淺談公立醫(yī)院風險管理的問題與對策

劉雪姣

摘 要：近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革的逐步深入，醫(yī)院管理者在注重提高醫(yī)療服務質(zhì)量的同時，更加注重提高醫(yī)院風險管理水平。政府將市場化模式引入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，民營醫(yī)院數(shù)量的不斷增加，也使公立醫(yī)院面臨前所未有的挑戰(zhàn)。雖然公立醫(yī)院有著事業(yè)單位的身份，但也面臨著之前未曾接觸過的市場風險。因此，公立醫(yī)院管理者應重視和解決醫(yī)院所面臨的各種風險，增強醫(yī)院抵御風險的能力，為提供高水平的醫(yī)療服務奠定基礎。

關鍵詞：醫(yī)院管理；風險管理；內(nèi)部控制

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和人民生活質(zhì)量提高，人們越來越注重身心健康，對于醫(yī)療服務質(zhì)量的要求也在不斷提高。傳統(tǒng)的內(nèi)部控制管理方法不能滿足醫(yī)院發(fā)展的需求，醫(yī)院應借助政府和社會的幫助及時調(diào)整管理制度并引入風險管理控制，在實踐中不斷摸索提高醫(yī)院內(nèi)部控制設計合理性和運行有效性。本文分析醫(yī)院風險管理問題，并對醫(yī)院風險管理研究，提出相關的改進建議，目的是醫(yī)院的風險管理制度得以完善，提升風險防范能力。

一、風險管理對內(nèi)部控制的作用

所謂風險是指未來的不確定性對企業(yè)實現(xiàn)其經(jīng)營目標的影響。本文所指風險是指醫(yī)院發(fā)生損失或者損害的可能性。風險管理能夠在存在風險的外部環(huán)境中，單位采取措施將存在的風險降到可接受范圍，使風險帶來的損失和損害的可能性降至最低。

二、醫(yī)院風險管理存在的問題

（一）風險評估缺失

醫(yī)院根據(jù)內(nèi)部控制手冊中風險評估識別的風險進行管理，缺乏動態(tài)識別醫(yī)院風險的程序。醫(yī)院各部門將風險動態(tài)識別歸類為“有關部門”的事情，造成醫(yī)院各個部門對風險評估工作互相推諉。醫(yī)院識別風險主要依據(jù)會計師事務所為各家醫(yī)院編制的內(nèi)部控制手冊，內(nèi)部控制手冊中包括風險識別、風險評估和風險應對等風險管理程序。雖然內(nèi)部控制手冊中涉及醫(yī)院面臨的主要風險，但未涉及根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營情況動態(tài)識別風險的制度設計。此外，醫(yī)院缺少風險識別和分析的部門或者由其他職能部門兼任，風險管理工作地位較低。

（二）缺少信息系統(tǒng)預警模塊

加強內(nèi)部和外部溝通能夠維護流通渠道正常運行，信息溝通是保證暢通的有效保證。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中缺少必要環(huán)節(jié)的預警模塊。此外，醫(yī)院未將信息系統(tǒng)作為關鍵控制環(huán)節(jié)的事前預防措施，未將識別數(shù)據(jù)異常的預警模塊嵌入信息系統(tǒng)關鍵環(huán)節(jié)，比如藥品和衛(wèi)生材料以及耗材的最低儲備量設置、病床使用情況動態(tài)管理系統(tǒng)等設置。藥品、耗材和衛(wèi)生材料的最低儲備量能保證醫(yī)院相應庫存出發(fā)最低儲備量的數(shù)量額時提醒采購部門及時采購物品，避免供應不足的情況；病床使用情況動態(tài)管理系統(tǒng)能保證醫(yī)生實時獲悉病房床位情況，安排患者住院診治。由于缺少信息系統(tǒng)預警模塊，管理人員需要將信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)導出進而分析，此種做法導致發(fā)現(xiàn)風險事件之后，可能錯過事件最佳的處理事件。

（三）審計部門缺少獨立性

醫(yī)院內(nèi)部審計的獨立性是指醫(yī)院內(nèi)部審計部門的獨立性，保證審計部門的獨立性是內(nèi)部監(jiān)督的重要基礎。審計部門不應與其他部門存在利益交叉，保持獨立姿態(tài)，在審計工作中不受任何因素的影響。由于醫(yī)院管理者缺乏對監(jiān)督活動重要性的認識，內(nèi)部審計部門缺少專業(yè)的審計人才。大多數(shù)醫(yī)院配置了獨立的內(nèi)審部門，審計部門管理地位大多平行于會計部門，甚至醫(yī)院審計部門人員由其他部門人員兼職，缺少監(jiān)督管理的獨立權(quán)限，失去了審計監(jiān)督職能的權(quán)威性和獨立性，審計活動管理流于形式。由于內(nèi)部審計部門的職能不完善、獨立性受限、內(nèi)部審計工作不規(guī)范，導致腐敗等違法違規(guī)事件時有發(fā)生，降低了內(nèi)部控制的運行有效性。

三、應對醫(yī)院內(nèi)部控制管理問題的相關措施

（一）增加內(nèi)部和外部動態(tài)風險評估管理職能

除醫(yī)院內(nèi)部機構(gòu)對內(nèi)部控制風險評估外，醫(yī)院可聘請外部獨立專業(yè)機構(gòu)對醫(yī)院內(nèi)部控制進行評價，如有醫(yī)院審計經(jīng)驗會計師事務所和咨詢管理服務公司等中介機構(gòu)。醫(yī)院應根據(jù)中介機構(gòu)出具的內(nèi)部控制評價報告，優(yōu)化風險管理措施和內(nèi)部控制制度。此外，醫(yī)院應根據(jù)風險清輕重緩急的程度區(qū)別處理醫(yī)院內(nèi)部和外部風險。

醫(yī)院根據(jù)內(nèi)部和外部風險評估結(jié)果，分析導致風險的因素、風險因素導致不良事件的可能性進而通過刪除、增加或改進內(nèi)部控制管理制度的方式有效實施風險應對措施。最后，形成制度文件并通過信息系統(tǒng)傳遞給每位員工征求意見后形成最終管理制度。

（二）提升信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)事前預警模塊

醫(yī)院應指派信息系統(tǒng)管理部門在存貨出入庫系統(tǒng)中增加存貨儲備量管理模塊。使存貨管理系統(tǒng)從單純的反應庫存物品出入庫記錄和結(jié)存情況外，結(jié)合使用量情況自動設置存貨最低儲備量。此外，醫(yī)院應增加病床、輸液室、觀察室等位置的動態(tài)管理系統(tǒng)，使醫(yī)生能夠結(jié)合空置病床等位置的數(shù)量情況合理安排患者就診，避免由于醫(yī)生錯誤空置估計病床數(shù)量導致患者不能就診進而影響病情，增加醫(yī)患矛盾的風險。

醫(yī)院管理層可增加信息系統(tǒng)溝通模塊，增加醫(yī)院內(nèi)部各科室和人員信息交流，避免目前通過電話、微信等傳統(tǒng)方式溝通，也能防止醫(yī)院內(nèi)部涉密信息泄露。管理人員可定期關注了解各層級員工動態(tài)情況，與各層級員工互動，體現(xiàn)領導關注基層，增加醫(yī)院職工集體凝聚力。

（三）強化內(nèi)部審計力度

醫(yī)院提升審計部門管理地位，審計部受院長直接領導，每年年初制定全年審計計劃，有最低的審計項目數(shù)量要求，保證常規(guī)審計檢查內(nèi)容。醫(yī)院應可引進有豐富醫(yī)院審計經(jīng)驗的人才，從如來自承擔外部審計任務的會計師事務所審計人員。醫(yī)院應增加外聘會計師事務所審計費用預算。

為保證醫(yī)院各項業(yè)務的正常開展，必須規(guī)范內(nèi)部管理制度，強化內(nèi)部監(jiān)督。醫(yī)院審計部門的職責除了加強內(nèi)部財務審計外，還有一項工作就是加強內(nèi)部控制制度的監(jiān)督檢查，檢查各項制度的落實情況。除財務崗位是醫(yī)院重要的風險點外，由于醫(yī)院業(yè)務量較大，存貨、固定資產(chǎn)、人力晉升、科研管理等重要性的關鍵環(huán)節(jié)要加強監(jiān)督，防止內(nèi)部權(quán)力凌駕內(nèi)部控制之上。

醫(yī)院開展風險管理目標是以風險為導向，保證內(nèi)部控制的設計合理和運行有效，及時防止、發(fā)現(xiàn)和降低由于風險不確定性導致醫(yī)院損失的可能性。醫(yī)院在搭建管理組織機構(gòu)、運行信息管理系統(tǒng)和制定相應職責中，應提高醫(yī)院的風險管理水平，確保醫(yī)院的可持續(xù)的健康發(fā)展。

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