經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎壓縮性骨折的療效分析＊

于興勝，祁 健，毛兆虎，劉 華，王志臣，顏丙祥，王平山

胸腰椎壓縮性骨折在臨床上是一種非常常見的脊柱損傷，隨著我國工業(yè)和建筑業(yè)的不斷發(fā)展以及意外事故的不斷發(fā)生，其發(fā)生率一直居高不下［1-3］。傳統(tǒng)的治療方法主要是開放性手術，但這會對患者造成較大的創(chuàng)傷，較多的失血量以及較長的恢復周期是最主要的問題［4-6］。近幾年來，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療胸腰椎壓縮性骨折在臨床上快速發(fā)展，并且取得了良好的效果［7，8］。 相比于傳統(tǒng)的開放手術，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術具有創(chuàng)口小、解剖結構破壞少、失血量少以及恢復快等優(yōu)點［9-11］。因此，越來越多的開放手術被這種微創(chuàng)的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術所取代。但是，隨著經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)膹V泛應用，相關的術后并發(fā)癥也逐漸被脊柱外科醫(yī)師意識到。目前，對于經(jīng)皮椎弓根螺釘術后并發(fā)癥的相關報道還比較少［12-15］。所以，該文針對經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎壓縮骨折的價值進行回顧性總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年8月—2018年3月，筆者所在醫(yī)院收治100例胸腰椎壓縮骨折患者，隨機分為觀察組及對照組，各50例。觀察組50例，男28例，女 22 例；年齡 30～65 歲，平均（46.2±9.5）歲；受傷機制：高空重物砸傷10例，機動車交通事故14例，高處墜落（離地面至少3 m）傷26例。對照組50例，男 29 例，女 21 例；年齡 28～65 歲，平均（44.3±8.9）；受傷機制：高空重物砸傷9例，機動車交通事故17例，高處墜落（離地面至少3 m）傷24例。兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。觀察組及對照組均自愿參與該研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準納入者符合：（1）胸11-腰5單節(jié)段椎體壓縮性骨折（術前影像學檢查可以做出比較正確的判斷）；（2）后方韌帶復合體完整；（3）無神經(jīng)損傷癥狀以及馬尾損傷癥狀；（4）年齡在65歲以下。排除具有以下一項或合并幾項者：（1）年齡＞65歲者；（2）嚴重的骨質(zhì)疏松者；（3）脊髓腫瘤患者；（4）脊柱結核以及病理性骨折患者；（5）有嚴重心、腦、肺等嚴重疾病不能耐受手術者；（6）胸腰椎爆裂性骨折，伴有神經(jīng)損傷癥狀以及馬尾癥狀的患者。

1.3 手術過程觀察組經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折手術方式：麻醉成功后患者取俯臥位，胸部墊氣圈，雙髂部墊高，常規(guī)術區(qū)消毒，鋪無菌手術巾單，在C型臂透視下見胸腰椎體壓縮性骨折，尋找并定位病椎上下椎體雙側(cè)椎弓根，投影準確后，分別做一縱行的小切口，長約1.5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，在C型臂透視引導下于雙側(cè)椎弓根影處開始，安放導針、攻絲，在病椎上下椎體兩側(cè)椎弓根處植入4枚椎弓根螺釘，C型臂透視見椎弓根螺釘位置滿意后，置入預彎好的縱向連接棒，擰緊螺母，再于C型臂透視下見病椎復位滿意、內(nèi)固定位置滿意后，固定牢固，擰斷螺尾，并取出，無菌生理鹽水反復沖洗傷口，徹底止血，清點紗布，器械確認無誤后，逐層縫合切口。對照組患者接受傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術治療：麻醉成功后患者取俯臥位，胸部墊氣圈，雙髂部墊高，常規(guī)術區(qū)消毒，鋪無菌手術巾單，切口以患椎為正中心，切口長度為8～11 cm，充分暴露患椎，在患椎上下兩椎骨間置入椎弓根釘，放置金屬連接棒，固定椎弓根與連接棒，糾正后將其撐開，恢復患椎高度，安放橫聯(lián)，無菌生理鹽水反復沖洗傷口，徹底止血，清點紗布，器械無誤后，逐層縫合切口。

兩組均在術前1 h及術后1～2 d時給患者靜脈注射抗生素，術后第1天開始股四頭肌主動收縮訓練，術后第3天復查腰椎正側(cè)位片，佩戴腰圍行行走練習，術后第5天恢復正常的行走，術后第14天左右拆除手術切口縫線。

1.4 觀察指標觀察兩組患者手術時間、住院時間、平均出血量等相關指標。手術3 d后復查患者矢狀位X線片，并記錄兩組患者椎體前緣高度比值、矢狀位指數(shù)及后凸Cobb’s角度，同時記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較觀察組手術時間和住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05。

組別 n 手術時間（min）住院時間（d） 術中出血量（ml）觀察組 50 43.2±10.5＊ 7.5±2.8＊ 15.3±5.6＊對照組 50 50.8±13.7 12.6±4.3 75.5±20.4

2.2 影像學情況兩組患者術后椎體前緣高度比值、矢狀面指數(shù)、后凸Cobb’s角度指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者手術后影像學情況比較（±s）

表2 兩組患者手術后影像學情況比較（±s）

后凸 Cobb’s角（°）觀察組 50 89.6±6.2 90.3±8.1 8.6±2.7對照組 50 88.1±6.3 89.4±8.2 9.2±3.1組別 n 椎體前緣高度比值（%）矢狀面指數(shù)（%）

2.3 并發(fā)癥情況對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為14%，其中切口感染4例，深靜脈血栓2例，神經(jīng)損傷1例；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6%，發(fā)生內(nèi)固定松動1例，術后角度丟失1例，傷口感染1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

脊柱骨折最容易的受傷部位發(fā)生于胸腰段，胸腰段是脊柱傳導的移行處。胸腰段骨折會使脊柱生理曲度及其穩(wěn)定性發(fā)生變化，無神經(jīng)癥狀的胸腰椎會因非手術治療導致小骨塊移位進入椎管從而壓迫脊髓神經(jīng)，從而導致患者生活治療降低。單節(jié)段胸腰椎骨折傳統(tǒng)方法是切開復位椎弓根內(nèi)固定，它被證實效果好、內(nèi)固定穩(wěn)定、安全有效，單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定，能夠?qū)ψ刁w產(chǎn)生良好復位，但是開放手術需要大量剝離軟組織，手術時間相對長，出血量相對多。鑒于微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、手術精準，微創(chuàng)手術越來越多地應用于骨科手術中，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療脊柱單節(jié)段骨折的新方法。采用C臂透視下實行經(jīng)皮螺釘椎弓根螺釘內(nèi)固定技術，定位確切，切口小，術中不需顯露大量肌肉組織及骨性結構，最大限度地保護了胸背部肌肉以及神經(jīng)根，減少了術后的胸腰背部疼痛以及相應并發(fā)癥的發(fā)生，術后能夠早期下地，提高了手術效果，微創(chuàng)手術技術要點C臂定位患椎，正位像棘突居中，椎體前后緣對齊，兩側(cè)椎弓根投影對稱，側(cè)位像椎體、椎弓根顯示清楚。進針點為椎弓根中心的外側(cè)緣，正位透視時，導針進入后其針頭距離上終板約1.0 cm，距棘突中線約1.0～1.5 cm，皮膚切口為椎弓根顯影外0.5 cm。側(cè)位透視時，導針針尖不超過同側(cè)椎弓根，側(cè)位像上應在椎弓根中軸線上并與上終板平行，螺釘直徑選擇應小于椎弓根橫徑0.5 mm，胸腰段椎弓根長度選取超過椎體2/3，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定患者復位后壓縮的椎體都能恢復到正常高度的88% 以上。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術適應證與禁忌證如下。適應證：（1）脊柱骨折后壓縮性骨折，椎體高度小于原來的1/2；（2）損傷平面以下的無神經(jīng)功能損害及大小功能障礙；（3）椎管內(nèi)骨性占位能夠通過術中復位無須行椎管減壓。經(jīng)皮螺釘椎弓根內(nèi)固定術手術禁忌證是嚴重胸腰椎骨折伴有損傷平面以下神經(jīng)功能損害。后縱韌帶位于脊柱中央處最厚處，它是從中央向兩側(cè)變薄，胸腰段椎體水平寬于下腰段和胸段，所以胸腰段骨折間接復位優(yōu)于下腰椎和胸段。能使椎體后壁骨塊間接復位的另一部位是位于后縱韌帶深部的椎間盤與椎體后緣的連接，其作用相對于后縱韌帶更明顯。通過后方復合體的撐開力使椎管內(nèi)占位的骨塊閉合復位原理使損傷的椎體恢復椎體及椎間隙高度，恢復脊柱的生理曲度，維護節(jié)段完整性。此方法適用于前柱壓縮為主、椎管內(nèi)占位比較小、無神經(jīng)癥狀或神經(jīng)癥狀比較輕、胸腰段單階段脊柱骨折。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術治療胸腰椎骨折的優(yōu)點：（1）對患者創(chuàng)傷小、術中出血少（10～20 ml）；（2）術中椎旁肌及軟組織剝離少，對后柱穩(wěn)定性損傷??；（3）術后并發(fā)癥的發(fā)生率降低；（4）能夠恢復脊柱的穩(wěn)定性，減少復位丟失［12，16］；（5）可降低椎體畸形的發(fā)生；（6）學習曲線低、上手快［1，16-18］。 在治療中，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折患者，一般為單節(jié)段椎體壓縮性骨折，無神經(jīng)癥狀及椎管占位；對骨質(zhì)疏松者可以采用帶骨水泥經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定或者椎體成形術，但是經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術治療胸腰椎骨折的也有相應缺點：（1）由于手術空間有限以及缺少解剖標志，增加了硬膜囊損傷的風險［19］；（2）神經(jīng)損傷以及脊髓損傷需要二次的開放修復手術；（3）透視次數(shù)多，對醫(yī)師及患者遠期影響大；（4）神經(jīng)損傷以及脊髓損傷需要二次的開放修復手術；對于年輕醫(yī)師來說，經(jīng)驗不足常導致螺帽錯位發(fā)生率增高［20，21］，還有常暴露在大量輻射下以及學習曲線增長等問題［22，23］。

在該文中，回顧性分析了觀察組經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定患者的并發(fā)癥。1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動，可能是由于手術者在操作過程中，擰入螺釘固定時發(fā)生成角，導致螺釘固定不牢固，術后出現(xiàn)錯位［24］。1例患者出現(xiàn)角度丟失，可能是由于在操作過程中，透視位置不準確以及螺釘固定不緊造成的［25，26］。1例患者出現(xiàn)術后傷口感染，可能是由于術中無菌操作不嚴格或者手術程序不規(guī)范造成［27］。以往的研究有報道經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術還會發(fā)生損傷神經(jīng)根、硬膜囊以及血管等并發(fā)癥，造成神經(jīng)癥狀，腦脊液漏以及大出血等［20，28］，但是在該次研究的病例中并未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術具有創(chuàng)口小、解剖結構破壞少、失血少、恢復快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，使患者能夠快速恢復，越來越多的開放手術被這種微創(chuàng)的經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術所取代。