無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性左心功能不全的療效分析

張恩花

首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院，北京 101500

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）簡 稱 慢 阻 肺，是 一 種常見病、多發(fā)病。我國對7 個地區(qū)的20 245 名成年人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，40 歲以上人群中COPD 患病率高達8.2%[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素[2]。AECOPD 常合并Ⅱ型呼吸衰竭，隨著老齡化的住院患者中老年人數(shù)逐漸增加，同時合并急性左心功能不全患者較多。傳統(tǒng)療法即給予抗感染、解痙平喘、化痰等治療，短期內(nèi)患者癥狀改善不顯著，往往在抗生素未充分顯效時由于CO2潴留、缺氧，病情急劇加重發(fā)展為呼吸衰竭、肺性腦病、腦水腫等并發(fā)癥而危及生命。AECOPD 同時合并有Ⅱ型呼吸衰竭及急性左心功能不全時病情更加危急。2009年無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）臨床應用專家共識[3]中提出，NPPV 在AECOPD 治療中是A 級推薦，在治療急性肺水腫中也是A 級推薦。AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭同時存在嚴重的心臟病并發(fā)急性左心功能不全的患者，對常規(guī)治療反應欠佳，常由于病情嚴重治療難度大，死亡風險高。本文觀察NPPV 治療對AECOPD 所致Ⅱ型呼吸衰竭合并急性左心功能不全患者中的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇我院2016 年1 月～2018 年12 月收治的AECOPD 合并急性左心功能不全患者65例，入選標準：血氣分析符合Ⅱ型呼吸衰竭，PH＞7.2，心功能Ⅲ～Ⅳ級。兩組患者排除標準：心跳呼吸停止；血流動力學不穩(wěn)定；PH ＜7.2，昏迷，未經(jīng)引流的氣胸，嚴重肝腎功能不全等。根據(jù)治療方法不同，分為對照組及治療組，對照組為常規(guī)治療組，治療組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用NPPV 治療。其中對照組30 例，男17 例，女13例，平均年齡（75.4±4.9）歲；治療組35 例，其中男20 例，女15 例，平均年齡（76.5±7.1）歲。治療組均符合無創(chuàng)正壓通氣推薦意見[4]，治療組中6 例有有創(chuàng)呼吸機適應癥（PH 值7.21 ～7.25，PO240 ～45mmHg）但拒絕氣管插管病例。兩組患者簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，兩組患者治療前病情嚴重程度上及血氣PH、PCO2、PO2、B 型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均按AECOPD 常規(guī)治療，應用抗感染、解痙平喘、祛痰等治療；急性心功能不全患者予以擴血管、強心、利尿等治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用NPPV 治療，根據(jù)病情采用鼻面罩（上海中山醫(yī)療科技發(fā)展公司生產(chǎn)的ZS-MZ-A 型多功能機械通氣面罩），無創(chuàng)呼吸機為凱迪泰雙水平治療儀（產(chǎn)品型號Flexo ST30），通氣模式給予S/T 模式，呼吸頻率12 ～20 次/min，初始（吸氣末正壓）IPAP 為8 ～12cm H2O，（呼氣末正壓）EPAP 為3 ～5cm H2O，IPAP 逐漸增至12 ～22cm H2O，吸氧流量在1 ～6L/min，管路連接溫加濕器，體位為半臥位或坐位。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察患者神志變化，監(jiān)測心率（HR），呼吸（RR），血壓（BP），血氧飽和度（SPO2），血氣分析，BNP 等。血氣分析指標觀察治療后2、24、72h 后指標，BNP 觀察治療后72h 指標，觀察兩組患者的臨床癥狀改善情況，記錄治療前后血氣指標、BNP 等變化結(jié)果；記錄兩組患者住院天數(shù)，記錄治療效果。治療效果[4-5]，顯效：患者臨床癥狀、體征完全消失，雙肺啰音完全消失或者明顯減少，肺部影像學提示肺水腫明顯緩解，心率、呼吸、血壓恢復正常、血氣指標達到緩解期水平；有效：患者臨床癥狀、體征基本緩解，但未全部消失，雙肺啰音減少，肺部影像學提示仍存在肺水腫，但血氣指標接近緩解期水平；無效：患者臨床癥狀、體征未緩解，或出現(xiàn)加重，血氣指標無明顯緩解或加重。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血氣及BNP變化比較

對照組治療前后PH、PCO2、PO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），對照組治療前后BNP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1；治療組治療前后PH、PCO2、PO2、BNP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2；對比兩組治療后PH、PO2、PCO2、BNP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

2.2 兩組患者住院天數(shù)比較

兩組患者住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表1 對照組治療前后血氣、BNP指標比較

表2 治療組治療前后血氣、BNP指標比較

表3 兩組患者治療后血氣及BNP比較

表3 兩組患者治療后血氣及BNP比較

組別 PH PCO2（mm Hg） PO2（mm Hg） BNP（pg/mL）治療后2h 治療后24h 治療后72h 治療后2h 治療后24h 治療后72h 治療后2h 治療后24h 治療后72h 治療后72h對照組 7.35±0.04 7.35±0.03 7.35±0.03 72.13±8.49 72.07±8.37 72.00±8.28 55.97±2.10 56.03±2.34 56.33±2.83 667.90±130.31治療組 7.38±0.28 7.38±0.30 7.38±0.31 68.51±8.20 65.20±4.39 64.51±8.20 59.60±5.13 63.60±3.14 66.60±2.39 592.43±158.45 t 4.134 4.445 5.442 3.889 4.002 11.704 4.269 11.814 18.610 2.075 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.042

表4 兩組患者住院天數(shù)比較，d）

表4 兩組患者住院天數(shù)比較，d）

組別 n 住院時間對照組 30 12.30±2.07治療組 35 9.46±1.42 t 2.428 P 0.012

2.3 兩組患者的臨床療效比較

治療組顯效26 例、有效7 例、無效2 例，總有效率為 94.29%，對照組顯效12 例、有效10 例、無效8 例，總有效率為73.33%。治療組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

3 討論

AECOPD 最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染，AECOPD 時易合并Ⅱ型呼吸衰竭，病情嚴重可發(fā)展為肺性腦病、腦水腫，昏迷時危及患者生命。呼吸肌疲勞、痰液引流不暢是AECOPD 引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的2 個重要原因[6]。AECOPD 治療目的是為了減輕病情， 避免再次發(fā)生急性加重。AECOPD 治療時選擇抗感染及止咳平喘等常規(guī)治療，合并Ⅱ型呼吸衰竭時需要機械通氣輔助治療。機械通氣原理為經(jīng)呼吸道開口直接施加正壓超過肺泡壓產(chǎn)生壓力差，使氣體進入肺[7]，從而幫助患者克服氣道阻力，糾正缺氧，并提供呼氣末正壓來對抗內(nèi)源性PEEP 緩解呼吸肌疲勞， 對抗小氣道塌陷促進CO2排出。但有創(chuàng)機械通氣技術(shù)難度大，醫(yī)療費用高，并發(fā)癥多，開放氣道護理困難，撤機困難[8]，無創(chuàng)機械通氣可克服有創(chuàng)通氣上述缺點[9]而且保留了患者的說話、進食情況，易于上機脫機，易于患者及家屬接受。

表5 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

隨著NPPV 在AECOPD 治療中成功應用之后，對急性左心功能不全的治療中也取得了較好的療效[10]。NPPV 治療急性心功能不全原理：首先NPPV 為正壓通氣，在胸腔內(nèi)形成正壓，胸腔正壓減少了靜脈回心血容量，從而降低了心臟的前負荷，改善心功能；其次正壓通氣形成的胸內(nèi)正壓使得左心室跨壁壓降低，從而降低了心臟的后負荷；再其次正壓通氣增加肺泡內(nèi)壓，減輕肺水腫，打開陷閉的肺泡，增加肺活量，快速有效提高血氧含量，增加各臟器的供氧，隨著氧合的改善，血壓、心率逐漸下降，從而又進一步降低了心臟的后負荷。本文主要探討AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭合并急性左心功能不全時，常由于病情嚴重治療難度大，死亡風險高。嚴重的Ⅱ型呼吸衰竭會導致心肌缺氧嚴重，感染引起的細菌毒素又進一步加重心肌細胞損傷，進一步加重左心功能不全。由于肺淤血、肺水腫，使肺部感染控制更難，心肺相互影響形成惡性循環(huán)。因此，臨床在AECOPD 合并急性左心功能不全患者的治療方案中，需要既能快速改善通氣使CO2潴留及低氧血癥快速改善，又需要快速減輕肺水腫改善心功能的治療要求。

本文觀察了AECOPD 所致Ⅱ型呼吸衰竭合并急性左心功能不全的患者65 例，其中治療組治療后血氣分析中的PH、PaO2、PaCO2、BNP 較對照組下降明顯，對比兩組治療前后PO2改善率、PCO2下降率、BNP 下降率差異有統(tǒng)計學意義，癥狀改善明顯，住院天數(shù)較對照組明顯減少，無創(chuàng)呼吸機治療效果顯著。針對治療組中6 例有有創(chuàng)通氣指征但家屬拒絕氣管插管，患者經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣治療后患者神志轉(zhuǎn)清，治療有效，與其他文獻報到一致[11-13]。

無創(chuàng)通氣治療體會：（1）首先要認知無創(chuàng)呼吸機治療為輔助治療，僅改善通氣，根本治療需原發(fā)病的積極治療，呼吸機只是為臨床治療掙得時間而已。（2）上機需盡早，盡早上機能防止病情惡化，減少住院時間。（3）無創(chuàng)呼吸機的成功主要取決于醫(yī)生對患者及家屬的耐心溝通，向家屬及患者講明無創(chuàng)呼吸機及面罩使用相關(guān)注意事項。特別是治療的第一小時，有經(jīng)驗的醫(yī)生床旁觀察增加患者的信任度及信心，利于治療。（4）注意密切觀察病情，特別是要注意患者面罩有無漏氣情況，指導患者少量多次飲水增加口腔濕度，呼吸機接溫濕化濕化罐，保持呼吸道濕潤度；據(jù)病情及時調(diào)整壓力水平及吸氧流量。（5）使用無創(chuàng)通氣治療中若患者病情進展或惡化，應及時與患者家屬交代需要隨時有有創(chuàng)呼吸機通氣的必要性。（6）若患者入院時病情危重如昏迷不能自主排痰等有無創(chuàng)呼吸機禁忌癥，但患者家屬拒絕插管時也可考慮行NIPPV 可用于治療COPD 患者并昏迷[14-15]，但考慮慢阻肺患者很大部分為老年患者，病情復雜多變，有有創(chuàng)機械通氣治療指正時需立即氣管插管搶救，以免延誤病情。無創(chuàng)呼吸機操作簡便，能及時開始，隨時撤機。因此可以縮短住院時間，降低住院費用，提高臨床搶救成功率[16]。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣對于AECOPD 合并急性左心功能不全時不僅能快速改善患者通氣，迅速改善CO2潴留及缺氧引起的神經(jīng)精神癥狀，而且又能迅速減輕肺水腫，盡早無創(chuàng)正壓通氣可縮短住院時間，是一種安全有效的通氣支持方法。AECOPD合并急性左心功能不全時，通氣方法相對于有創(chuàng)呼吸機容易操作，值得基層醫(yī)院呼吸科及急診科、心內(nèi)科室大力推廣。