兩種不同的腕手固定重建手部抓握功能對(duì)頸6A～B級(jí)脊髓損傷ADL的影響

頸段A-B級(jí)脊髓損傷上肢功能的大部分喪失，特別是手抓握功能的喪失對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力(ability of daily living，ADL)影響明顯，也成了頸段完全性脊髓損傷康復(fù)中重要的一部分，手部抓握能力的保留與否，直接影響患者日常生活活動(dòng)能力的深度與廣度，而目前對(duì)于此類病人手抓握能力的重建主要有外科手術(shù)與非手術(shù)的方法，外科手術(shù)也并非所有病人能接受及達(dá)到預(yù)期。為此，本文主要通過兩種不同方式的保守方法來重建頸6A～B級(jí)脊髓損傷患者手部抓握功能，并探討對(duì)其日常生活能力的影響。從2016年起，在本院對(duì)41頸6 A-B級(jí)脊髓損傷患者(手部抓握能力喪失)，給予配戴腕手夾板將腕手部固定至功能位及彈力繃帶固定兩種方法，并給予適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，如雙上肢殘存肌群特別是腕背屈肌群的肌力訓(xùn)練等，通過治療后顯示，患者的日常生活活動(dòng)能力較前明顯提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。選取2016年2月～2017年4月在我院住院，并符合上述準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的頸6A～B級(jí)脊髓損傷患者41例，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人需符合美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)中A及B級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；均為頸6脊髓節(jié)段損傷(手部抓握能力喪失)無合并顱腦損傷及臂叢神經(jīng)損傷等；軀干及雙下肢肌肉無明顯的肌痙攣≤2級(jí)(修改的Ashworth標(biāo)準(zhǔn))；腕背伸肌群肌力至少3級(jí)及以上；無認(rèn)知功能異常。采用數(shù)字隨機(jī)表法將41例頸6A～B級(jí)脊髓損傷患者分為觀察組20例及對(duì)照組21例。2組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者治療時(shí)間均為8周，每周一到六均進(jìn)行相同的功能訓(xùn)練，包括肌力訓(xùn)練、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移及其它綜合康復(fù)訓(xùn)練等。每次訓(xùn)練60min。殘存肌群肌力訓(xùn)練注重雙上肢肌群，值得注意的是要特別注重腕背伸肌群的訓(xùn)練；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練要注重被動(dòng)伸腕訓(xùn)練、手部屈肌腱的滑動(dòng)訓(xùn)練等，同時(shí)手部各關(guān)節(jié)應(yīng)保持在功能位，不可對(duì)手部屈肌群進(jìn)行牽伸。觀察組手部采用腕手支具固定至功能位，對(duì)照組采用彈性繃帶固定手部。①腕手固定支具：腕手固定支具采用低溫?zé)崴馨宀闹瞥?。支具制作完成后一般穿?～6個(gè)月，每天要求至少穿戴6h。支具腕部背屈角度約為20°～30°伴10°左右的尺偏，掌指關(guān)節(jié)屈曲約40°～45°，近端指間關(guān)節(jié)屈曲約60°～80°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)保持自然輕度屈曲即可。此固定的目的在于可以讓指深屈肌和指淺屈肌處于充分縮短的位置，有助于其攣縮，該位置可保證腕關(guān)節(jié)屈肌在還沒發(fā)生攣縮時(shí)，先將指深屈肌和指淺屈肌縮短。見圖1。②彈力繃帶：利用醫(yī)用彈性繃帶，將患者腕關(guān)節(jié)背伸角度依據(jù)患者目前可主動(dòng)背伸的角度，主動(dòng)背伸最大角度處包扎固定，同時(shí)，掌指關(guān)節(jié)保持屈曲90°，近端指間關(guān)節(jié)保持關(guān)節(jié)屈曲約90°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)保持在屈曲位，手掌內(nèi)可握一插件(直徑為2cm左右的圓柱)保持；保持時(shí)間：夜間可保持，但注意腕部不能固定太緊；拇指近端關(guān)節(jié)用貼布固定在伸展位。見圖2。

圖1 腕手固定支具

圖2 彈力繃帶固定

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由資深專業(yè)的作業(yè)治療師對(duì)2組患者在入院時(shí)及出院時(shí)采用功能獨(dú)立性評(píng)測(cè)FIM(functional independence measure，F(xiàn)IM)量表和改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)量表進(jìn)行ADL評(píng)定[2-5]。FIM總共18項(xiàng)，滿分126分。MBI共10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，兩項(xiàng)評(píng)估均分值越高，表示患者ADL能力越好。

2 結(jié)果

治療8周后，2組患者FIM 及MBI評(píng)分總分及進(jìn)食、梳洗/修飾、洗澡項(xiàng)分值均較入院時(shí)明顯提高(均P<0.01)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后FIM和MBI總分及在進(jìn)食、梳洗/修飾、洗澡項(xiàng)的比較 分，

與組內(nèi)入院時(shí)比較，aP<0.01；與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較bP<0.01

3 討論

下頸段特別是頸6水平的脊髓損傷患者，因?yàn)樯现詺埓嬗休^多肌肉功能，但因?yàn)榻^大多又存在手部抓握功能的喪失，導(dǎo)致患者在日常生活能力上受到嚴(yán)重的限制，且在脊髓功能重建及脊髓損傷外科手功能重建尚無明顯突破的今天，通過保守的方法，對(duì)頸6A～B級(jí)脊髓損傷進(jìn)行腕手支具固定或彈力繃帶固定腕手于功能位后，通過腕手部多關(guān)節(jié)肌被動(dòng)不足的原理，同時(shí)，再通過系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)治療，對(duì)提高患者手部的抓握功能及日常生活活動(dòng)能力有很大的意義。從研究結(jié)果可以看出，2組患者通過腕手支具固定或彈力繃帶固定腕手于功能位后，日常生活活動(dòng)能力的改善差異有顯著性，值得一提的是，2組患者不管是FIM或MBI其進(jìn)食項(xiàng)、梳洗項(xiàng)及洗澡項(xiàng)的改善在出院時(shí)與入院時(shí)改善差異也有顯著性。

在臨床上，部分脊髓損傷患者特別是頸段脊髓損傷患者在康復(fù)治療過程中，只注意患者的殘存肌力、轉(zhuǎn)移能力、平衡能力及站立步行能力等其它方面的功能，甚至絕大多數(shù)認(rèn)為手部的抓握能力已無恢復(fù)的可能性，而放棄。更有的醫(yī)務(wù)人員及家屬為了防止手部屈肌群的攣縮或?qū)σ呀?jīng)攣縮的屈肌群進(jìn)行了牽伸，從而失去了將腕手部屈肌群早期固定在屈曲位的最佳時(shí)期，而最后擔(dān)誤了病情及失去了早期固定手部至屈曲位的最佳時(shí)期。對(duì)于頸6水平A～B級(jí)脊髓損傷患者，在早期患者病情穩(wěn)定后即可進(jìn)行腕手部的固定來重建抓握功能，一般在固定3～6個(gè)月即可達(dá)到腕手部多關(guān)節(jié)肌發(fā)揮被動(dòng)不足的目的。手部被動(dòng)抓握的原理是利用頸6A～B級(jí)脊髓損傷殘留的腕背伸肌群(橈側(cè)腕長(zhǎng)、腕短伸肌)及將手部屈肌群固定在屈曲功能位讓其縮短后，利用腕手部多關(guān)節(jié)肌的被動(dòng)不足，在腕主動(dòng)背伸的情況下，致指深屈肌、指淺屈肌及掌長(zhǎng)肌等在腕關(guān)節(jié)被拉長(zhǎng)后，在手部的掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)就無法再被充分的拉長(zhǎng)，再加上手部屈肌群已有一定程度的攣縮，所以，當(dāng)腕背伸時(shí)利用手部屈肌群的多關(guān)節(jié)肌被動(dòng)不足而產(chǎn)生手部抓握功能。同時(shí)，在腕關(guān)節(jié)被動(dòng)掌屈時(shí)。又利用了腕手部伸肌腱的被動(dòng)不足來達(dá)到手部伸展的功能。C6水平運(yùn)動(dòng)功能完全型脊髓損傷患者，腕手部屈肌腱雖然無法進(jìn)行主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)控制，但能通過C6脊髓水平殘留的腕背伸肌群在主動(dòng)背屈的情況下，被動(dòng)牽位縮短的指深屈肌、指淺屈肌、掌長(zhǎng)肌等手部的屈肌腱，來達(dá)到多關(guān)節(jié)肌的被動(dòng)不足而完成手部被動(dòng)的抓握功能。從上述2組患者的研究結(jié)果中也體現(xiàn)出其效果。

據(jù)報(bào)道，全球每年100萬人中約有80個(gè)脊髓損傷的發(fā)病率，而四肢癱約占三分之一，四肢癱手功能的殘缺與否，對(duì)日常生活活動(dòng)能力的獨(dú)立起到重要的作用[6-7]。本文41例頸6A～B級(jí)的脊髓損傷患者，通過兩種不同的固定方式來產(chǎn)生腕手部肌群的被動(dòng)不足，從結(jié)果看,2組患者均在日常生活活動(dòng)能力上有一定的效果，但采用腕手部支具固定的患者效果要優(yōu)于采用彈性繃帶固定的效果，在其中的進(jìn)食、洗澡及修飾方面也是如此，其原因可能與彈性繃帶的固定效果、時(shí)間不夠持續(xù)、固定的角度及強(qiáng)度也不及腕手支具的穩(wěn)定有關(guān)。特別在夜間及其它的上肢功能活動(dòng)增多后，彈性繃帶產(chǎn)生了松脫現(xiàn)象等問題，但其優(yōu)點(diǎn)則是經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便。另外，值得一提的是在應(yīng)用彈性繃帶固定的部分實(shí)驗(yàn)患者中，后期發(fā)現(xiàn)因彈性繃帶固定致手部屈曲的角度過大，手部的屈肌腱如指深屈肌、指淺屈肌及掌長(zhǎng)肌等發(fā)生了過度的攣縮，而導(dǎo)致在腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)，手部的伸展不足而影響功能的發(fā)揮，也是影響對(duì)照組整體日常生活活動(dòng)能力不如觀察組的原因之一。當(dāng)然，除了上述研究所提利用兩種不同形式的腕手固定重建手部抓握以外，近期，功能性電刺激植入電極技術(shù)及腦機(jī)接口技術(shù)在四肢癱手上肢功能和重建方面也日漸被提及及重視，也是未來值得關(guān)注的研究領(lǐng)域。

綜上所述，兩種不同形式的腕手固定重建手部抓握功能，對(duì)頸6A～B級(jí)脊髓損傷患者ADL均有一定的效果，其中腕手部支具固定效果更優(yōu)。