行相應的調(diào)整，所以很難找到兩張完全相同的處方，然而循證醫(yī)學的研究要求的臨床證據(jù)，需要患者的基線資料和用藥的一致性，這樣才有可能明確客觀的說明療效，這恰恰與中醫(yī)藥的診療模式及特色優(yōu)勢相沖突，所以在中醫(yī)藥的臨床過程中，必須找到兩者的平衡點，既要保持中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，又能夠符合循證醫(yī)學的要求。

5 感染性疾病治療過程的中西醫(yī)結合

抗生素是人類治療感染類疾病的重要武器，挽救了眾多患者的生命，是醫(yī)學的一大進步，在抗生素出現(xiàn)后，必須重新認識中醫(yī)藥在抗感染領域的特色和優(yōu)勢所在。隨著抗生素越來越普遍地用于感染性疾病治療，其應用的利弊也越來越引起人們的關注，抗生素耐藥等問題以及中醫(yī)藥在一些感染性疾病方面確定的臨床療效使得中醫(yī)藥仍有重要的價值。如在臨床診療感染性疾病過程中，中西醫(yī)多年來一直進行著中西醫(yī)結合的實踐，安宮牛黃丸、參附注射液、清開靈注射液、痰熱清等中藥都能夠在重癥感染的治療中取得明確的療效[27-30]。

近來，多種原因?qū)е碌目咕幬锊缓侠響迷斐闪藝乐氐募毦退?，多重耐藥甚至泛耐藥細菌感染已?jīng)成為臨床十分棘手的問題。2015年WHO制定了全球耐藥控制行動計劃，要求各國加強對細菌耐藥的控制[31]。因此，如何防止耐藥菌的不斷產(chǎn)生是西醫(yī)治療感染性疾病亟需解決的難點。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥也有抗菌、抑菌、抗病毒作用，而且對感染所致炎癥、免疫異常、整體失調(diào)有治療作用。由于其往往多靶點起效，作用機制也非單一，從耐藥機制分析反而可能較難引起病原微生物的變異，且已有研究證實中藥對于多重耐藥菌有抑制作用[32-35]。這使得中醫(yī)藥成為防治耐藥菌感染的一個方向，如何將抗生素與中醫(yī)藥進行更好地結合應用于感染性疾病，減少抗生素的使用及降低其用量和時間，對于耐藥問題的解決及臨床療效的提高，都是大有裨益的。

綜上所述，中西醫(yī)在病因、發(fā)病機制、治療方面進行認知結合并沒有理念上的沖突，中醫(yī)的認識都能夠從西醫(yī)還原論的角度進行闡釋，最主要的差別是基于宏觀與微觀認知基礎上治療方法學上的差異，但從臨床有效性的角度出發(fā)，我們?nèi)钥梢酝ㄟ^對臨床有效性的機制進行客觀化闡釋，這個過程本身也是中西醫(yī)結合實踐的一部分，近年來已多有開展，今后也會持續(xù)深入進行；當新突發(fā)傳染病或者未明原因的感染性疾病出現(xiàn)時，中醫(yī)學以癥候為核心的認知模式可以盡早進行干預，從改善人體癥候、調(diào)整人體微環(huán)境、協(xié)助人體免疫力等角度進行治療，是感染性疾病中西醫(yī)結合治療的重要內(nèi)容；在抗生素耐藥問題日益突出的情況下，利用中醫(yī)藥多靶點抗感染的優(yōu)勢，減少減量抗生素的使用，積極防治耐藥菌，也是中西醫(yī)結合前景最廣闊的領域之一；此外結合中醫(yī)對人體體質(zhì)差異的系統(tǒng)化認知，細化治療方案，從疾病預防、個體診治、康復制定、生活調(diào)護等方面可實現(xiàn)感染性疾病的全方位、立體化防治；最后在取得臨床療效的同時，通過增強其療效機制的客觀化研究，最終可實現(xiàn)感染性疾病中西醫(yī)診治的深度融合。