羊膜移植術(shù)聯(lián)合佩戴繃帶鏡治療持續(xù)性角膜上皮缺損的療效

王皎皎，李 科，王海霞

持續(xù)性角膜上皮缺損(persistent corneal epithelial defects，PCEDs)是一種由多種原因引起的眼表疾病，是目前眼科治療的棘手問(wèn)題之一。受損的角膜在傷口愈合過(guò)程中，如果眼部表面發(fā)生疾病、創(chuàng)傷、系統(tǒng)性疾病或手術(shù)干預(yù)會(huì)引起PCEDs，嚴(yán)重者導(dǎo)致角膜潰瘍、渾濁、瘢痕或角膜新生血管形成，最終成為不可逆性視力下降或喪失[1]。既往對(duì)這類(lèi)疾病的治療主要為非手術(shù)治療，治療效果有限且不穩(wěn)定，常并發(fā)持續(xù)眼表炎性反應(yīng)，20世紀(jì)90 年代開(kāi)始，羊膜移植(amnitotic membrane transplantation，AMT)逐漸應(yīng)用于眼表重建治療[2]?？噹хR(bandage contact lens，BCL)全稱(chēng)為治療性角膜接觸鏡，是指用于覆蓋或保護(hù)角膜、結(jié)膜，除了矯正視力的功能外還具有對(duì)眼部疾病治療作用的軟性隱形眼鏡[3]。本研究旨在證實(shí)AMT聯(lián)合佩戴BCL治療PCEDs的可行性及療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取武警重慶總隊(duì)醫(yī)院眼科和重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科2015-02至2017-02 收治的PCEDs 患者50例(53 眼)，47例單眼，3例雙眼。按照病因采用分層隨機(jī)方法分為治療組和對(duì)照組，每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組《我國(guó)角膜上皮損傷臨床診治專(zhuān)家共識(shí)(2016 年)》[4]的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)常規(guī)藥物治療后角膜上皮仍遷延不愈達(dá)3周以上；(3)均簽署知情同意書(shū)并愿意隨訪(fǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼瞼外觀異常、眼瞼內(nèi)外翻及倒睫；(2)青光眼、眼底病史或內(nèi)眼手術(shù)病史；(3)眼壓檢查、眼部 B 超檢查發(fā)現(xiàn)異常；(4)其他原因不配合治療者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

項(xiàng)目治療組對(duì)照組t/χ2P例數(shù)/眼25/2725/26年齡(歲)46.91±4.7148.96±4.090.9240.365性別(男/女)16/915/100.7710.085損傷病因(眼)0.996>0.05 感染性角膜潰瘍44 單皰病毒性角膜炎88 燒傷(化學(xué)性/熱燒傷)87 角膜外傷45 神經(jīng)麻痹性角膜炎11

1.2 羊膜取材及制備 羊膜由武警重慶總隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科提供，產(chǎn)前母體血清免疫檢查證實(shí)無(wú)梅毒、HIV、乙肝、丙肝病毒感染等疾病的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦胎盤(pán)， 制備方法參照文獻(xiàn)[2]。羊膜取材后制備成 3 cm×3 cm片狀， 整個(gè)取材過(guò)程在無(wú)菌操作下12 h內(nèi)完成。新鮮羊膜可即刻用于羊膜移植手術(shù)，保存羊膜于純甘油瓶中密封， 4 ℃冰箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 手術(shù)方法 局部麻醉聯(lián)合鹽酸奧布卡因滴眼液(日本參天醫(yī)藥公司)滴眼表面麻醉后，在日本拓普康TOPCON-90眼科手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)。

1.3.1 治療組 采用 AMT 聯(lián)合佩戴 BCL 治療，選取比角膜面積大的羊膜植片，上皮面向上覆蓋于角膜上，超過(guò)角鞏膜緣外 2 mm，用 10-0 愛(ài)爾康微喬縫線(xiàn)將羊膜邊緣間斷縫合在角鞏膜緣外 2 mm 上的淺層鞏膜組織上，對(duì)位縫合10～12針，縫合中盡量使羊膜和角膜緊貼、無(wú)皺褶。感染性角膜潰瘍先行病灶清創(chuàng)治療，無(wú)感染性角膜潰瘍或上皮缺損先清洗創(chuàng)面，使得角膜表面平整，羊膜貼覆更加緊密；眼化學(xué)燒傷患者多使用新鮮羊膜移植，角膜燒傷并伴有組織變性壞死者，術(shù)中先剔除變性壞死組織，使羊膜貼敷面的角鞏膜平整，完全填充缺損區(qū)。術(shù)畢排出植片和角膜之間的積血積液，配戴治療用 BCL(博士倫純視?)于移植羊膜表面，加壓包扎 3 d。予以全身應(yīng)用激素及抗感染藥物。

1.3.2 對(duì)照組 采用結(jié)膜瓣遮蓋手術(shù)，清除病灶干凈后，沿角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜，松解病灶鄰近角膜緣處的結(jié)膜，使結(jié)膜瓣充分覆蓋病變區(qū)，超過(guò)病損區(qū)2～3 mm，用 10-0 愛(ài)爾康微喬縫線(xiàn)將結(jié)膜瓣兩端縫合固定在表層鞏膜上，游離端固定于角膜病灶外1.0 mm處，術(shù)畢雙眼加壓包扎3 d。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組每日更換敷料1次，兩組局部點(diǎn)藥方法相同：術(shù)后第1 天開(kāi)始術(shù)眼滴鹽酸左氧氟沙星滴眼液(珠海聯(lián)邦醫(yī)藥公司) 6次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液(美國(guó)愛(ài)爾康) 4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏(美國(guó)愛(ài)爾康) 1次/晚，促進(jìn)角膜上皮生長(zhǎng)藥物(重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液6次/d，桂林華諾醫(yī)藥公司)，化學(xué)燒傷者加用膠原酶抑制藥(2%乙酰半胱胺酸 6次/d，江蘇吉貝爾醫(yī)藥公司)，有淚液缺乏或感眼干澀者術(shù)眼加用人工淚液(聚乙二醇滴眼液 6次/d，美國(guó)愛(ài)爾康)頻點(diǎn)，術(shù)后第 7 天取出 BCL。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo) 觀察患者最佳矯正視力(best correct visual acuity，BCVA)，眼部癥狀改善情況，角膜潰瘍或上皮愈合情況，羊膜轉(zhuǎn)歸(羊膜溶解情況)，前房炎性反應(yīng)情況和并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月記錄數(shù)據(jù)，隨訪(fǎng)時(shí)間為3個(gè)月。如隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)有移植羊膜下有積液、積血或感染等征象，則對(duì)癥做相應(yīng)處理。

1.4.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)角膜潰瘍：治愈，角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿消失；好轉(zhuǎn)，角膜潰瘍大部分愈合，前房積膿減少或消失；無(wú)效，角膜潰瘍擴(kuò)大，放棄轉(zhuǎn)院或剜出眼內(nèi)容。(2)角膜上皮缺損：治愈，角膜上皮完全修復(fù)，熒光素鈉染色(-)，視力提高，刺激癥狀基本消失，局部可能遺留角膜白斑、斑翳或云翳；好轉(zhuǎn)，角膜上皮部分修復(fù)，熒光素鈉染色(+)，視力提高，癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)效，治療前后無(wú)變化或惡化。有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 視力情況比較 兩組患者術(shù)前BCVA對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組BCVA均有不同程度的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組術(shù)后1周、1個(gè)月視力改善明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月治療組270.04±0.020.06±0.02①0.09±0.02①②對(duì)照組260.04±0.010.05±0.02①0.07±0.02①

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與術(shù)后1周比較，②P<0.05

2.2 臨床療效比較 治療后 14～30 d，治療組和對(duì)照組眼痛、畏光流淚等癥狀均有減輕或消失，視力有不同程度提高，但治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表 3)。

表3 兩組角膜上皮缺損患者療效比較 (n；%)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.3 治療組羊膜轉(zhuǎn)歸 (1)術(shù)后 1 周取出 BCL，此時(shí)羊膜開(kāi)始變薄、自溶，其中 2 例 2 眼有部分移植縫線(xiàn)松脫。(2)術(shù)后 2 周羊膜自溶明顯，羊膜逐漸變薄：11 眼角膜愈合、羊膜部分脫落；16眼羊膜大部分溶解,其中 1 眼因炎性反應(yīng)未控制，行2次羊膜移植后眼部癥狀減輕；另 1 例雙眼轉(zhuǎn)院后行板層角膜移植。(3)術(shù)后 1個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)羊膜已完全溶解。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng),治療組25眼獲得穩(wěn)定眼表面，無(wú)排斥及繼發(fā)感染發(fā)生，2眼嚴(yán)重堿燒傷AMT術(shù)后2周角膜潰瘍加重，轉(zhuǎn)院行板層角膜移植術(shù)；對(duì)照組9眼角膜潰瘍面擴(kuò)大、上皮持續(xù)脫落無(wú)好轉(zhuǎn)，其中4眼改行AMT好轉(zhuǎn)，4眼轉(zhuǎn)院行角膜移植，1眼行眼球摘除術(shù)。

3 討 論

羊膜是胎盤(pán)的內(nèi)層，是半透明、有彈性、無(wú)血管的組織，AMT 最早是用于治療皮膚傷口，Rotth 首次在眼科治療中使用AMT[5-7]。隨著羊膜生物學(xué)功能的進(jìn)展及眼科顯微手術(shù)的飛速發(fā)展，羊膜豐富的生長(zhǎng)因子、抗血管生成因子、抗炎蛋白和抑制瘢痕形成的屬性更加受到眼科醫(yī)師的關(guān)注。近年來(lái)研究表明，AMT 不僅可以促進(jìn)愈合也支持上皮再生，為眼表提供豐富的干細(xì)胞來(lái)源，更有利于促進(jìn)結(jié)膜和角膜上皮增生、潰瘍面愈合，抑制并減少炎性反應(yīng)、免疫排斥反應(yīng)、新生血管及瘢痕的形成[8]。BCL為柔軟的水凝膠隱形眼鏡，可以用來(lái)覆蓋角膜上皮神經(jīng)，控制術(shù)后疼痛及降低干眼癥狀的不適感[9-12]。此外BCL的材料具有高氧傳播性的特性，可促進(jìn)上皮細(xì)胞繁殖及角膜傷口的恢復(fù)，并且能夠提高滴眼液的生物利用度，維持藥物輸送時(shí)間[5，13]。所以采用 BCL 保護(hù)眼部表面是一種有效的方法。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組有效率為 92.5%，明顯高于對(duì)照組的 65.4%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明 AMT 聯(lián)合佩戴 BCL 能明顯改善 PCEDs 患者預(yù)后。治療組中25 眼在治療后 14～30 d，兩組術(shù)后視力有不同程度提高，但治療組視力改善明顯好于對(duì)照組，說(shuō)明 AMT可促進(jìn)角膜上皮化，降低角膜炎性反應(yīng)，并且配戴 BCL 后可進(jìn)一步減少眼瞼、炎性反應(yīng)對(duì)角膜上皮的摩擦及刺激，起到保護(hù)角膜上皮、促進(jìn)眼表修復(fù)的作用，對(duì)提高視力有明顯效果。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于 PCEDs 伴有感染者一定要在充分控制感染的前提下再考慮 AMT，否則感染擴(kuò)散進(jìn)展使手術(shù)難以收到良好的治療效果。治療組1 例眼表嚴(yán)重堿燒傷患者 2 眼在行 AMT 后仍發(fā)生了嚴(yán)重的角膜基質(zhì)潰瘍，這提示我們對(duì)于嚴(yán)重的 PCEDs 患者，特別是強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等強(qiáng)腐蝕性物質(zhì)造成的嚴(yán)重角膜損傷，AMT 的治療效果有限，還需考慮行角膜移植甚至行人工角膜[6]。

綜上所述，羊膜供體取材方便，制作保存簡(jiǎn)單，移植手術(shù)方法易掌握，AMT聯(lián)合佩戴BCL有利于角膜上皮修復(fù)，加速傷口關(guān)閉，減少角膜新生血管等并發(fā)癥的形成，促進(jìn)恢復(fù)視力。下一步將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入地研究。