軍營中腺病毒7型呼吸系統(tǒng)感染的臨床特點(diǎn)分析

孫軍平，郎 杉，張明月，韓欣潔，汪建新

腺病毒是無包膜的雙鏈DNA病毒[1]，呈二十面體立體對稱結(jié)構(gòu)。由240個(gè)六鄰體和12個(gè)五鄰體組成，六鄰體上的表位可用于區(qū)分不同的血清型，五鄰體的纖維突起具有血清特異性[2]。目前已知的腺病毒血清型有55個(gè)，而能感染人的有A～G共7個(gè)血清型[3]。腺病毒的地方性、流行性和散發(fā)性感染在全世界均有發(fā)生。美國一項(xiàng)研究分析了從2004—2006年22個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集的2237例腺病毒陽性標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)腺病毒3型（35%）、2型（24%）、1型（18%）和5型（5%）是最流行的血清型[4]。據(jù)研究報(bào)道4型、7型和14型在我國具有流行性，近年來在軍營中引起感染的腺病毒主要為7型、11型及B55型等[5-7]。

腺病毒7型引起的感染人數(shù)占腺病毒總感染人數(shù)的近20%。其主要暴發(fā)方式有3種：幼兒園暴發(fā)、社區(qū)暴發(fā)和新兵訓(xùn)練營暴發(fā)[8]。腺病毒引起的呼吸系統(tǒng)感染癥狀重，了解其感染的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征，利于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對防止疫情傳播及患者病情惡化有很大的價(jià)值。本文回顧性分析2015年1—2月期間湖北武漢一所軍事院校暴發(fā)的腺病毒7型感染疫情，收集腺病毒7型感染者的一般情況、臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查和肺部影像學(xué)檢查結(jié)果，總結(jié)呼吸系統(tǒng)腺病毒7型感染患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)特征。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年1月20日—2月21日某醫(yī)院收治并根據(jù)《腺病毒感染診療指南》[9]確診的腺病毒7型呼吸系統(tǒng)感染者218例。其中符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)時(shí)定量PCR檢測患者咽拭子標(biāo)本結(jié)果為腺病毒7型特異性核酸陽性；②急性發(fā)熱起??；③有咳嗽、咳痰、咽痛、乏力等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病和再生障礙性貧血者；②其他病毒感染者；③近半年內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑者；④近30 d內(nèi)診斷為肺炎或其他感染性疾病者。

1.2 方法 收集并分析入組患者年齡、性別、單位、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)間等一般資料和臨床癥狀、體征、既往史以及入院時(shí)肺部CT檢查等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用例和百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 此次疫情自2015年1月20日開始，至2月21日結(jié)束，共計(jì)218名戰(zhàn)士收治入院，符合入組條件82例，均為青年男性，分布在同一院校9個(gè)不同單位。其中上呼吸道感染（upper respiratory infection, URI）患者42例（51.22%），腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia, AdP）患者30例（36.59%），重癥腺病毒肺炎（adenovirus severe pneumonia, AdSP）患者10例（12.20%）。早期發(fā)病的患者以AdP為主，晚期發(fā)病的患者以URI為主。82例患者中18例合并其他病原體感染，12例合并支原體、衣原體感染，4例合并EBV感染，2例合并乙型流感病毒感染，未發(fā)現(xiàn)合并細(xì)菌感染。

2.2 臨床表現(xiàn) 入組患者年齡為17～23歲，平均為（18.96±1.46）歲，均存在高熱，體溫平均為（39.40 ± 0.59）℃。臨床癥狀以咳嗽（96.34%）、咳痰（69.51%）、咽痛（79.27%）、乏力（76.83 %）、鼻塞（42.68%）和流涕（41.46%）較常見。也可出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，如腹瀉（31.71%），厭食（50.00%）及嘔吐（4.88%）等，6.10%出現(xiàn)鼻衄（見表1）。

2.3 體格檢查 93.90%腺病毒7型呼吸系統(tǒng)感染者存在咽部充血，75.61%出現(xiàn)扁桃體腫大，僅3.66%出現(xiàn)結(jié)膜充血（見表2）。

2.4 并發(fā)癥 AdSP患者中70.00%合并低蛋白血癥，60.00%存在低鈉血癥，30.00%存在呼吸衰竭和心率減慢，20.00%出現(xiàn)了胸腔積液和出血性膀胱炎。AdP患者和URI患者中各有1例合并出血性膀胱炎，低鈉及低磷血癥在上述兩類患者中也有出現(xiàn)（見表3）。

2.5 影像學(xué)檢查 42例URI患者的肺部CT表現(xiàn)正常。35.00%肺炎（包括AdP和AdSP）患者存在2個(gè)以上肺葉或者雙側(cè)肺浸潤。影像學(xué)表現(xiàn)中磨玻璃樣變和一個(gè)或多肺段實(shí)變也比較常見。AdP患者中有17例（56.67%）存在單側(cè)肺葉的浸潤。AdSP患者中，60.00%出現(xiàn)多肺葉或肺段的實(shí)變，20.00%均出現(xiàn)了胸腔積液和肺不張（見表4）。

表1 腺病毒7型呼吸系統(tǒng)感染者的臨床癥狀Table 1 Clinical characteristics of adenovirus type 7 associated respiratory infection

表2 腺病毒7型呼吸系統(tǒng)感染者的體征[例（%）]Table 2 Signs of adenovirus type 7 associated respiratory infection[cases(%)]

表3 腺病毒7型呼吸系統(tǒng)感染者的并發(fā)癥[例（%）]Table 3 Complications of adenovirus type 7 associated respiratory infection[cases(%)]

高分辨率CT進(jìn)一步顯示AdSP患者胸部可見實(shí)變影（圖1A），多為雙肺、節(jié)段性改變，部分呈多葉段片團(tuán)簇樣影（圖1B、C）。磨玻璃樣變，支氣管充氣征，間質(zhì)樣及結(jié)節(jié)樣改變都可見（圖1D）。部分患者雙肺呈滲出性改變，導(dǎo)致胸腔積液及肺不張（圖1F）。此外，雙肺小氣道阻塞性改變，支氣管壁增厚及擴(kuò)張亦可見。AdSP一旦發(fā)生，肺部病灶進(jìn)展非?？?。

表4 AdP及AdSP肺部影像學(xué)特點(diǎn)[例（%）]Table 4 Lung radiography characteristics of adenovirus type 7 associated pneumonia and severe pneumonia[cases(%)]

2.6 治療及預(yù)后 給予利巴韋林抗病毒，痰熱清注射液清熱解毒，甲潑尼龍抗炎等對癥支持治療，部分合并非典型病原體感染患者予以對癥抗感染治療，所有患者均痊愈出院，無死亡病例。

3 討 論

軍營中多達(dá)80%的新兵會受到急性呼吸系統(tǒng)感染疫情流行的影響，其中20%須住院治療[10]，以腺病毒、支原體、軍團(tuán)菌、衣原體及甲型流感病毒感染最為常見。軍營中特別是新入伍的戰(zhàn)士易出現(xiàn)腺病毒感染，其感染可通過空氣飛沫、消化道或者密切接觸傳播[16]。發(fā)病季節(jié)主要集中在冬春季節(jié)，腺病毒感染在部隊(duì)已引發(fā)數(shù)起暴發(fā)流行，嚴(yán)重影響了官兵的健康和部隊(duì)的戰(zhàn)斗力，不僅會增加軍隊(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致軍事訓(xùn)練效率降低，甚至還會引起部分危重癥患者死亡。

腺病毒通?？稍诤粑到y(tǒng)、消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)及眼部等部位增殖并引起疾病，也可在淋巴樣和腺樣組織中潛伏感染，并持續(xù)數(shù)月。呼吸系統(tǒng)感染是腺病毒引起的常見疾病，感染者多出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、咽部充血及淋巴結(jié)腫大等癥狀、體征。本研究中患者均出現(xiàn)高熱，96.34%的患者出現(xiàn)了咳嗽，此外還出現(xiàn)咽痛（79.27%）、鼻塞（42.68%）等癥狀。咽部充血（93.90%）和扁桃體腫大（75.61%）是常見體征。腺病毒7型感染肺部引起的AdP是病毒性肺炎中比較嚴(yán)重的一種。它可造成氣管、支氣管上皮廣泛壞死，引起支氣管腔閉塞，導(dǎo)致患者病情惡化，進(jìn)一步可發(fā)展為AdSP。AdP起病急，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸痛等癥狀，AdSP可出現(xiàn)呼吸困難和紫紺，且可合并心功能不全等其他臟器損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)死亡[11]。本研究的82例患者中有肺炎患者40例，占全部患者的48.78%，并發(fā)肺炎比率高。其中AdSP患者10例，占全部患者的12.20%，占肺炎患者的25.00%。AdP患者的最高體溫平均值較URI患者略高。痰中帶血及喘息、胸悶等癥狀在AdSP患者中更常見。呼吸衰竭是AdP患者最嚴(yán)重而多見的并發(fā)癥。本研究中30.00%的AdSP患者合并呼吸衰竭。AdP患者可繼發(fā)細(xì)菌感染，造成病情進(jìn)一步加重，本研究的82例患者均未發(fā)現(xiàn)合并細(xì)菌感染。

腺病毒7型感染后可在腸道中復(fù)制，并隨糞便排出，部分患者可出現(xiàn)胃腸道癥狀，主要表現(xiàn)為急性胃腸炎及腹瀉等。腹瀉和嘔吐嚴(yán)重者可造成電解質(zhì)紊亂[12-13]。本研究中患者的消化道癥狀較為常見，41例存在厭食，26例出現(xiàn)腹瀉，4例發(fā)生嘔吐。部分患者出現(xiàn)了低鈉血癥和低磷血癥。腺病毒7型所致輕型眼部感染是呼吸道感染的常見并發(fā)癥，其導(dǎo)致的眼部感染具有高度傳染性，部分可出現(xiàn)濾泡性結(jié)膜炎[14]。本研究中只有3例患者出現(xiàn)了結(jié)膜充血。腺病毒引起的尿路感染大多數(shù)為自限性的，腺病毒7型感染可以導(dǎo)致出血性膀胱炎。本研究中有4例患者合并出血性膀胱炎，其中AdSP 2例，AdP 1例，URI 1例，主要表現(xiàn)為血尿、尿頻、尿急，血尿時(shí)間從2 d～2周不等。

AdP患者影像學(xué)表現(xiàn)的主要特點(diǎn)為單肺或雙肺多發(fā)的、形狀各異的實(shí)變影及滲出影。實(shí)變影可呈結(jié)節(jié)狀、斑片狀，病變中心密度較高，邊界清楚，單發(fā)或多發(fā)。本研究中AdP患者多為單個(gè)肺葉受累，約占73.3%。溫阿明等[15]總結(jié)了腺病毒7型感染的肺炎患者影像學(xué)特點(diǎn)為斑片狀磨玻璃影改變，可出現(xiàn)節(jié)段性實(shí)變影，存在小結(jié)節(jié)影和肺小泡影，部分患者可累及胸膜，出現(xiàn)胸膜增厚、胸膜炎等改變，與本研究結(jié)果一致。涂波等[16]報(bào)道了腺病毒55型感染者的早期肺部影像學(xué)多為單側(cè)受累（72.73%），與腺病毒7型感染所致肺炎有相似的影像學(xué)表現(xiàn)。此外，本研究中60.00%的AdSP患者有累計(jì)2個(gè)以上的肺葉受累影像學(xué)表現(xiàn)，Chuang等[17]亦發(fā)現(xiàn)在AdSP患者中病變呈雙肺、多發(fā)、多個(gè)肺葉受累，部分可融合成大葉性實(shí)變。實(shí)變周圍可出現(xiàn)滲出影，形態(tài)各異，可呈斑片狀或云絮狀，病變形態(tài)和范圍變化較快，AdSP患者肺部病變進(jìn)展迅速，1～2 d內(nèi)即可進(jìn)展為大片實(shí)變影，呈向心性分布，密度較高。腺病毒7型感染機(jī)體后沿氣道經(jīng)支氣管蔓延累及肺實(shí)質(zhì)，當(dāng)病變累及細(xì)支氣管后迅速發(fā)展影響肺泡，形成實(shí)變。AdSP患者的實(shí)變較嚴(yán)重，容易合并閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化等并發(fā)癥。部分成人重癥患者可出現(xiàn)少量胸腔積液，多為單側(cè)，本研究中2例AdSP患者出現(xiàn)了單側(cè)胸腔積液。

軍營中腺病毒7型呼吸系統(tǒng)感染患者臨床癥狀重，并發(fā)肺炎比率高，且進(jìn)展迅速易轉(zhuǎn)成重癥或危重癥，是一項(xiàng)須重視和深入探討的公共衛(wèi)生問題。

圖1 AdSP患者高分辨率CT表現(xiàn)Figure 1 High resolution CT images of AdSP patients