電針治療缺血性腦卒中后肩關節(jié)痛臨床療效觀察

陳 順

(中國人民解放軍第九五醫(yī)院 康復科，福建 莆田 351100)

肩關節(jié)痛是缺血性腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，在缺血性腦卒中后患者中發(fā)病率約為66.7%[1]。此類患者肩關節(jié)肌肉骨骼系統(tǒng)有多處疼痛、壓痛與發(fā)僵，并常伴有疲勞、睡眠障礙及抑郁、焦慮等精神癥狀，表明纖維性肌痛是卒中后肩關節(jié)痛的發(fā)生機制之一[2]。此病的確切病因至今尚無定論，根據(jù)以往的流行病學和影像學研究，卒中后肩關節(jié)痛可能的病因包括肌痙攣、粘連性關節(jié)囊炎、肌松弛、肩關節(jié)半脫位、肩袖撕裂、周圍神經(jīng)損傷、肩手綜合征及其他一些因素[3]。這些病因導致患者無法保持身體平衡，無法完成臥、坐、站等體位的移位活動和生活自理，甚至影響手功能恢復，產(chǎn)生廢用綜合征，不僅延長住院時間，而且加重經(jīng)濟負擔[4]。因此，緩解患者疼痛、改善肩關節(jié)運動功能對患者的后期康復與日常生活能力恢復至關重要。

臨床治療缺血性腦卒中后肩關節(jié)痛的最常用方法為氟比洛芬巴布膏外貼，然而氟比洛芬巴布膏可能引起哮喘，亦存在藥物反應、過敏、揭貼疼痛等不良反應與局限性，因此需要一種替代療法。針灸被廣泛用于治療慢性疼痛，尤其是針灸在治療纖維肌痛等疾病方面療效顯著[5-8]，一些學者的研究證明了經(jīng)皮電刺激治療纖維性肌痛的可行性[9]，許多關于電針治療纖維性肌痛的研究[9-11]也證明了電針在緩解疼痛方面的優(yōu)良療效。因此，筆者采用電針治療缺血性腦卒中后肩關節(jié)痛，并與氟比洛芬巴布膏外貼進行臨床療效對比，結果表明電針治療對緩解卒中后肩關節(jié)痛效果更好，現(xiàn)將研究過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2015年10月-2016年10月就診于我院針灸科及康復科，且符合納入標準的缺血性腦卒中后肩關節(jié)疼痛患者60例，均為自愿參與，并簽署知情同意書。將60例患者根據(jù)就診順序隨機分成電針組和膏貼組，每組各30例。兩組患者在性別、年齡、病程等基本資料上差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

組別例數(shù)(n)性別男女年齡(歲)病程(月)電針組3021952.43±2.945.57±2.14膏貼組30181251.07±3.595.83±1.85t/χ20.6591.612-0.515P0.4170.1120.609

1.2 診斷標準

缺血性腦卒中的診斷標準參考中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[12],并經(jīng)過CT或磁共振成像(MRI)檢查，患者明確存在腦組織缺血病灶。

1.3 納入標準

①符合診斷標準要求；②患者生命體征平穩(wěn)，既往無器質(zhì)性腦病史，缺血性腦卒中為首次發(fā)生；③發(fā)病>15 d，年齡20～65歲之間；④偏癱側出現(xiàn)自發(fā)性肩部疼痛不適癥狀，或偏癱側肩部外展或上舉過程中出現(xiàn)疼痛不適而抗拒活動；⑤未見呼吸困難、肺水腫、壓瘡、消化道出血、尿路感染以及抑郁焦慮等其他系統(tǒng)性疾??；⑥患者意識清晰，無聽力及語言功能障礙；⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有嚴重心、肝、腎損害或嚴重認知功能障礙及嚴重精神障礙和營養(yǎng)不良，無法配合檢查及治療的患者；②有溝通困難或未提供知情同意的患者；③再次腦卒中或腦腫瘤、腦外傷、腦出血等疾病引起偏癱后肩部痛；④電針不耐受者；⑤氟比洛芬巴布膏過敏者；⑥視覺障礙者；⑦有肩部受傷或肩關節(jié)病史的患者；⑧患者皮膚有破損或潰爛；⑨在過去一個月內(nèi)接受針灸治療的偏癱肩痛患者；⑩因偏癱后肩關節(jié)脫位(半脫位)、骨折及臂叢神經(jīng)損傷病變、神經(jīng)肌肉病變及肩手綜合征等導致的肩關節(jié)疼痛或運動障礙者。

2 治療方法

所有納入的患者均進行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)治療以及降血壓、降血糖、止痛等對癥處理，遵循2013年美國AHA/ASA發(fā)布的《急性缺血性卒中早期管理指南》[13]進行基礎常規(guī)護理及治療。

2.1 電針組治療

在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理及藥物治療、康復訓練的基礎上，進行電針治療，具體內(nèi)容包括：①取穴：患側肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴、肩前穴、肩井穴、外關穴、曲澤穴、曲池穴、合谷穴、中渚穴、手三里穴以及阿是穴等(參照沈雪勇主編，中國中醫(yī)藥出版社出版的《經(jīng)絡腧穴學》[14])；②針具：佳健牌針灸針(0.30 mm×40 mm)，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許0060095號，批號291626；③儀器：佳健牌CMNS6-1型電子針灸治療儀，蘇食藥監(jiān)械(準)字2011第2270534號；④操作：患者取平臥位良肢體位，穴位常規(guī)消毒。從肢體遠端向近心端取穴針刺，快速破皮進針至皮下肌肉層，合谷穴、外關穴、中渚穴進針0.3～0.5寸，肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴、肩前穴、肩井穴、曲池穴、曲澤穴、手三里穴進針0.5～0.8寸，所有穴位采用提插捻轉平補平瀉法得氣。予取曲池穴-肩髎、曲澤-肩髃連接電針，采用低頻連續(xù)波，頻率2～5 Hz，強度以患者穴位肌肉輕度顫動并自覺微痛為度。留針30 min，未接電針穴位行提插捻轉平補平瀉針法2次，每穴15 s左右，治療結束后快速出針并用消毒干棉球按壓針孔數(shù)秒。1次/d，每周5次，療程為2周。

2.2 膏貼組治療

在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理及藥物治療、康復訓練的基礎上行氟比洛芬巴布膏外貼治療。

采用北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)的氟比洛芬巴布膏(40 mg*4貼，國藥準字H20103549)，貼于患處。1次使用1貼，12 h換1貼，2貼/d，療程為2周。

注：電針組操作于我院針灸科進行，由有經(jīng)驗的針灸醫(yī)師完成。兩組患者常規(guī)康復訓練均由我院專業(yè)的康復治療師完成。

3 觀察指標

3.1 視覺模擬評分法(VAS)

使用一條長100 mm的游動標尺，一面標有100個刻度，該表兩端分別標有“0”表示“無痛”，“100”表示“難以忍受的最劇烈的疼痛”，患者在線上標記出最能代表其疼痛強度的點。測量“0”到標出點的距離即為疼痛強度評分值，分值越高，疼痛程度越重。

3.2 纖維肌痛影響問卷調(diào)查表(FIQ)

采用纖維肌痛影響問卷調(diào)查表，評定患者所處疾病階段、進展及其演變，評估患者生活質(zhì)量情況，共計20項，評判軀體功能疼痛、疲勞、晨倦、僵硬、工作困難、抑郁、焦慮以及突然出現(xiàn)的工作效率低下、工作停滯感等方面，得分為0～80分，分數(shù)越高病情越重。

3.3 簡易Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)

選擇Fugl-Meyer評定量表上肢部分，針對患者患側上肢和手的運動功能進行評價。評價內(nèi)容包括：上肢反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴有協(xié)同運動的活動、分離運動等共33項，總分為66分，其恢復程度隨得分的增加而增高。

4 統(tǒng)計學方法

5 數(shù)據(jù)分析

本研究共納入60例缺血性腦卒中后肩關節(jié)痛患者，進行為期2周的隨機對照臨床研究，治療期間未出現(xiàn)病例脫落現(xiàn)象，未出現(xiàn)針刺、電針導致的各種不良反應，具體治療結果如下。

5.1 視覺模擬評分(VAS)

治療前電針組和膏貼組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，表明二者具有可比性。治療2周后，兩組患者VAS評分均顯著降低(P<0.05)，組間比較，二者之間沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分情況 [M(QR))]

5.2 纖維肌痛影響問卷調(diào)查(FIQ)

兩組患者在治療前FIQ評分之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，表明二者具有可比性。與治療前相比較，治療2周后，兩組患者FIQ評分均顯著降低(P<0.05)，電針組與膏貼組之間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

組別例數(shù)(n)治療前治療后tP電針組3061.53±10.8234.27±6.2712.389<0.001膏貼組3063.07±8.5731.57±5.5114.736<0.001t-0.6091.771P0.5450.082

5.3 簡易Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)

兩組患者在治療前FMA評分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明二者具有可比性。與治療前相比較，治療2周后，兩組患者FMA評分均顯著降低(P<0.05)，電針組與膏貼組之間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

組別例數(shù)(n)治療前治療后P電針組3016.76±5.1427.17±4.59<0.001膏貼組3016.89±5.0924.29±5.15<0.001P0.3510.416

5.4 兩組患者臨床有效率比較

電針組總有效率為86.67%，膏貼組總有效率為83.33%，兩樣本率的比較采用Ridit檢驗，雖然有效率電針組略高于膏貼組，但二者無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床總有效率比較

5.5 結論

經(jīng)治療2周后，兩組患者組內(nèi)VAS評分與FIQ評分均顯著降低(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組組內(nèi)FMA評分增高(P<0.05)，但組間FMA評分以及總有效率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結果顯示，電針治療與氟比洛芬巴布膏外貼均可改善卒中后肩關節(jié)疼痛，提高生活質(zhì)量，兩者具有相似療效。

6 討論

缺血性腦卒中后肩關節(jié)疼痛患者因肩部疼痛導致身體無法平衡，無法完成一般移位活動和日常生活自理，同時容易產(chǎn)生疲勞、失眠、焦慮等精神癥狀及感覺異常等，嚴重影響患者后期上肢康復鍛煉及功能恢復。因此本研究選用視覺模擬評分法(VAS)評價患者治療前后肩關節(jié)疼痛程度的變化，選擇纖維肌痛影響問卷調(diào)查表(FIQ)評價患者治療前后患者精神狀態(tài)及一般生活自理能力，并以簡易Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)對患者病側上肢運動功能的恢復情況進行評價。

缺血性腦卒中后肩關節(jié)痛的發(fā)生與纖維性肌痛關系密切。其機制尚無定論，有研究提出，在纖維性肌痛的發(fā)病機制中，起核心作用的可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化[15]；此外，也與內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等密切相關，可能主要體現(xiàn)在中樞致敏、應激反應異常、外周致敏等方面。缺血性腦卒中后偏癱患者因肌痙攣、粘連性關節(jié)囊炎、肌松弛、肩關節(jié)半脫位、肩袖撕裂、周圍神經(jīng)損傷、肩手綜合征及其他一些因素等導致肌肉血液循環(huán)受阻，引起氧化不全和代謝產(chǎn)物堆積，使組織發(fā)生無菌性炎癥而出現(xiàn)疼痛癥狀，因此治療方面以止痛、改善局部血液循環(huán)及加速代謝產(chǎn)物排出尤為重要。

有學者通過SD大鼠實驗，證明了氟比洛芬的鎮(zhèn)痛作用[16]，而氟比洛芬作為非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥的品種之一，可通過抑制環(huán)氧酶阻止血栓素形成而抗凝血，改善局部組織血液循環(huán)，加速代謝活動；也有一些學者采用氟比洛芬巴布膏治療纖維性肌痛患者，結果顯著降低了急慢性疼痛VAS評分，具療效顯著[17-19]。故目前氟比洛芬巴布膏外貼是臨床最常用于治療纖維性肌痛的方式，然而氟比洛芬巴布膏可能引起哮喘，亦存在藥物反應、過敏、揭貼疼痛等禁忌證與局限性，因此需要一種替代療法。

已有學者證明了經(jīng)皮電刺激治療纖維性肌痛的可行性[20]，使電針成為治療纖維性肌痛的新方法。所以臨床有許多關于電針治療纖維性肌痛的研究[9-11]，結果均說明了電針在緩解疼痛方面效果佳。其原因也許是電針通過外周神經(jīng)和脊柱激活各種生物活性化學物質(zhì)來阻斷疼痛。有隨機對照試驗證明電針頻率在2～5 Hz比100 Hz能更有效地抑制炎癥和神經(jīng)性疼痛[21]。本研究使用低頻連續(xù)波不僅能即時興奮肌肉，而且能抑制感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，從而可用于治療肌肉關節(jié)、韌帶、肌腱的損傷及疼痛等[22]。有實驗表明電針連續(xù)波能顯著降低缺血性腦卒中模型大鼠血漿中D-二聚體與Fib含量，改善血液循環(huán)，增加代謝活動[23]。也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，電針能使組織中帶電離子定向運動，使疼痛物質(zhì)發(fā)生移動，增加促進代謝，改善組織營養(yǎng)，并可促進血液流動，調(diào)節(jié)肌張力，緩解血管痙攣，消除炎癥及水腫，從而達到止痛、改善循環(huán)及增加代謝的目的[24]。韓亞鵬等[25]采用電針刺激慢性疲勞模型大鼠，結果使大鼠下丘腦CRH表達升高，血漿ACTH及CORT升高，可通過調(diào)整大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸功能來調(diào)節(jié)相關激素分泌，從而改善大鼠疲勞癥狀。因此，電針治療缺血性卒中后肩關節(jié)痛患者能明顯降低纖維肌痛影響問卷調(diào)查表(FIQ)評分，改善精神狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，可能與電針對下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的調(diào)整密切相關。

缺血性腦卒中后肩關節(jié)痛在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中屬于“肩痹”“肩凝證”“漏肩風”等范疇，病機多為氣血不合、脈胳不通、筋脈肢節(jié)失養(yǎng)、瘀血阻絡，主要病位在肩部關節(jié)筋肉，在經(jīng)絡為手三陽經(jīng)，故選穴以肩部疼痛周圍腧穴為主，并根據(jù)“經(jīng)絡所過，主治所及”的原則，配合手三陽經(jīng)所屬穴位及阿是穴。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類在于調(diào)氣?！彼?，通過電針剌激所選穴位可疏通經(jīng)脈，促進氣血運行，通絡止痛，起到通則不痛的作用。

綜上所述，通過對比電針治療與氟比洛芬巴布膏外貼治療缺血性腦卒中后肩關節(jié)疼痛患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩者具有相似的治療效果，既往呼吸困難、對氟比洛芬巴布膏過敏患者在無法選擇氟比洛芬巴布膏治療時，可以接受電針治療，亦能緩解疼痛，緩解精神癥狀，提高生活質(zhì)量。但本研究在選擇評定指標時以宏觀評分與觀察為主，對于電針以及氟比洛芬巴布膏外貼的內(nèi)在作用機制研究不夠全面，今后應進行更深入的研究。