1例腫瘤患者產(chǎn)單核細胞李斯特菌血流感染分析*

張 麗，齊 軍,吳宗勇，張曉煜

(1.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院檢驗科，廣東深圳 518116;2.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢驗科，北京 100021)

產(chǎn)單核李斯特菌屬于細胞內(nèi)寄生的革蘭陽性桿菌，該菌主要引起原發(fā)性膿毒血癥、腦膜炎和腦炎，病死率高達60%。近年來，國內(nèi)陸續(xù)有該菌引起感染的報道，主要為新生兒和妊娠期患者[1-3]，但是腫瘤患者感染該菌報道尚不多見，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院從1例腫瘤患者的血培養(yǎng)中分離到產(chǎn)單核李斯特菌，現(xiàn)就該患者的病程、感染特點及轉(zhuǎn)歸報道如下。

1 病例資料

患者，女性，37歲，因“確診右乳癌并遠處轉(zhuǎn)移綜合治療3年余，要求化療入該院”，入院時患者訴長期有輕度咳嗽，伴有少許黏液痰。入院診斷：(1) 右乳浸潤性導(dǎo)管癌cⅣ期Luminal B(Her-2陰性)，肝、肺、多發(fā)骨、淋巴結(jié)、胸壁轉(zhuǎn)移；(2)右乳改良根治術(shù)后，甲狀腺功能低下；(3)病毒性肝炎(慢性乙型肝炎)。入院后積極護肝、改善循環(huán)、預(yù)防血栓排除化療禁忌后，于2018年4月26日至2018年5月5日行第4周期化療。5月6日，患者出現(xiàn)腹痛伴有腹部絞痛，下午伴有低熱，最高體溫38.0 ℃，予以易蒙停、顛茄片等口服后，腹瀉及絞痛癥狀有所好轉(zhuǎn)。5月7日，測量體溫正常。復(fù)查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)2.75×109/L，中性粒細胞絕對值1.91×109/L，淋巴細胞絕對值0.66×109/L，血紅蛋白88 g/L，血小板計數(shù)46.00×109/L。查體：腸鳴音稍活躍。白細胞Ⅱ度減少，予口服升白細胞治療，血小板Ⅲ度減少，予重組血小板生成素治療，囑咐患者軟毛刷刷牙，避免碰撞等引起出血。5月12日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達39.4 ℃，伴有少許咳嗽，咳少許白色黏液痰，伴畏寒，無寒顫、尿頻、尿急、頭痛，予抽血培養(yǎng)，查血常規(guī)、肝功能，非甾體類消炎藥退熱等對癥處理，考慮感染，但感染部位尚不明確，經(jīng)驗性給予頭孢呋辛鈉抗感染治療。密切觀察病情變化。5月13日仍有間斷高熱，急性面容?？紤]患者可能有細菌釋放入血，予再次抽血培養(yǎng)。由于該患者化療后抵抗力低，昨日使用頭孢呋辛鈉抗感染后無明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生考慮可能存在耐藥菌感染，提交特殊使用級抗菌藥物會診，予升級為亞胺培南西司他丁鈉-泰能加強抗感染。經(jīng)加強抗感染后，5月14日開始無發(fā)熱，體溫正常。5月12日送檢的血培養(yǎng)結(jié)果顯示為產(chǎn)單核細胞李斯特菌。5月16日，由于患者免疫力極低，征得患者知情同意后予加用靜脈人免疫球蛋白提高免疫力，現(xiàn)用亞胺培南西司他丁鈉-泰能抗感染后體溫正常，且一般情況良好，提示抗感染有效，繼續(xù)監(jiān)測體溫，繼續(xù)亞胺培南西司他丁鈉-泰能抗感染治療，復(fù)查血培養(yǎng)，未培養(yǎng)出細菌?；颊唧w溫控制正常3 d后停用亞胺培南西司他丁鈉-泰能。

2 微生物檢查

2018年5月12日送檢該患者血培養(yǎng)需氧和厭氧培養(yǎng)，置于梅里埃3D血培養(yǎng)儀檢測。5月14日血培養(yǎng)需氧和厭氧瓶均報陽性。立即將培養(yǎng)物轉(zhuǎn)種血平板、巧克力瓊脂平板和麥康凱平板后置于生化培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)，同時抽取血培養(yǎng)瓶內(nèi)容物直接涂片，革蘭染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性桿菌，又做抗酸染色為抗酸染色陰性。培養(yǎng)24 h后，血平板上生長較小、圓形、光滑而有狹窄β溶血環(huán)的菌落，觸酶試驗陽性，CAMP試驗陽性。經(jīng)VITEK2-Compact鑒定為產(chǎn)單核細胞李斯特菌，鑒定率為99%(鑒定編碼：34220002733621)。后K-B法藥敏抑菌圈顯示：美羅培南28 mm，頭孢曲松6 mm，氨芐青霉素25 mm，青霉素26 mm，紅霉素24 mm，氯霉素24 mm。見圖1。

注：A表示血培養(yǎng)報陽后直接革蘭染色，油鏡下細菌形態(tài)，為革蘭陽性桿菌；B表示培養(yǎng)18～24 h的純培養(yǎng)細菌革蘭染色，油鏡下細菌形態(tài)，為革蘭陽性桿菌；C表示培養(yǎng)18～24 h的純培養(yǎng)細菌抗酸染色，油鏡下細菌形態(tài)，為抗酸染色陰性桿菌；D表示培養(yǎng)18～24 h菌落形態(tài)，血平板上生長較小、圓形、光滑而有狹窄β溶血環(huán)的菌落

圖1油鏡和血培養(yǎng)結(jié)果

3 討 論

產(chǎn)單核細胞李斯特菌是一種重要的食源性致病菌，可從各種動物中分離到，如哺乳類、鳥類、魚類和甲殼類等。該菌分布廣泛，有大量機會進入人類食品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)，且該菌在4 ℃環(huán)境下有一定的繁殖能力，因此，被認為是人類的食品污染菌。從血液、腦脊液或其他無菌部位標本分離到產(chǎn)單核李斯特菌可診斷為李斯特菌病。一般人群李斯特菌病發(fā)病率低，罹患李斯特菌病的高危人群包括患有基礎(chǔ)疾病者(如骨髓增生障礙、慢性淋巴細胞性白血病、癌癥、肝臟疾病、器官移植患者)、妊娠婦女及年齡大于60歲的老人。

李斯特菌主要通過小腸上皮細胞入侵，其潛伏期為3 d至3個月[4]，若免疫功能不能將該菌清除，便可引發(fā)血流感染和相應(yīng)疾病。本個案報道患者為乳腺癌化療后，無明確進食不潔食物，但在化療后的第1天出現(xiàn)腹痛伴有腹部絞痛的癥狀并伴有低熱，后經(jīng)易蒙停、顛茄片等對癥處理，癥狀有所緩解?；熀蟮牡?天出現(xiàn)高熱、畏寒等癥狀，隨后血培養(yǎng)出產(chǎn)單核細胞李斯特菌，考慮可能與化療后胃腸道黏膜受損且免疫功能低下有關(guān)。

該患者的發(fā)病經(jīng)過與王珊等[5]報道的肺癌患者化療后出現(xiàn)李斯特菌敗血癥的發(fā)病經(jīng)過有類似之處，但是沒有出現(xiàn)腦部的體征，血常規(guī)等指標不一樣，也沒有單核細胞增高，說明該菌所致血流感染的臨床表現(xiàn)及檢驗指標沒有特異性，唯有通過細菌培養(yǎng)陽性才能確診。因此，早期診斷該菌，及時有效控制該菌的感染顯得尤為重要。

該菌為人畜共患感染菌，且感染后出現(xiàn)敗血癥，病死率高。血流感染病死率可高達60%[6]。對該患者抗感染治療過程中，臨床先使用頭孢呋辛治療，但治療無效，患者病情加重，臨床考慮可能為耐藥菌感染，經(jīng)提交特殊使用級抗菌藥物會診改用亞胺培南西司他丁鈉-泰能抗感染治療，之后感染得到控制。后經(jīng)血培養(yǎng)確診為單核細胞增生李斯特菌病(敗血癥)。該菌對頭孢類抗菌藥物天然耐藥，對青霉素類、碳青霉烯類等敏感。臨床治療該菌的首選治療方式是青霉素或氨芐西林或聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物。體外試驗表明氨基糖苷類抗菌藥物能夠提高青霉素對李斯特菌的殺菌能力。早期研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)單核細菌李斯特菌細胞膜上至少存在5種青霉素結(jié)合蛋白，它們對阿莫西林、亞胺青霉素等有較強的結(jié)合力，而與頭孢噻肟、頭孢噻吩的結(jié)合力卻很低，這種差異有助于解釋產(chǎn)單核細胞李斯特菌對某些β-內(nèi)酰胺藥物存在天然耐藥性。本次病原學(xué)的結(jié)果延遲于臨床治療，臨床及時改換了亞胺培南西司他丁鈉-泰能，病情得到控制。

對于腫瘤患者化療后，感染任何潛在的、隱匿的或常見病原體的風險都較高。因此，對于這類高危患者，及早開始適當?shù)目咕委煂⒂欣诟腥镜目刂?，這也需要微生物檢驗工作者努力提高自身水平，及時快速準確檢出和鑒定病原菌，向臨床提供治療和用藥的依據(jù)。