全身低頻漸進(jìn)振動聯(lián)合運動治療對卒中患者下肢肌張力與步行能力的作用

卒中作為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近年呈年輕化趨勢[1]。研究顯示中國卒中男女平均年齡標(biāo)化發(fā)病率為270/10萬和161/10萬[1]。盡管接受了康復(fù)治療，仍有75%的患者遺留不同程度的致殘[2]。如何改善卒中患者下肢痙攣與步行能力，使其更有質(zhì)量地回歸生活，一直是康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點。全身振動療法(wholebody vibration, WBV)最早用于運動員快速恢復(fù)[3]，因其安全、便捷、有效等特點[4]，已逐漸轉(zhuǎn)向醫(yī)療領(lǐng)域。有研究表明[5]，全身振動能夠降低卒中患者軀干肌痙攣程度，提高軀干穩(wěn)定性，但對下肢張力與步行的研究較少。故本研究以全身低頻漸進(jìn)振動聯(lián)合運動治療，探討改善卒中下肢張力與步行能力的新方法與思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年符合入選標(biāo)準(zhǔn)的卒中患者67例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實為首次單側(cè)卒中發(fā)??；病程3個月以內(nèi)，病情穩(wěn)定，患側(cè)下肢BrounnstromⅢ期及以上；無深淺感覺障礙；能獨立完成坐站間轉(zhuǎn)移，立位平衡2級及以上，監(jiān)護(hù)下獨立完成10m步行及以上；遵循治療并知情同意進(jìn)行此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心臟病等；嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病如下肢骨折愈合不良，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等；嚴(yán)重認(rèn)知障礙；嚴(yán)重心理障礙?；颊弑浑S機(jī)分為觀察組33例和對照組34例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均接受常規(guī)治療：①卒中針對性用藥；②作業(yè)訓(xùn)練改善患側(cè)上肢活動及協(xié)調(diào)性；③言語訓(xùn)練改善言語功能；④物理因子治療：對患側(cè)肢體行低頻電刺激，小腦循環(huán)刺激，肢體氣壓治療等；⑤傳統(tǒng)康復(fù)：電針針刺，艾灸，中藥熏洗等促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。除藥物治療外，其他常規(guī)康復(fù)項目每天1次，每次30min，持續(xù)6周。對照組采用運動療法及ADL訓(xùn)練[7]：運動療法包括被動活動與牽伸，降張力，預(yù)防攣縮；神經(jīng)促通技術(shù)，從頭，軀干，四肢控制關(guān)鍵點，調(diào)整并合理利用痙攣進(jìn)行運動，同時刺激患側(cè)本體感受器，通過多肌群協(xié)同運動誘發(fā)癱瘓肌肉收縮，逐漸誘導(dǎo)分離運動；坐位平衡訓(xùn)練；立位平衡訓(xùn)練；運動再學(xué)習(xí)。以上治療1次/d，30min/次，持續(xù)6周。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用韓國Sonix公司產(chǎn)型號為SW-VM10的全身振動儀進(jìn)行全身低頻漸進(jìn)振動治療。采用頻率為20Hz，振幅為4mm的振動方案進(jìn)行治療[8-10]。治療時，調(diào)整肩、軀干與骨盆的位置，始終將重心保持在軀干中線，并通過電子稱輔助，保證雙下肢盡可能負(fù)重一半的身體重量，防止負(fù)重不均。每個姿態(tài)振動3次，共3min。姿態(tài)切換間休息1min。共15min，每天1次，持續(xù)6周。密切關(guān)注，如不適，調(diào)整或中止治療。具體方案詳見表2[11]。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①改良Ashworth評定[12](Modified Ashworth Scale，MAS)：分0級，1級，1+級，2級，3級，4級共6個等級，最低0級，無張力增高，最高4級，僵直無法活動。將6個等級從低到高分別對應(yīng)賦值為0、1、2、3、4、5分。②表面肌電圖評估[13]：采用偉恩醫(yī)療的BioNeuro的表面肌電檢測系統(tǒng)進(jìn)行評估。患者仰臥位，兩電極片邊緣間隔5cm，貼于患側(cè)股四頭肌肌腹。被動牽伸3次，取3次均值的平均值。同上對小腿三頭肌進(jìn)行肌電信號評估，值越高代表張力越高。③10m步行試驗[14]：在10m的起點前2m，起點、終點與終點后2m處各貼一條紅色標(biāo)記線?；颊邚木嚯x起點2m處開始行走，至終點后2m處結(jié)束。記錄患者通過中間10m段的時間。④功能性步行量表(Ambulation category Scale，F(xiàn)AC)[15]：0級：不能行走或需2人幫助行走；1級：1人連續(xù)扶持并減重步行；2級：1人間斷扶持步行；3級：言語指導(dǎo)獨立步行；4級：平地獨立步行，但在斜坡與樓梯需要幫助。5級：獨立步行。將0、1、2、3、4、5級分別賦值0、1、2、3、4、5分。評定均由同一位不知情的具有8年資質(zhì)的治療師進(jìn)行。

表2 振動治療中四項遞進(jìn)式振動姿態(tài)

2 結(jié)果

治療6周后，2組股四頭肌、小腿三頭肌MAS評級、RMS均值、10m步行時間均較治療前明顯降低(P<0.01，0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05，0.01)。治療后，2組FAC評級均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表3～5。

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01，cP<0.05

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01，cP<0.05

3 討論

卒中是由于中樞神經(jīng)相應(yīng)腦區(qū)控制通路障礙[16]，導(dǎo)致交互抑制等機(jī)制受損，常表現(xiàn)為張力異常，運動與感覺障礙，言語失用，認(rèn)知障礙等。常規(guī)的運動治療能通過抑制異常反射，誘發(fā)中樞再控制等，改善痙攣與步行[17]，但仍有一定的局限性。患者無法完成難度較大的訓(xùn)練，也因耐力有限，無法長時間重復(fù)訓(xùn)練。全身振動采用一定頻率，幅度，將振動反復(fù)持續(xù)地從下而上通過骨骼傳至全身，引起相關(guān)生理效應(yīng)，達(dá)到訓(xùn)練效果[18]。研究表明[19-20]，通過便捷，安全的持續(xù)振動訓(xùn)練，在卒中肢體力量，痙攣，平衡與步行等方面均有改善作用。暫無研究報道振動會加重肢體痙攣程度，影響步行。在禁忌或不良反應(yīng)方面僅有一篇報道稱[21]，一名有腎結(jié)石史的40歲女跑步運動員經(jīng)屈膝90°振動后12h突發(fā)右腹痛及40℃高燒。因此，全身低頻振動可作為一種便捷，安全有效的治療穩(wěn)定期卒中的方法。目前全身振動對卒中的治療雖無統(tǒng)一的標(biāo)化治療方案，但Rittweger[9-10]的研究表明，20～30Hz，10mm以內(nèi)的振動能夠興奮相關(guān)肌群，改善肢體功能。而本研究對象存在以下問題：①患側(cè)下肢伸肌優(yōu)勢，站立或步行支撐相時，膝過伸明顯。長期支撐又會持續(xù)牽伸前交叉韌帶與腘繩肌肌腱，加重膝過伸，影響姿態(tài)與步行；②患側(cè)下肢伸肌優(yōu)勢，加上脛骨前肌失神經(jīng)支配，導(dǎo)致啟動時產(chǎn)生足跖屈，阻礙患肢前移，形成代償性的劃圈步態(tài)。③患足下落支撐過程中，因伸肌共同運動，使足前外側(cè)緣代替足跟著地，加上腘繩肌的支配程度較低，降低了其對膝關(guān)節(jié)的減速作用，形成不穩(wěn)定的支撐過程。因此，根據(jù)以上問題并結(jié)合相關(guān)研究參考[11]，設(shè)計了20Hz，4mm，4種漸進(jìn)姿態(tài)的振動治療方案。從全身，到患側(cè)半身，再到患側(cè)屈膝30°，最后深蹲下患側(cè)下肢，作用范圍從全身到患側(cè)下肢，從中樞重塑到局部興奮，對伸肌群的牽伸，軟癱肌群的激活逐漸增強(qiáng)，以探究其對卒中患側(cè)下肢張力與步行能力的作用。

研究前，兩組患側(cè)股四頭肌與小腿三頭肌的MAS與sEMG評估均不存在顯著差異，10m步行測試與FAC評定亦無顯著差異。經(jīng)過6周的治療，對照組的患側(cè)股四頭肌與小腿三頭肌的MAS分級平均從2級降至1+級，觀察組平均從2級降低至1級。sEMG中，對照組患側(cè)股四頭肌與小腿三頭肌RMS信號均值降低約3個點，而觀察組降低約5～6個點。 10m步行時間中，對照組時間平均減少不足4s，觀察組平均減少5s多。FAC評定中，治療前兩組均為2級左右水平，差異不顯著。治療后對照組平均提升小于1級，觀察組平均提升大于1級，最高4級，可獨立平地行走。以上評定中，2組組內(nèi)前后比較均存在顯著差異，表明2種方法均能降低患側(cè)下肢張力，提升卒中患者的步行能力。組間比較差異亦顯著，表明全身低頻漸進(jìn)振動聯(lián)合運動治療更有效。研究結(jié)果也得到了龍耀斌[22]的支持。

振動可能通過誘導(dǎo)股四頭肌和小腿三頭肌的Ia傳入神經(jīng)產(chǎn)生突觸前抑制[23]，減少F波波幅與F/M比率[22]，達(dá)到降低伸肌張力的作用。同時漸進(jìn)降低的振動姿態(tài)對患側(cè)股四頭肌與小腿三頭肌產(chǎn)生持續(xù)的牽伸，進(jìn)一步減輕患側(cè)下肢在步行擺動相時膝伸直，足跖屈的優(yōu)勢程度，使患側(cè)下肢能更有效地廓清地面?！罢駝鱼Ｕ摗币脖砻?，對患側(cè)股四頭肌與小腿三頭肌進(jìn)行振動增強(qiáng)肌力的同時，能夠反向減弱其牽張反射，減輕患側(cè)下肢擺動時伸肌僵直的狀態(tài)，減少代償性的提髖，外展動作，改善劃圈步態(tài)[24]。對肌力的作用方面，反復(fù)的漸進(jìn)振動一方面能夠通過人體骨骼及組織傳至大腦皮層，產(chǎn)生中樞重塑[10]，重新支配患側(cè)腘繩肌，增強(qiáng)對膝過伸的減速作用，降低膝過伸的程度，另一方面也能夠?qū)y膝踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生擠壓，增強(qiáng)本體感受的同時，不斷牽拉患側(cè)腰背肌、臀大肌、股四頭肌、小腿三頭肌、脛骨肌等肌肉與肌腱，加速運動單位募集[25]，增強(qiáng)其肌力，使患者能夠在步行過程中更有效地協(xié)調(diào)髖、膝、踝的屈伸，以及相互間的協(xié)調(diào)性，共同作用并維持姿勢與動態(tài)平衡，提升步行的穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性。

研究的不足在于，深蹲振動要求較高，需要設(shè)計更適合患者的振動姿勢；也未比較不同頻率，振幅對卒中患者步行能力的影響。研究側(cè)重低頻漸進(jìn)振動聯(lián)合運動治療對卒中患側(cè)張力及步行能力的作用，未能對肌力的變化展開研究，故需對肌力、張力、步行能力等進(jìn)行統(tǒng)一研究，以闡明振動對卒中肢體功能的作用。綜上所述，全身低頻漸進(jìn)振動聯(lián)合運動治療能夠降低卒中患者下肢肌張力，提高患者的步行能力，值得臨床借鑒與推廣。