淺析超聲診療過程中的風險因素和預防措施

裘小芳

[摘要] 超聲醫(yī)學技術在醫(yī)院用途廣泛，對于診斷與治療均有重要地位，但超聲醫(yī)學技術在診斷與治療過程中患者安全管理往往被大家所忽視。隨著超聲技術的不斷發(fā)展與應用，其在診斷和治療過程中的風險因素也在不斷增加，文章初步分析了當前超聲診療過程中對患者的風險并針對如何系統(tǒng)地控制風險，提出了相應安全管理的預防措施。

[關鍵詞] 超聲科;預防措施;風險

[中圖分類號] R730.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（b）-0190-04

Analysis of Risk Factors and Preventive Measures in the Process of Ultrasound Diagnosis and Treatment

QIU Xiao-fang

Yuecheng District Maternal and Child Health Family Planning Service Center， Shaoxing， Zhejiang Province， 312000 China

[Abstract] Ultrasound medical technology is widely used in hospitals and plays an important role in diagnosis and treatment. However， the safety management of patients with ultrasound medical technology in diagnosis and treatment is often overlooked. With the continuous development and application of ultrasound technology， the risk factors in the diagnosis and treatment process are also increasing. The article analyzes the current risk of patients in the ultrasound diagnosis and how to systematically control the risk， and proposes corresponding safety management precautions.

[Key words] Ultrasound; Preventive measures; Risk

醫(yī)療過程中的每個方面都涉及一定程度的內在不安全感。隨著超聲技術的不斷發(fā)展與應用，超聲科已經發(fā)展成為集超聲影像診斷和治療學為一體的整體超聲醫(yī)學科，因此，超聲診斷和治療過程中患者的安全管理影響了整個醫(yī)院患者的安全管理。該文分析了超聲診斷和治療過程中的危險因素，并提出了相應的預防措施，以系統(tǒng)地控制風險。

1? 超聲醫(yī)學診斷和治療過程中的危險因素

1.1? 超聲診斷和治療過程中感染的風險

超聲醫(yī)學技術作為一種簡便，安全，有效的輔助檢查，相關的醫(yī)院感染往往被臨床所忽視，然而，隨著超聲在疾病的診斷與治療中的應用越來越多，潛在感染的風險也在增加。

①在超聲臨床應用中，很多超聲檢查的侵入性操作，如各種腔內超聲、引流治療、注射藥物治療、超聲引導下穿刺等，此類操作雖在臨床中提高了手術的成功率及診斷率，但也增加了患者的醫(yī)院感染率[1-2]。如陰道超聲雖然使用過程中會使用安全套保護，但廉價的安全套容易破損，如果未消毒或消毒不徹底就可能造成醫(yī)源性感染。超聲引導下穿刺，可能導致并發(fā)癥，如疼痛，出血，鄰近臟器損傷和繼發(fā)感染。

②超聲科的大部分患者是慢性消耗性疾病，重癥患者或免疫力低下的老年患者。首先如果超聲儀器未完全消毒，或者消毒質量不達標，這些患者就容易受到感染的風險。其次超聲醫(yī)師在醫(yī)院感染防范意識相對薄弱，針對某些攜帶傳染病的患者使用過的物品沒有及時更換或沒有進行徹底的消毒，都可能導致醫(yī)院的交叉感染。

③超聲科醫(yī)院感染的相關制度不健全和不完善，在日常的診療過程中，沒有規(guī)范和優(yōu)化操作程序，對醫(yī)療用品的消毒和滅菌沒有嚴格要求，這直接導致超聲科醫(yī)院的感染。

④超聲從業(yè)人員構成復雜，部分人員的無菌意識淡薄，在超聲侵入性操作和超聲引導介入手術時的周圍環(huán)境、手術的無菌操作、手衛(wèi)生等等方面不及手術室管理嚴格，為院內感染發(fā)生埋下隱患。

1.2? 超聲介入的風險。

①超聲引導下穿刺活檢是獲得微創(chuàng)和有效病理結果的常用方法，然而，它有出血，感染，針道種植，病理假陰性等風險。有文獻報道，穿刺活檢的敏感性及特異性較高，但取材不足的發(fā)生率可達10%～15%，必要時需要進行二次穿刺活檢。超聲引導下惡性腫瘤的射頻消融治療在近些年廣泛的被開展，因為微創(chuàng)和良好的治療效果被臨床和患者廣泛接受。但超聲引導下惡性腫瘤的穿刺過程也是存在發(fā)生針道轉移的風險，特別位于深部的惡性腫瘤、反復的穿刺、針道消融不全等都可能增加這種風險。當然，還有手術過程使用麻藥的風險，腫瘤消融疼痛等風險。

②高強度聚焦超聲治療的風險。高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound， HIFU），其利用由高強度超聲產生的熱效應聚焦于靶區(qū)生物組織，從而引起靶區(qū)組織瞬間凝固性壞死，對聚焦區(qū)域以外的組織沒有明顯的損傷，局部凝固性壞死組織通常被緩慢吸收或者纖維化。HIFU治療，皮膚灼傷是較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約5%。此外，HIFU 消融作為一項新技術，一旦發(fā)生治療脫靶，將對靶區(qū)外組織造成嚴重傷害的治療風險，因此很多都需要積累臨床經驗，比如，靶區(qū)的精準定位和精準治療，劑量的投放策略等等。HIFU治療風險與病灶大小、位置、照射時間，照射強度及總照射總能量密切相關[3]。

1.3? 床邊超聲檢查存在的風險

對于急重癥患者，超聲工作人員主動接受患者住院部的床旁超聲檢查，但由于日常工作繁重，人員配置不足，除急重癥者，隨叫隨到外，出診常被安排在下午，存在檢查不及時風險。床邊超聲儀器在圖像清晰度、信噪比等方面常常不及常規(guī)超聲檢查的儀器，存在影像診斷不清的風險;病人急重或者體位不能配合等等原因，都可能導致超聲診斷正確的難度增加，存在風險[4]。

1.4? 超聲造影檢查存在的風險

超聲造影廣泛應用于全身實質臟器造影成像，其能有效增強心肌、肝、腎、腦等實質性器官和實性腫瘤的二維超聲影像和血流多普勒信號，通過觀察組織血流灌注的情況，進行影像診斷，其已經成為超聲診斷的一個十分重要的手段。其中聲諾維（注射用六氟化硫微泡，Sono Vue）超聲造影劑，具有較高組織定性診斷率與陽性病灶顯示率，同時藥物耐受性與安全性也較好，被廣泛應用于臟器病變的臨床檢查和篩查[5-6]。盡管SonoVue具有顯影效果好、毒性小、不良反應少等優(yōu)點，但仍有臨床不良反應發(fā)生，根據聲諾維超聲造影檢查中不良反應的嚴重程度，將其分為輕度、中度、重度三級[5]。① 輕度：未導致患者機能不全或殘疾，且不良反應可自行消失。② 中度：未導致患者機能不全或殘疾，但需對不良反應進行簡單治療，即可恢復。③重度：導致患者機能不全或者輕微、暫時性的殘疾，需立即給予搶救治療，才可恢復。

1.5? 超聲人員不足關聯(lián)的風險

隨著超聲研究各種疾病的深入和新技術的發(fā)展，超聲檢查在臨床輔助檢查中的比例也在不斷增加，然而超聲科的相關設施及人員數量沒有顯著變化。許多中小型醫(yī)院沒有細分超聲的各項工作，很多超聲醫(yī)師往往身兼數職。超聲醫(yī)生工作量不斷加大，特別是體檢單個人多部位的檢查，頻繁的切換檢查用的探頭，為了提高檢查速度，必然會壓縮超聲診斷過程中任意部分的時間，這導致超聲人員缺乏足夠的時間來準確判斷患者的檢查結果，造成誤診、漏診等醫(yī)療問題。超聲工作人員不足還導致醫(yī)患關系緊張，很多超聲檢查項目本身比較費時，超聲工作人員不足更加導致患者排隊檢查時間延長，一方面，容易引起患者的焦慮，另一方面，很容易延誤患者的病情，導致醫(yī)療糾紛。

1.6? 超聲從業(yè)人員專業(yè)水平關聯(lián)的風險

超聲醫(yī)師的水平參差不齊，一方面，年輕超聲醫(yī)師缺乏經驗，缺乏對超聲診斷中常見的相似圖片的理解，缺乏臨床思維和綜合考慮[2]。另一方面，年資相對較長的超聲工作人員，疲于應付日常繁重的超聲工作，對超聲新知識、新技術沒有及時更新與應用，這些都影響超聲的正確診斷。另外超聲科操作標準不統(tǒng)一，未實現規(guī)范化操作，檢查同質化和可重復性差，尚缺少統(tǒng)一規(guī)范的標準切面。超聲檢查是一種實時檢查，對個人專業(yè)水平的依賴很強，如果圖像記錄不充分或操作不規(guī)范，則容易誤診和漏診。

1.7? 超聲診斷儀器設備質量關聯(lián)的風險

超聲診斷設備是婦科，產科，心胸外科和普外科等各臨床科室不可或缺的影像檢查方法。在醫(yī)院診斷工作中承擔了繁重的臨床任務，一些醫(yī)院，特別是一級、二級醫(yī)院，一般都沒有足夠的超聲診斷設備，設備也比較落后，很多超聲設備服役了很長時間還作為主力機器在使用。隨著超聲診斷設備的使用頻率和使用年限的增加，系統(tǒng)成像結果的準確度和穩(wěn)定性會有不同程度的下降。圖像的噪聲增加，銳度降低，這直接影響臨床診斷[7]。

2? 如何系統(tǒng)地控制風險，做好安全管理

2.1? 強化超聲診斷質量控制

超聲科應建立系統(tǒng)的質量管理體系，制定和實施質量控制程序。①要建立超聲診斷質量反饋機制，做好診斷質量控制可持續(xù)改進。定期做好診斷追蹤、疑難疾病討論，超聲檢查與有關手術、病例結果進行隨訪登記、反饋，以及電話隨訪重點病例，將追蹤結果中誤診或和診斷不確切的病例進行科室內討論、多學科討論，從中汲取經驗教訓，不斷提高超聲診斷質量;定期做好差錯登記，登記檢查的經過，詳細分析出現差錯原因等。②加強超聲科與臨床科室的溝通，與臨床科室建立溝通機制，逐步形成規(guī)范化機制。臨床科室還應正確認識超聲檢查的作用，避免盲目依賴，并高估超聲檢查的問題。對不斷發(fā)展的超聲新技術，臨床科室也應深入了解，以便更好地為臨床患者服務。③加強超聲病歷管理[8]。需要不斷完善超聲就診流程，科學規(guī)劃科室和病歷分類，投入電子病歷儲存設備，完善信息化系統(tǒng)以及有效提升管理人員綜合素質。④要完善超聲醫(yī)學標準體系。隨著超聲技術及設備的不斷更新，醫(yī)院應根據實際情況制定具體的，靈活，可操作的系統(tǒng)。制定好制度后，應監(jiān)督各項制度是否被嚴格、規(guī)范的執(zhí)行，不斷改進并完善各項制度。

2.2? 超聲診療中醫(yī)院感染的控制措施。

建立健全超聲醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，醫(yī)院應建立感染監(jiān)測小組，在治療過程中發(fā)揮其職能，實時監(jiān)測醫(yī)護人員對每個治療環(huán)節(jié)是否進行徹底消毒。超聲人員應遵守相關制度，重視每一項可能引起醫(yī)院感染的事項。如超聲探頭等器械的徹底消毒，尤其是陰超探頭。一些特殊科室如超聲介入室，治療室應更加嚴格消毒。對接觸性感染和特殊病原微生物感染的患者，超聲檢查應與其他非感染患者分開進行。超聲環(huán)境的消毒，超聲科室應多通風，定期消毒室內的地面、門窗等。

2.3? 建立超聲檢查危急值制度

危急值是指超聲及相關醫(yī)技檢查結果的極度異常，如不及時處理隨時可能會危及患者生命的結果。臨床醫(yī)生需及時獲取檢驗信息，并及時給予患者有效的干預或治療，以挽救患者的生命，否則會出現嚴重后果，失去最佳搶救機會[9]。建立超聲檢查危急值制度可以在一定程度上預防醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全。目前的超聲危急值報告有以下幾類：①急性膽囊炎化膿伴急性穿孔;②急性壞死性胰腺炎;③睪丸扭轉;④左房室瓣腱索斷裂、心臟人工瓣膜急性故障;⑤心包積液伴大面積心肌壞死;⑥血管栓塞及夾層動脈瘤;⑦心臟普大伴急性心力衰竭;⑧急診過程中出現腹腔積液，懷疑肝、腎及脾內臟破裂出血;⑨異位妊娠伴腹腔出血，晚期妊娠羊水過少，胎兒心率和呼吸過快孕婦，胎盤期前收縮。除上述危急值報告外，還應根據單位的實際臨床情況設定具體內容的增加或減少[9-11]。臨床醫(yī)療機構按符合臨床要求，結合醫(yī)院的具體臨床情況，制定超聲危急值的內容。同時，建立危急值報告系統(tǒng)，可以在醫(yī)院建立快速聯(lián)動反應機制，及時搶救患者的生命，提高醫(yī)院的業(yè)務水平，增強醫(yī)務人員的責任感，可有效避免各種安全隱患的發(fā)生，能夠可持續(xù)地實施質量改進和醫(yī)療安全保障制度。

2.4? 加強超聲科人才隊伍的培養(yǎng)及建設

超聲診斷依賴超聲人員的個人素質。超聲診斷的效率與水平與超聲人員的臨床實踐經驗和理論知識息息相關，醫(yī)院應采取各種措施加強超聲人才隊伍的培養(yǎng)和建設。對新聘用人員，醫(yī)院應注重培養(yǎng)臨床實踐能力，加強崗前專業(yè)技術和理論的培養(yǎng)，由資歷較高的老師負責教學和評估，通過評估、考核才能進入實際的臨床操作。對已在崗的超聲人員醫(yī)院應重視繼續(xù)教育與培訓，鼓勵去上級醫(yī)院進修，定期參加學術會議等，進一步提高自身的專業(yè)水平。有條件的醫(yī)院可以細分亞專業(yè)方向，提升業(yè)務水平。學習了解新技術和超聲領域的最新發(fā)展，一方面提高自身的技術水平，另一方面開展新業(yè)務，更好地服務于患者?？傊?，在人材梯隊建設上最大限度地培養(yǎng)各級人才，后續(xù)專業(yè)隊伍的建設可以延續(xù)并促進超聲醫(yī)學專業(yè)的健康發(fā)展。

2.5? 做好超聲設備的維護及更新

超聲科應制定并實施超聲設備管理程序：①定期檢查和維護超聲設備并做好記錄。定期對超聲設備進行計量檢測，檢測結果對準確性和穩(wěn)定性有不同程度偏差的超聲設備應及時更新，防止因設備質量問題導致誤診、漏診。②超聲工作人員應對超聲設備進行日常維護。超聲設備雖不需要特殊的工作環(huán)境，但對溫度和濕度有一定的要求，應務必使設備存放環(huán)境的溫濕度在適宜的范圍之內。定期清潔超聲設備并維護超聲探頭。③建立監(jiān)督機制，監(jiān)督超聲設備管理是否規(guī)范實施，確保超聲儀器正常使用。④完善設備淘汰報廢機制。對超齡服役確已不能滿足臨床需要的，或故障嚴重無法修復的儀器設備，及時報廢，及時更新。

2.6? 優(yōu)化超聲檢查流程，落實“最多跑一次”改革

超聲科工作質量的優(yōu)劣，病人滿意度的高低與服務流程密切相關[12]。

①合理分區(qū)。設置候診區(qū)和檢查區(qū)，改善排隊擁擠和環(huán)境混亂的情況。在候診區(qū)設置叫號系統(tǒng)，有條件的醫(yī)院還可以設置分診系統(tǒng)，顯示屏實時播出檢查者就診基本信息、診室、排隊的序號等;優(yōu)化候診區(qū)環(huán)境，為檢查者提供座椅、電視、飲水等設施。設置宣傳欄，提示超聲檢查適應癥、服務流程、注意事項等。在檢查區(qū)，為體現“以人為本”的原則，應建立獨立的檢查室，以注意保護患者的隱私。

②建立服務臺并增加預約窗口。選擇具有較強溝通能力的員工，在服務臺為受檢者提供全程咨詢服務，提供超聲檢查相關問題的咨詢和注意事項。適當增加預約窗口工作人員，有效緩解擁擠情況。設立專門的急重癥窗口，確保做到及時檢查，降低安全隱患。

③實行預約制。檢查者可預約一定時期內的超聲號（特殊檢查除外），可提供多種方式的預約，如電話預約、手機APP預約、網絡預約等?；颊哌€可以根據自身的情況預約檢查醫(yī)生和檢查時間，從而減少患者的排隊時間，滿足患者的需求，讓最多跑一次成為可能。

2.7? 改善醫(yī)患關系，構建良好醫(yī)療環(huán)境

醫(yī)患關系是醫(yī)療行為過程中的重要組成部分，良好的醫(yī)患關系可以提高患者的滿意度及依從性，并進一步改善患者的健康和預后[4]。雖然超聲目前超負荷的工作量導致和患者溝通的時間很少，但超聲醫(yī)師應盡可能在檢查中和患者實時互動溝通，一方面對超聲醫(yī)師需要采集完整的病史和足夠的臨床信息以做出正確的診斷。另一方面超聲醫(yī)師應切實履行告知的義務，例如在產前超聲診斷中，應向孕婦和家屬說明不同時間段檢查胎兒的技術因素與風險性，科學的、不夸大的宣傳多維超聲在胎兒檢查的優(yōu)勢，盡量讓他們理解該項檢查的優(yōu)勢和缺點。

綜上所述，在超聲醫(yī)學技術不斷發(fā)展的今天，針對超聲診斷和治療過程中的風險因素也不斷涌現，醫(yī)院和醫(yī)生都應引起足夠的重視，該文從強化超聲診斷質量控制、超聲診療過程中院感的控制、建立超聲檢查危急值制度、加強超聲人才隊伍建設、做好超聲儀器設備維護更新、優(yōu)化檢查流程、改善醫(yī)患關系等多方面入手，對超聲診療過程中的風險因素進行預防管理和防范，優(yōu)化就診流程、規(guī)范檢查操作，重視和消除潛在的危險，為患者營造安全的診療環(huán)境。

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