經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折臨床效果

劉 敏 蔡樹(shù)鵬 周先來(lái) 丁泓浩

廣東省水電醫(yī)院，廣東廣州 511340

脛骨平臺(tái)粉碎性骨折是臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型，近年來(lái)我國(guó)交通事業(yè)和建筑行業(yè)的大力發(fā)展，各種交通意外、生產(chǎn)事故發(fā)生率不斷提升，導(dǎo)致我國(guó)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折患者數(shù)量也有所增加[1]。當(dāng)前針對(duì)該疾病的治療以手術(shù)方案為主，傳統(tǒng)手術(shù)方式為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖然其具有一定療效，但是該種術(shù)式具有較大創(chuàng)傷性，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后恢復(fù)用時(shí)久等臨床應(yīng)用限制性[2]。隨著全球醫(yī)療水平和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，采取經(jīng)皮微創(chuàng)鎖釘鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折的研究不斷增加，大量研究[3-5]結(jié)果也證實(shí)其療效顯著。本次選取23 例患者開(kāi)展MIPPO術(shù)治療效果研究，以探究該術(shù)式對(duì)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折患者膝關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年10 月～2017 年10 月我院收治的46 例脛骨平臺(tái)粉碎性骨折患者為研究對(duì)象，所有患者均行CT 等影像學(xué)檢查確診。按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其中對(duì)照組23 例，觀察組23 例。對(duì)照組中男女比例14：9，年齡18 ～57 歲，平均（38.2±2.6）歲，致傷原因：交通意外8 例，高處墜落7 例，暴力擊打8 例，單側(cè)骨折22 例，包括左側(cè)10 例，右側(cè)12 例，雙側(cè)骨折1 例；觀察組中男女比例16：7，年齡19 ～60 歲，平均（39.5±2.5）歲，致傷原因：交通意外6 例，高處墜落8 例，暴力擊打9例，單側(cè)骨折22 例，包括左側(cè)8 例，右側(cè)14 例，雙側(cè)骨折1 例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。研究已上報(bào)我院倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 等影像學(xué)確診為新鮮閉合性骨折；骨折前患者膝關(guān)節(jié)功能無(wú)異常；對(duì)研究知情并在自愿原則下簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮膚軟組織損傷嚴(yán)重患者；臨床資料不全患者。

1.2 方法

對(duì)照組行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：（1）術(shù)前準(zhǔn)備，患者行石膏外固定法，或跟骨結(jié)節(jié)牽引法將其患肢適當(dāng)抬高，可給藥甘露醇行常規(guī)脫水消腫化瘀治療，患者軟組織以及患肢腫脹情況得到一定好轉(zhuǎn)后實(shí)施手術(shù)治療。（2）手術(shù)方法，患者呈仰臥位，采取硬腰聯(lián)合麻醉方式，患肢常規(guī)消毒，在C 型臂X線視野下明確骨折位置，在脛骨骨折端做切口，長(zhǎng)度為7 ～10cm 作用，分離筋膜、骨膜以充分暴露骨折端，對(duì)骨折碎片及血塊進(jìn)行清理，選擇合適的鋼板放置，使其與患者骨折端貼合，在兩端加壓使用螺釘固定。對(duì)鋼板位置進(jìn)行檢查，若患者復(fù)位良好，鋼板位置合適可在鋼板兩端再行螺釘固定。若需要行內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定者，則需要在膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方另外作切口，直視下復(fù)位內(nèi)側(cè)柱骨折并于內(nèi)側(cè)置入鋼板內(nèi)固定，術(shù)后對(duì)切口進(jìn)行生理鹽水沖洗，常規(guī)留置引流管，縫合切口并包扎，術(shù)畢。

觀察組行MIPPO 術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備方法、患者手術(shù)體位、麻醉方式及消毒方式均與對(duì)照組相同，應(yīng)用對(duì)抗?fàn)恳Ъ苓M(jìn)行牽引，依靠膝關(guān)節(jié)囊、韌帶及骨膜的牽張力使骨折間接復(fù)位，在C 型臂X 線監(jiān)視下明確骨折基本復(fù)位后，在膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙作一約4 ～6cm縱行切口，用骨膜剝離子在骨膜外向遠(yuǎn)端剝離以形成骨膜外通道，沿通道插入選好的脛骨平臺(tái)外側(cè)鋼板，再次用C 臂透視確認(rèn)鋼板位置合適后依次于骨折遠(yuǎn)近端鉆孔后旋入鎖定螺釘固定骨折。若內(nèi)側(cè)柱骨折而需要加用內(nèi)側(cè)鋼板固定時(shí)，則于膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方作切口，同法置入內(nèi)側(cè)鋼板固定內(nèi)側(cè)柱骨折。對(duì)于脛骨平臺(tái)粉碎性骨折關(guān)節(jié)面塌陷明顯者，則于骨折線下方5 ～10cm 小腿前外側(cè)作一縱向2 ～4cm 切口，在此切口內(nèi)用直徑約2cm 左右的鉆頭斜向骨折端鉆出骨通道，從髂骨切取大小約2.0×1.5cm 骨塊，將髂骨塊插入骨通道，以膝關(guān)節(jié)股骨髁為模板，輕輕敲擊髂骨塊使其向上頂起塌陷的關(guān)節(jié)面，在C 臂X 光機(jī)監(jiān)視下見(jiàn)關(guān)節(jié)面已復(fù)位后，再按上述方法置入外側(cè)鋼板或（和）內(nèi)側(cè)鋼板固定骨折，對(duì)內(nèi)外髁分離增寬者則必須在植入鋼板前用骨栓或空心加壓螺釘進(jìn)行加壓以恢復(fù)脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)髁寬度。術(shù)后對(duì)切口進(jìn)行生理鹽水沖洗，放置引流管引流，逐層縫合切口并包扎，術(shù)畢。兩組患者均行6 個(gè)月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療前后為兩組患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能量表（KSS）[6]檢測(cè)，該量表中共包括3 個(gè)維度內(nèi)容，分別為疼痛評(píng)分共50 分，活動(dòng)度評(píng)分共25 分，穩(wěn)定性評(píng)分共25 分，總評(píng)分為100 分，分值越高說(shuō)明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分比較

治療前兩組患者KSS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后觀察組患者KSS 評(píng)分相較于對(duì)照組顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組患者骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

脛骨平臺(tái)是人體膝關(guān)節(jié)承重的主要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，當(dāng)其發(fā)生粉碎性骨折時(shí)可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)承重和活動(dòng)功能受損，若不能及時(shí)采取有效的醫(yī)治措施可造成其膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和僵硬情況，還有引發(fā)患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的健康、關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重的不良影響[7-8]。現(xiàn)階段臨床中一般以手術(shù)方法對(duì)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折進(jìn)行治療，常用方法包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、鋼板固定聯(lián)合髂骨植骨術(shù)等。

以往傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，由于脛骨平臺(tái)粉碎性骨折一般伴有血供損傷、軟組織損害及骨質(zhì)受損等情況，由于傳統(tǒng)手術(shù)切口大、出血量多、且由于廣泛剝離軟組織和骨膜，進(jìn)一步損害骨折端血運(yùn)，容易出現(xiàn)骨不連和骨折延遲愈合[9]。同時(shí)常常因內(nèi)側(cè)柱骨折而需要在內(nèi)側(cè)另作切口并廣泛剝離，容易出現(xiàn)兩個(gè)切口之間皮膚壞死、切口感染、脂肪液化、切口不愈合等并發(fā)癥[10-11]。因此其在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越少。

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分比較（，分）

表1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分比較（，分）

組別 疼痛 活動(dòng)度 穩(wěn)定性治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P觀察組 32.16±2.15 47.15±1.47 27.602 ＜0.05 15.22±2.43 22.38±1.43 12.178 ＜0.05 15.14±2.25 22.61±1.27 13.865 ＜0.05對(duì)照組 33.08±2.13 40.21±2.03 11.621 ＜0.05 15.24±2.45 18.65±2.11 5.057 ＜0.05 15.16±2.24 19.12±1.16 7.528 ＜0.05 t 0.7353 13.2795 0.0278 7.0180 0.0302 9.7309 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較

表2 兩組骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較

組別 n 骨折愈合時(shí)間（周） 住院時(shí)間（d）觀察組 23 14.21±2.65 7.44±2.12對(duì)照組 23 20.13±2.68 12.53±2.45 t 7.5329 7.5344 P ＜0.05 ＜0.05

MIPPO 術(shù)較傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)明顯縮短時(shí)間，減少術(shù)中出血量，同時(shí)對(duì)骨折端骨膜血管、骨折端血供損傷更輕微，可改善患者骨折端營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而縮短患者骨折愈合時(shí)間[12]。同時(shí)該術(shù)式中螺釘及鎖釘鋼板之間形成了成角穩(wěn)定性，骨折管內(nèi)固定作用顯著，而且在術(shù)中無(wú)需對(duì)其骨膜進(jìn)行直接接觸，因此對(duì)患者骨膜血供不會(huì)產(chǎn)生不良影響，在用于脛骨平臺(tái)粉碎性骨折治療中實(shí)施該術(shù)式可發(fā)揮良好的固定和穩(wěn)定作用，還可保護(hù)患者局部微循環(huán)、血供，對(duì)患者骨折內(nèi)固定及骨折康復(fù)均具有良好效果[13-15]。在本次研究中，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨折愈合效果均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明MIPPO 術(shù)在該類(lèi)型骨折的治療中具有更好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上，脛骨平臺(tái)粉碎性骨折實(shí)施MIPPO 術(shù)治療效果理想，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能和肢體功能的恢復(fù)，值得在臨床中推廣。