通過案列分析引導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維

唐勇

[摘要] 作為教學(xué)醫(yī)院，需要不斷地提高自身的帶教能力，以此來更好地培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床能力。該文作者結(jié)合自己所在醫(yī)院實(shí)際情況，就通過案例分析引導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生形成良好臨床思維的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

[關(guān)鍵詞] 案例分析;臨床思維;實(shí)習(xí)學(xué)生

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（b）-0126-02

在目前新的形勢下，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)已經(jīng)發(fā)展成為一門極為重要的醫(yī)學(xué)學(xué)科。它從疾病的預(yù)防、健康體檢到疾病的診治都起著舉足輕重的作用。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院收編入廣西醫(yī)科大學(xué)的直屬附院，以后會承擔(dān)更多的教學(xué)工作，而醫(yī)院教學(xué)基礎(chǔ)相對薄弱，必須通過不斷的努力提高帶教能力。而作為教學(xué)醫(yī)院，我們醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科不能只教學(xué)生簡單的操作，而是通過檢驗(yàn)與臨床緊密結(jié)合，應(yīng)在實(shí)習(xí)教學(xué)中加入具有代表性、針對檢驗(yàn)結(jié)果的案例分析與解讀，使學(xué)生能夠?qū)W習(xí)理論知識的同時，將實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果和臨床病例資料緊密結(jié)合起來，不僅強(qiáng)化理論知識的理解，而且培養(yǎng)了學(xué)生的臨床邏輯思維。

1? 案例分析帶教模式

1.1? 案例分析

女，55歲，心血管內(nèi)科，診斷心房顫動，行射頻消融術(shù)后急查血凝4項(xiàng)：PT：12.3 INR：1.06 APTT：183.4 FIB：3.77 TT：>240（超過線性）[1]。通過提問：導(dǎo)致APTT、TT結(jié)果異常最可能的原因，引導(dǎo)學(xué)生思考方向：①患者因子缺乏方面疾病;②標(biāo)本含有肝素;③患者服用華法林;④標(biāo)本異常。然后通過構(gòu)圖簡單解釋凝血功能基本原理，讓學(xué)生加深印象并容易記住幾個途徑凝血因子，圖1。

（1）通過提問學(xué)生內(nèi)源因子有哪些？（12、11、9、8）外源因子有哪些？（3、7）共同途徑共同作用哪些因子？（1、2、5、10）。

（2）解釋給學(xué)生一些影響因素有哪些：如PT：試劑若含肝素抑制劑，將對對一定濃度的肝素不敏感。對于因子缺乏和法林（維生素K拮抗劑）敏感。其中INR僅用于維生素K拮抗 劑的監(jiān)測，與其他疾病無關(guān)。維生素拮抗劑（華法林）：抑制因子2、7、9、10、PC、PS的活化。肝素：滅活因子2 a、10 a。狼瘡抗凝物：屬于抗磷脂抗體（9和8的復(fù)合物，10和5復(fù)合物，都需要磷脂的參與），功能：消滅磷脂。

（3）了解FIB與TT相關(guān)性。要求學(xué)生了解FIB試劑的設(shè)計(jì)以降低干擾因素為目的，以便得到最真實(shí)的FIB含量檢測結(jié)果。要求學(xué)生了解TT纖維蛋白原功能/數(shù)量及篩查干擾凝血酶的物質(zhì)：肝素、類肝素、FDP、新型口服抗凝藥（水蛭素、達(dá)比加群），見表2。

（4）分析結(jié)果：該病例是患者使用肝素后凝血結(jié)果。提問學(xué)生如何用實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證是否存在肝素？（魚精蛋白糾正實(shí)驗(yàn)，1：100）PT，F(xiàn)IB為何不受影響？（①肝素抑制劑，②稀釋作用）什么時候適合復(fù)查？（肝素代謝，3～4 h后）。

（5）案例分析體會：通過一個簡單凝血結(jié)果分析，引申到凝血基礎(chǔ)理論知識，引導(dǎo)學(xué)生知道實(shí)驗(yàn)結(jié)果包含很多生理和病理狀態(tài)信息指標(biāo)，要考慮很多因素，要了解實(shí)驗(yàn)方法的局限性及實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響因素[2]，然后引申到臨床用藥及一些藥對凝血結(jié)果的影響，科學(xué)地合理解釋結(jié)果。

1.2? 案例分析

男性門診患者，45歲，主訴：1個半月出現(xiàn)全身乏力，伴有活動后氣促及全身出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)。逐至該院就診，門診擬“貧血、血小板減少癥”收入院。既往史：2009年因頭暈、乏力就診，查血常規(guī)提示貧血及血小板減少，予血漿置換及輸血治療（具體不詳），出院后堅(jiān)持服藥2個月（具體不詳），全身乏力癥狀完全消失后自行停藥。平素偶有刷牙時牙齦出血。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史。2014年因車禍?zhǔn)芡鈧蚤_服探查及左大腿鋼板固定術(shù)。個人史：吸煙20余年，10支/d。查體：T：36.5℃，P：106次/份;神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜中度黃染。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)特點(diǎn)：貧血、血小板減少，且紅細(xì)胞分布寬度增高;尿常規(guī)：潛血（+3）尿蛋白（+3）;肝功能：膽紅素升高，以間膽為主;腎功能：尿素、肌酐升高，腎功能衰竭;其他檢查結(jié)果正常。血常規(guī)結(jié)果如下：WBC：5.42;HGB：68.5;RBC：2.19;PLT：20.1;中性76.9%、淋巴13.6%、單核8.5%、RDW：0.45[3]。

①通過提問學(xué)生。該血常規(guī)哪些結(jié)果出現(xiàn)異常;該如何處理;然后開始引導(dǎo)和分析，該患者HGB跟RBC都低，而PLT已達(dá)到危急值，對于這樣的結(jié)果已達(dá)到復(fù)檢規(guī)則，要告知學(xué)生立即推片鏡檢復(fù)查。而且該患者血小板低，但是RDW卻很高應(yīng)該引起重視。告訴學(xué)生通過推片鏡檢后發(fā)現(xiàn)血小板確實(shí)少，而且發(fā)現(xiàn)有紅細(xì)胞碎片，比例約占9%。并告訴學(xué)生老師如何處理這樣的結(jié)果。告訴學(xué)生對于異常的結(jié)果，發(fā)出報告時應(yīng)該非常慎重，因?yàn)橛绊懷Ｒ?guī)結(jié)果異常因素很多，應(yīng)該充分考慮其影響因素并看檢查結(jié)果是否符合臨床?？雌洳±皺z查結(jié)果，生化肝功能以間膽為主，乳酸脫氫酶升高，考慮存在溶血貧血;腎功能受損嚴(yán)重;存在神經(jīng)精神癥狀（電話與主管醫(yī)生溝通），提示患者可能存在血栓性微血管病變，此時應(yīng)即刻主動聯(lián)系臨床，看是否與臨床符合。告訴學(xué)生經(jīng)過與臨床溝通后該病人是一個獲得性的血栓性血小板減少性紫癜（TTP）。后面經(jīng)過外送特性性指標(biāo)協(xié)助診斷（ADAMTS13活性<1%，ADAMTS13抑制物：弱陽性）也證實(shí)該診斷。

②拓展學(xué)生的知識。告知學(xué)生什么是TTP，為什么有那么多破碎紅細(xì)胞而且引起血小板減少。目前治療手段它是一種臨床急重癥，以廣泛微血管血栓形成和血小板減少為病理特征疾病[4]。病因是血管性血友病因子（VWF）的功能亢進(jìn)，引起血小板聚集形成微血栓。當(dāng)ADAMTS13活性降低，不能降解VWF，從而使血小板消耗性減少，繼發(fā)出血，同時微血管狹窄影響紅細(xì)胞通過，導(dǎo)致后者變形破碎，破碎的紅細(xì)胞在血常規(guī)中會表現(xiàn)為RDW升高。而由于血小板血栓的形成，所以消耗了血小板。該病雖然表現(xiàn)為血小板減少，但是不能輸注血小板，輸注血小板可能加劇微血管血栓病變，導(dǎo)致臨床惡化[5]。

③案例分析體會。通過一個血常規(guī)異常結(jié)果分析，可以引申到很多知識面，既涉及到檢驗(yàn)專業(yè)知識也涉及到臨床知識，讓學(xué)生視野更開闊，也拓展了學(xué)生臨床思維。老師以身作則告知學(xué)生發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常檢驗(yàn)報告結(jié)果時，應(yīng)逐一排查原因，主動積極與臨床溝通，發(fā)現(xiàn)問題主動告知臨床并獲得認(rèn)可，使學(xué)生對自己專業(yè)認(rèn)知有一定成就感。不斷強(qiáng)化學(xué)生的臨床溝通能力，讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身知識儲備不足，更加努力學(xué)習(xí)，鞏固學(xué)生的臨床思維，形成良好的臨床思維習(xí)慣。

2? 案例分析帶教模式的意義

在實(shí)習(xí)帶教過程中我們通過一些簡單的案例分析，在系統(tǒng)講授理論課同時啟發(fā)學(xué)生的思考問題。改變我們的教學(xué)模式，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生思維活躍起來，提高了學(xué)生在臨床工作中提出問題、分析問題和解決問題的能力，開闊了視野。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 張福勇.課件分享：凝血案例分析-從實(shí)驗(yàn)室到臨床.

[2]? 姚磊.從檢驗(yàn)報告單的申請和閱讀談八年制醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)驗(yàn)診斷能力的培養(yǎng)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育，2012，12（19）：14-16.

[3]? 張福勇.兇險！血小板計(jì)數(shù)20.1，血小板輸不輸？一張血片建奇功.

[4]? 阮長耿，余自強(qiáng).血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國專家共識（2012年版）[J].臨床血液雜志，2012（11）：983-984.

[5]? Kremer Hovinga JA，Heeb SR，Skowronska M.&Schaller，M.Pat-hopysiology of thrombotichrombocytopenic purpura and hem-olytic uremic syndrome[J].joernal of thrombosisand haemos-tsis JTH，2018，16（4）：618-629.