3M彈性柔棉寬膠帶固定胃管的實用性

楊麗容 陳日瓊 繆玉華 袁秀紅

中山大學腫瘤防治中心 中山大學附屬腫瘤醫(yī)院胃外科，廣東廣州 510060

胃癌在腫瘤相關死因中占第3 位[1]。我國是胃癌的高發(fā)地區(qū)，每年因胃癌及其并發(fā)癥死亡人數超過30 萬，占全世界胃癌死亡人數的40%以上。胃癌的預后與分期密切相關，早期胃癌的術后5 年生存率＞95%，而進展期胃癌術后5 年生存率通常＜30%，因此，胃癌的早期發(fā)現、早期診斷和早期治療對降低病死率具有重要的意義[2]，胃腸減壓是臨床常用的基礎護理操作技術，更是胃外科患者非常重要的診療措施，在胃外科應用極為廣泛[3]。胃腸減壓是將胃管經鼻腔插入胃內，通過引流胃腸液或氣體達到減輕胃腸道壓力，使胃腸肌肉得以休息，等待恢復功能[4-5]。本研究是針對胃外科幾年來留置胃管患者妥善固定胃管的改良技術減少非計劃拔管的護理不良事件進行對比說明3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后妥善固定的舒適性和適應性，現報道如下。

1 一般資料

1.1 我科胃管固定使用的3M彈性柔棉寬膠帶

生 產 地 址：5500 Ooaza-Osanagi，Higashineshi，Yamagata，999-3737，Japan；代理人名稱：明尼蘇達礦業(yè)制造（上海）國際貿易有限公司；醫(yī)療器械備案憑證編號：國械備20150483，型號：2733-50，規(guī)格：5cm×5m。產品特點：（1）棉布背襯，低敏性醫(yī)用壓敏膠，舒適透氣；（2）內含壓力絲，彈性好，順應性好；（3）離型紙標有刻度，方便按需裁剪；（4）粘性溫和持久，推薦用于各類術后及不規(guī)則部位的加壓包扎，如介入術后；（5）剪裁后可用于鼻胃管、尿管、引流管等導管的固定，亦可用于運動創(chuàng)傷的防護。我們選取3M 彈性柔棉寬膠帶進行裁剪后用于固定各種管道，在固定胃管方面我們也進行研究不斷改進后應用到臨床上，通常固定胃管鼻貼部分裁剪為3cm×7cm，中間開叉部分剪開3cm，將此貼固定胃管于鼻翼處，也會根據不同患者鼻翼大小長短而略改規(guī)格；固定臉頰部分的裁剪為工字型裁剪，通常6.5cm×5cm，應用高舉平臺法無張力黏貼在患者留置胃管鼻腔同側的臉頰處，一般在同側嘴角邊上往外一處，保證患者舒適度適宜。

1.2 本科室層級護理人員分布

N4 級1 名為科室護士長；N3 級1 名主管護理師主要負責電腦醫(yī)囑；N2 級6 名護理師其中包括2 名護理組長，1 名總帶教；N1 級護士7 名。N4 級護理人員參與病房及護理人員的培訓及管理、N3 級護理人員不參與病房工作，監(jiān)督，把控醫(yī)囑開立；N2 級2 名護理組長審核各護理小組工作，余N2 級及N1 級護理人員參與病房APN 排班護理工作。也就是參與臨床一線護理人員一共有13 名，個別護理人員為護理?？飘厴I(yè)大部分護理人員為護理本科畢業(yè)；大家對護理工作充滿熱情，對工作認真負責，慎獨精神。

1.3 本科使用綁帶式固定胃管患者情況

本研究收集對象為中山大學腫瘤醫(yī)院胃外科2014 年使用綁帶式固定胃管方法當年手術量為563 例非計劃胃管拔管為5 例（年齡階段為84 歲男性2 例、62 ～70 歲女性3 例），脫管率達0.88%，基于胃管非計劃拔管例數較多，我科組織學習總結，匯集專科改進意見，逐漸改綁帶式固定胃管方法為3M 彈性柔棉寬膠帶裁剪后固定胃管；2015 年手術量為583 例胃管非計劃拔管為1 例（年齡為63 歲男性患者），脫管率達0.17%，通過使用3M 彈性柔棉寬膠帶裁剪后固定胃管臨床實踐后發(fā)生非計劃拔管幾率大幅度降低，繼續(xù)使用此方法并持續(xù)質量改進，在科室領導的組織下培訓裁剪方法及更舒適的固定方法；2016 年手術量為671 例胃管非計劃拔管為1 例（年齡為69 歲男性患者），脫管率達0.14%；繼續(xù)使用3M 彈性柔棉寬膠帶裁剪后固定胃管方法并做好患者及家屬方面的宣教，加強巡視，發(fā)現固定胃管膠帶有卷邊，松脫予及時更換，更換前鼻翼臉頰處使用酒精棉片去除油脂，如對酒精過敏者則使用濕紙巾或濕毛巾擦拭去除皮膚油脂，有利于更好的固定；2017年手術量為809 例胃管非計劃拔管為0 例，脫管率為0。說明使用3M 彈性柔棉寬膠帶裁剪后固定胃管的方法是安全有效的，適合應用于臨床。在原來的基礎上加強管道培訓，責任護士加強巡視患者，發(fā)現固定膠布有卷邊松動及時予更換。

2 方法

2.1 留置胃管的方法

護士通過患者評估，自身準備，物品準備，做好家屬及患者的解釋工作后取得患者的配合在無菌操作下按照操作規(guī)范經患者一側鼻腔置入胃管至胃內，置入長度是以患者發(fā)際到劍突的長度再加10cm，成功置入胃管后根據三種判斷胃管是否在胃內的三種方法進行判斷：（1）看是否有胃液吸出；（2）將胃管末端放入水里觀察是否有氣泡溢出；（3）從胃管末端快速注入10mL 空氣同時置聽診器于胃的部位聽是否有疾風吹過的聲音。通過判斷胃管是否在胃內后妥善固定胃管，并在胃管末端連接負壓引流瓶保持有效負壓狀態(tài)，再次與患者及家屬強調留置胃管的目的性及重要性，講解胃管的相關護理及注意事項，取得家屬及患者的理解并配合[6]。告知患者及家屬，患者在床上休息時胃管連接負壓瓶別于床旁，下床活動時胃管連接負壓瓶應別在肩膀衣服處，避免牽拉。留置有胃管患者必須保持口腔清潔，做好口腔護理。

2.2 固定胃管的方法

使用3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪為如圖1 ～ 2規(guī)格進行裁剪，取得患者配合后，問詢患者是否有酒精過敏史，如患者無酒精過敏史則可使用75%酒精棉片擦拭鼻翼及臉頰部需要粘貼膠布的部位，如患者有酒精過敏史可使用濕紙巾擦拭鼻翼及臉頰部位，目的是可去除皮膚表面汗?jié)n及油脂有利于更好的固定，而通過臨床使用效果經驗總結75%酒精棉片擦拭更容易而且更干潔。先固定鼻貼如圖3注意動作輕柔無張力粘貼，在粘貼之前注意評估患者的鼻翼情況，每個人的肥瘦大小不一樣，可因患者自身情況適當調整鼻貼的規(guī)格，不宜太長也不宜太短，太長影響患者舒適度，太短影響固定效果，增加脫管風險；寬窄也要適當，一般情況下3cm 寬即可，如鼻子瘦小也可適當再減少寬度，以安全舒適為主。固定完鼻翼貼后將胃管順下來的弧度使用高舉平臺法妥善固定到臉頰部如圖4 不宜太靠近嘴角處，太靠近會影響患者說話時舒適度改變，太靠后會影響胃管的順應性，容易引起鼻翼牽扯疼痛感甚至造成管道壓瘡等。

2.3 3M彈性柔棉寬膠帶裁剪及固定方法（圖1～4）

圖1 裁剪正面

圖2 裁剪規(guī)格

圖3 鼻翼固定法

圖4 臉頰固定法

2.4 護理人員操作能力提高方法

外科患者更要結合易拔脫管道的類型和實際導管的固定情況將管道的管理加強，做好人員管理，注重護理培訓[7]。護士長針對3M 彈性柔棉寬膠帶的規(guī)格裁剪及使用組織PPT 演講示教，根據層級護理人員進行現場指導，成立管道培訓考核小組。護士長全程督導，護理組長協(xié)助指導。護士長每天晨間查房重點檢查胃管膠布固定情況，詢問患者舒適度，如發(fā)現卷邊或患者舒適度欠佳時及時更換。繼2014 年發(fā)生非計劃拔管后提出整改措施，嚴格把控管道固定方法，過去的綁帶式固定胃管方法患者反應普遍不適嚴重，而且難耐受，夜間患者入睡時容易從綁帶空隙處無意間將胃管帶出從而造成非計劃拔管。2015 年將固定胃管方法改為使用3M 彈性柔棉寬膠帶的規(guī)格裁剪后按圖3 和圖4 方法進行胃管固定，在改進的過程中也不斷的總結整改，使患者舒適度增加的同時也杜絕了管道非計劃拔管的發(fā)生。同時科室領導將使用3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后應用于胃管固定列入臨床護理技能考核進行評分。經過整改持續(xù)質量改進后至2017 年我胃外科全體護理人員已經歷多次考核而且成績優(yōu)異，及時評估患者胃管固定情況并使用3M 彈性柔棉寬膠帶正確固定胃管，雖然舒適度改變，但是患者基本能耐受。非計劃拔管逐漸大幅度減少直至2017 年發(fā)生率降為零。

3 結果

3.1 綁帶式固定胃管方法和使用3M彈性柔棉寬膠帶固定胃管方法數據比較

我胃外科從2014 ～2017 年各個年度胃管非計劃拔管的統(tǒng)計數據。見表1。

表1 2014～2017年全年各個年度胃管非計劃拔管數據表

3.2 綁帶式固定胃管方法和使用3M彈性柔棉寬膠帶固定胃管方法操作比較

2014 年全年使用綁帶式固定胃管方法當年1 ～12 月手術量為563 例非計劃胃管拔管為5 例(年齡階段為84 歲男性2 例、62 ～70 歲女性3 例），脫管率達0.88%。綁帶式固定胃管是將進入鼻腔處的管徑用扁帶系帶固定后環(huán)繞頭部一圈置于頭2側，其中置胃管鼻腔一側掛靠耳朵上，一側置于耳朵下再用打結方式系緊，最后用加強膠帶在掛靠耳朵一側臉頰處將扁帶和臉頰處使用高舉平臺法固定。2015 年1 ～12 月份使用3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后妥善固定胃管，裁剪方法如圖1 ～2，固定方法如圖3 ～4；2015 年全年手術量為583 例胃管非計劃拔管為1 例（年齡為63 歲男性患者），脫管率達0.17%；3M 彈性柔棉寬膠帶裁剪后固定鼻胃管方法在進入臨床實施過程中，無發(fā)生膠布過敏現象，安全舒適。經過2015 年總結經驗在原有固定胃管的方法2016 年1 ～12 月份全年手術量為671例胃管非計劃拔管為1 例（年齡為69 歲男性患者），脫管率達0.14%；在使用3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后妥善固定胃管加強培訓的同時也對留置有胃管患者加強巡視同時對患者及家屬加強宣教：講解留置胃管的目的性和重要性[8]。在2017 年1 ～12月我胃外科將胃管固定方法列入基礎操作考核每個季度必考通過層層嚴格把關后2017 年手術量為809 例胃管非計劃拔管為0 例，脫管率為0。經過4個年度漫長的統(tǒng)計總結調查研究，3M 彈性柔棉寬膠帶裁剪后妥善固定胃管的方法簡單易行，舒適度高，在臨床上具有很大優(yōu)勢。見圖5。

4 討論

圖5 各個年度非計劃拔胃管率

在我胃外科留置胃管是比較普遍的操作，雖然近段提倡快速康復外科理念只是減少此操作的進行并非所有患者都不需留置胃管，由于胃癌在我國是屬高發(fā)，大部分患者發(fā)現時屬中晚期狀態(tài)。留置胃管胃腸減壓會應用于嚴重胃腸梗阻患者術前高滲鹽水洗胃有利于清除胃內殘渣減輕胃內黏膜水腫從而有利于胃癌術后吻合口愈合；消化道穿孔及大出血患者急救降低胃腸道壓力，減少胃液和胰液的分泌，有利于降低胃腸道內壓力，解除腹脹，觀察消化液性狀，應用止血藥物，利于康復。胃癌手術患者近端位切除留置胃管胃腸減壓也是很重要的環(huán)節(jié)，我們領導最流行的一句話：“上通下空中間松”，意思就是留置胃管引出胃液及積氣保持上通下空避免胃擴張增加吻合口張力并發(fā)吻合口瘺[9]。而術后患者我們必須警惕預防非計劃拔管的發(fā)生，萬一發(fā)生患者自行拔出胃管或者胃管脫出將會影響患者術后康復，嚴重情況下可能會進行急診手術，增加患者痛苦的同時又增加了經濟負擔，同時增加護理工作量造成護理不良事件。胃部手術術后發(fā)生胃管脫出必須報告值班醫(yī)生采取應急措施，千萬不能蠻目重置胃管，否則可能會引起吻合口漏，穿孔等。

留置胃管在我胃外科如此重要，我科護士長組織資深人士進行探討研究逐步改進胃管妥善固定的方法，組織全體護理人員認真學習操作演練逐步應用到臨床。通過不同層級護理人員進行橫向考核，保證每個人熟練完成并掌握3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后妥善固定胃管的方法。經研究對比發(fā)現3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后應用于胃管的妥善固定不僅美觀舒適，而且逐漸有效的大幅度的降低了留置胃管患者非計劃拔管的風險[10-21]。

綜上所述，3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后妥善固定胃管簡單易操作，低敏性醫(yī)用壓敏膠、舒適透氣、無發(fā)生膠布過敏現象，安全舒適；此項操作廣泛應用于我胃外科有效降低非計劃拔管概率，說明3M 彈性柔棉寬膠帶正確裁剪后妥善固定胃管的有效性和適應性可在護理界推廣實施。