自體髂骨松質(zhì)骨聯(lián)合CGF修復(fù)治療牙槽嵴裂的療效及術(shù)后牙齦退縮情況分析

高爾東 郭潔 郭靖

[摘要]目的：探究自體髂骨松質(zhì)骨聯(lián)合濃縮生長因子（Concentrated Growth Factor，CGF）修復(fù)治療牙槽嵴裂的臨床效果及術(shù)后牙齦退縮情況。方法：選取2017年3月-2018年6月在筆者醫(yī)院治療的60例先天性牙槽嵴裂患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組30例。所有患者均進(jìn)行自體髂骨松質(zhì)骨移植術(shù)，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合CGF治療。術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月對兩組患者均進(jìn)錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（Cone beam Computer Tomography，CBCT）檢查，并采用Bergland分型比較兩組患者牙槽嵴植骨效果和牙槽嵴裂隙內(nèi)新生骨的最小垂直骨橋高度（Shortest vertical Length of bone Bridge，SLB）、最小骨寬度（Shortest anteroposterior Bone Width，SBW）以及骨密度等相關(guān)指標(biāo)，比較兩組患者裂隙近中牙牙齦退縮情況。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者植骨總達(dá)標(biāo)率（86.67%）明顯高于對照組（63.33%），比較有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組臨床分級均無IV級;觀察組患者術(shù)3、6個(gè)月SLB、SBW值均明顯大于對照組，有顯著性差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后6個(gè)月SLB、SBW值與術(shù)后3個(gè)月比較均明顯變小，但觀察組骨吸收率明顯低于對照組，比較有顯著性差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后6個(gè)月骨體積分?jǐn)?shù)和骨密度均明顯大于對照組，骨小梁分離度明顯小于對照組，比較有顯著性差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組患者裂隙近中牙牙齦退縮人數(shù)明顯減少，且觀察組明顯少于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：自體髂骨松質(zhì)骨聯(lián)合CGF修復(fù)治療對先天性牙槽嵴臨床療效顯著，可進(jìn)一步改善植骨效果，減少骨吸收率，術(shù)后牙齦退縮情況得到有效改善。

[關(guān)鍵詞]牙槽嵴裂;自體骨移植;濃縮生長因子;錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描;牙齦退縮

[中圖分類號]R783.4 ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? [文章編號]1008-6455（2019）07-0104-04

Clinical Effect of Autologous Iliac Cancellous Bone Combined with CGF in the Treatment of Alveolar Cleft Palate and Its Postoperative Gingival Recession

GAO Er-dong，GUO Jie，GUO Jing，ZHAO Shi-jun，QI Zhen-jiang，HU Shu-e

（Department of Stomatology， the Peoples Hospital of Cangzhou City，Cangzhou 061000，Hebei，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of autologous iliac cancellous bone combined with concentrated growth factor （CGF） in the treatment of alveolar cleft palate and its postoperative gingival recession. Methods Sixty patients with congenital alveolar cleft palate treated in our hospital from March 2017 to June 2018 were enrolled. The observation group and the control group were divided into 30 groups by random number method. All patients underwent autologous iliac bone grafting， and the observation group was combined with CGF treatment. All patients underwent CBCT examination 3 months after surgery and 6 months after surgery， and Bergland classification was used to compare the effect of alveolar bone grafting and new bone in the alveolar cleft. The shortest vertical length of bone bridge （SLB）， shortest anteroposterior bone width （SBW） and bone density were compared with the indicators of the two groups of patients. Results ?The total compliance rate of bone grafts in the observation group （86.67%） was significantly higher than that in the control group （63.33%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no grade IV in the clinical grades of the two groups. The SLB and SBW values of the observation group were significantly higher than those of the control group at 3 and 6 months， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The SLB of the two groups were 6 months after operation. The SBW value was significantly smaller than that of the 3 months after operation， but the bone resorption rate of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The bone volume fraction of the observation group was 6 months after operation. The bone mineral density was significantly greater than that of the control group. The trabecular bone separation was significantly lower than that of the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. At 6 months after operation， the number of gingival recession in the cleft of the two groups was significantly reduced. The observation group was significantly less than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?The autologous iliac cancellous bone combined with CGF repair has significant clinical effect on congenital alveolar ridge， which can further improve bone grafting. Effect， reduce bone resorption rate， postoperative gingival recession has been effectively changed.

Key words： alveolar cleft palate; autologous bone graft; concentrated Growth Factor（CGF）; cone beam computer tomography（CBCT）; aingival recession

牙槽嵴裂重建是唇腭裂序列治療的重要組成部分。目前，臨床主要采用自體骨移植治療牙槽嵴裂，在不同部位自體骨移植治療中，髂骨松質(zhì)骨移植治療得到臨床高度認(rèn)可，是治療牙槽嵴裂的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但髂骨松質(zhì)骨移植治療牙槽嵴裂仍存在很多問題，最大的問題即術(shù)后骨吸收嚴(yán)重，導(dǎo)致僅能夠形成牙槽嵴中部1/3的骨橋，不能滿足種植義齒、牙齒正畸所需的骨量，不能為鼻畸形矯正提供足夠豐滿的鼻底支持骨，另外植骨成功率不高等導(dǎo)致患者往往需要二次植骨，增加患者的痛苦和治療成本[2]。因此，如何提高骨移植手術(shù)后成功率、減少術(shù)后骨吸收率是臨床治療牙槽嵴裂亟待解決的問題。臨床研究顯示，CGF具有誘導(dǎo)和促進(jìn)骨組織的再生，加速局部創(chuàng)傷的愈合并提高愈合質(zhì)量等多種作用。基于這一理論，本研究擬將CGF與自體髂骨松質(zhì)骨混合后植入牙槽嵴裂隙，以期減少植骨吸收、促進(jìn)成骨，提升牙槽嵴裂植骨效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年3月-2018年6月在筆者醫(yī)院治療的60例先天性牙槽嵴裂患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①均診斷為先天性牙槽嵴裂并進(jìn)行植骨術(shù)治療;②均為單側(cè)牙槽嵴裂，裂隙側(cè)尖牙牙根長度發(fā)育達(dá)1/2～2/3，均未萌出達(dá)齦下;③年齡8～12周歲;④均已接受術(shù)前正畸治療，適當(dāng)糾正了患側(cè)前牙扭轉(zhuǎn)，以便術(shù)中植骨床的封閉;⑤口腔衛(wèi)生良好，術(shù)區(qū)無牙齦慢性炎癥等或已得到控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：①裂隙內(nèi)在存多生牙或異常萌出的牙齒;②合并嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病及自身免疫性疾病等不耐受手術(shù)者;③合并嚴(yán)重凝血功能障礙等;④依從性較差，影響手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組：男17例，女13例，平均年齡（10.39±1.03）歲;對照組：男15例，女15例，平均年齡（9.96±1.45）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 自體髂骨移植：術(shù)前所有患者行CBCT檢查留取術(shù)前影像學(xué)資料，通過CBCT檢查選取牙槽嵴裂體積基本接近的患者，進(jìn)行臨床檢查以判斷裂隙的位置、有無口鼻瘺、腭瘺等情況，鼻底和梨狀孔底骨裂隙寬度，觀察尖牙、側(cè)切牙牙胚位置和牙根發(fā)育情況。植骨區(qū)滯留乳牙、多生牙、畸形牙及錯(cuò)位牙的處理結(jié)合X線光片決定其是否拔除，拔牙術(shù)與植骨術(shù)同期進(jìn)行。植骨術(shù)方案根據(jù)Bergland等提出的牙槽嵴裂植骨術(shù)式進(jìn)行，移植骨均采用自體髂骨松質(zhì)骨，所有植骨區(qū)和取骨區(qū)手術(shù)由該治療組內(nèi)兩位高年資醫(yī)師分別完成，所取的髂骨松質(zhì)骨均采用專用的手動(dòng)骨磨磨細(xì)后備用。植骨體積為擠凈骨質(zhì)中殘余積血后的體積，平均用量（3.46±0.53）ml。術(shù)后患者常規(guī)以四角帶加壓包扎術(shù)區(qū)，以消除死腔，避免形成積液，并于術(shù)后48h常規(guī)預(yù)防性的應(yīng)用抗生素。

1.2.2 CGF治療：觀察組患者同期在制備好的自體髂骨松質(zhì)骨中加入CGF。CGF的制備采用自體靜脈血約32ml，置于4支專用無菌離心試管內(nèi)，采用Medifuge小型臺式離心機(jī)進(jìn)行離心后，去除最上層，獲取中層和中層以下5mm左右部分凝膠樣物即為所需CGF（見圖1A），將其中1份與備好的自體髂骨松質(zhì)骨混合備用，另外3份應(yīng)用無菌專用模具壓制成CGF膜備用。植骨時(shí)，將一片CGF膜先置于預(yù)備好的植骨床鼻底黏膜處，以保護(hù)鼻底黏膜組織，然后按照常規(guī)方法將髂骨+CGF混合物植入植骨床內(nèi)（見圖1B），牙槽嵴的三維形態(tài)恢復(fù)滿意后，在移植骨表面覆蓋預(yù)置的3塊CGF膜，注意CGF膜需越過移植骨牙槽嵴頂至腭側(cè)，最后嚴(yán)密縫合關(guān)閉傷口。

1.2.3 指標(biāo)測量：所有患者術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月均進(jìn)行CBCT檢查并獲取口腔內(nèi)部二維及三維立體影像學(xué)資料。具體方法：所有患者均由同一位高年資放射科醫(yī)師按照規(guī)定進(jìn)行CBCT（HiRes3D，北京朗視儀器）掃描。CBCT掃描參數(shù)為高度150mm，寬度160mm，層厚0.125mm。掃描過程中囑患者目視前方、保持頭部正直。掃描完成后，將掃描所得圖像以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（Digital Imaging and Communications of medicine，DICOM）格式保存到電腦中。最后將DICOM格式的數(shù)據(jù)導(dǎo)入CephPro3D軟件（北京朗視），進(jìn)行三維圖像的重建以及相關(guān)指標(biāo)的測量。

1.3 觀察指標(biāo)：①患者術(shù)后6個(gè)月植骨達(dá)標(biāo)率比較;②患者術(shù)后SLB、SBW以及骨吸收率比較;③患者術(shù)后6個(gè)月骨體積分?jǐn)?shù)、骨小梁分離度以及骨密度比較;④患者牙齦退縮水平比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究中所有資料均采用IBM公司SPSS 23.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析：以n（%）表示研究中計(jì)數(shù)資料，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn);以（x?±s）表示研究中計(jì)量資料，并進(jìn)行t檢驗(yàn);P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6個(gè)月植骨達(dá)標(biāo)率比較：觀察組患者術(shù)后6個(gè)月植骨總達(dá)標(biāo)率（86.67%）明顯高于對照組（63.33%），比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組臨床分級均無Ⅳ級，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后SLB、SBW以及骨吸收率比較：觀察組患者術(shù)后3、6個(gè)月SLB、SBW值均明顯大于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)后6個(gè)月SLB、SBW值與術(shù)后3個(gè)月比較均明顯變小，但觀察組骨吸收率明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月骨體積分?jǐn)?shù)、骨小梁分離度以及骨密度比較：觀察組患者術(shù)后6個(gè)月骨體積分?jǐn)?shù)和骨密度均明顯大于對照組，骨小梁分離度明顯小于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后裂隙近中牙牙齦退縮人數(shù)比較：兩組患者術(shù)前裂隙近中牙牙齦退縮人數(shù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組患者裂隙近中牙牙齦退縮人數(shù)明顯減少，且觀察組明顯少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 典型病例：患者術(shù)前口內(nèi)CBCT圖像顯示牙槽嵴裂區(qū)（見圖2A、2B）裂隙明顯，術(shù)后6個(gè)月，CBCT圖像顯示植骨區(qū)有新生骨形成，牙槽嵴裂隙消失（見圖2C、2D）。

3 ?討論

牙槽嵴裂常與唇腭裂并發(fā)，牙槽嵴裂對上頜牙弓的連續(xù)性具有嚴(yán)重影響，并能導(dǎo)致裂隙處牙齒萌出障礙、萌出扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位、口鼻瘺及鼻底塌陷。目前唇腭裂的治療方案日趨完善，完整的牙槽嵴重建已成為序列治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，而最常采用的術(shù)式即為牙槽嵴裂植骨，該手術(shù)最終目的是恢復(fù)上頜牙弓的完整性及上頜骨的穩(wěn)定性、矯正鼻底塌陷、關(guān)閉口鼻瘺，并為正畸、正頜打下基礎(chǔ)[4]。

研究表明[5-6]，上頜骨前部寬度10～11歲后發(fā)育基本停止，這一時(shí)期牙槽嵴裂植骨的時(shí)機(jī)：在恒牙列建立、面中1/3發(fā)育完成后采取二期植骨;年齡在9～11歲，恒尖牙萌出前，尖牙牙根已形成1/2～3/4為佳。目前，自體骨移植修復(fù)成為牙槽嵴裂植骨的首選，常見的有髂骨、肋骨、顱骨、下頜骨及脛骨，Borstlap等[7]研究認(rèn)為，下頜骨頦部移植對修復(fù)牙槽嵴裂較肋骨效果好;而Koole[8]對供骨區(qū)下頜頦部及髂骨進(jìn)行比較，術(shù)后效果相近。自體髂骨在牙槽嵴裂植骨中臨床效果較為肯定，具有如下優(yōu)勢[9-10]：①自體髂骨可以提供穩(wěn)定的供骨量，本研究取骨量3～5ml，明顯高于牙槽嵴裂隙體積;②自體髂骨移植滿足了骨再生的三個(gè)要素：為骨傳導(dǎo)提供穩(wěn)定的支架，為骨誘導(dǎo)提供必要的生長因子，為骨形成提供足夠的成骨細(xì)胞;但缺點(diǎn)是松質(zhì)骨吸收率高，可達(dá)50%～100%[11]。如何進(jìn)一步提高植骨效果，減少骨吸收成為臨床研究的熱點(diǎn)方向和亟待解決的問題。

近年來，口腔生物材料發(fā)展迅速，一些引導(dǎo)成骨的生物膜和骨替代材料不斷應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得一定臨床效果。其中CGF是以患者自身靜脈血為原料，通過梯度密度離心的方法，將其分為血漿細(xì)胞活素類、血小板，活性纖維蛋白、粒性白細(xì)胞、濃縮生長因子及抗體。另外，CGF具有良好的物理性能，由于其含有豐富的纖維蛋白，CGF具有更為良好的可塑性，比較容易通過機(jī)械壓制形成膜樣結(jié)構(gòu)，通過單獨(dú)或聯(lián)合其他生物材料注入硬組織缺損或軟組織創(chuàng)傷處，從而修補(bǔ)缺損，誘導(dǎo)生長，加速局部創(chuàng)傷的愈合并提高愈合質(zhì)量，可以顯著促進(jìn)骨組織的再生[12]。已有學(xué)者通過體內(nèi)外研究證實(shí)了CGF在促進(jìn)骨再生方面的有效性。自CGF發(fā)現(xiàn)以來，在骨再生領(lǐng)域應(yīng)用最廣，相關(guān)的研究文獻(xiàn)也最多。Durmuslar等通過含或不含CGF的自體骨移植來修復(fù)骨缺損，對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后含CGF自體骨組的新生骨量較對照組多，同時(shí)組織學(xué)檢查也證實(shí)了不同組間的差異。Honda等通過體內(nèi)外研究證實(shí)了CGF在促進(jìn)骨再生方面的有效性。此外，有臨床研究報(bào)道，CGF可用于增強(qiáng)骨修復(fù)能力，該報(bào)道還發(fā)現(xiàn)，在骨缺損區(qū)，單獨(dú)的CGF即有骨再生修復(fù)能力。目前臨床上CGF在口腔領(lǐng)域主要應(yīng)用于口腔種植體周圍骨缺損的修復(fù)、牙周支持組織缺損的修復(fù)中，尚未見到將CGF應(yīng)用于牙槽嵴裂修復(fù)領(lǐng)域的相關(guān)報(bào)道。本研究正是基于上述研究結(jié)果和理論，創(chuàng)新性將自體髂骨松質(zhì)骨聯(lián)合CGF應(yīng)用于先天性牙槽嵴裂患者的治療中，并采用CBCT掃描技術(shù)輔助治療并進(jìn)行術(shù)后的療效評價(jià)，可獲取患者口腔的三維立體圖像，且具有拍攝迅速、輻射劑量小的特點(diǎn)，并且圖像質(zhì)量更高，測量結(jié)果更加精確，從而更準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前評估和方案設(shè)計(jì)以及術(shù)后的相關(guān)評價(jià)。

本研究結(jié)果顯示：通過自體髂骨松質(zhì)骨聯(lián)合CGF修復(fù)治療，患者術(shù)后6個(gè)月植骨總達(dá)標(biāo)率明顯升高，且I級達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組患者術(shù)3、6個(gè)月SLB、SBW值均優(yōu)于對照組，表明植骨效果更好。骨吸收方面，術(shù)后6個(gè)月兩組患者均出現(xiàn)了不同程度的骨吸收，但觀察組骨吸收率明顯低于對照組（P<0.05），表明CGF能有效減少骨吸收程度。骨密度方面，觀察組患者術(shù)后6個(gè)月骨體積分?jǐn)?shù)、骨小梁分離度以及骨密度均優(yōu)于對照組，表明CGF具有顯著的促骨形成作用;牙齦退縮方面，兩組患者裂隙近中牙牙齦退縮人數(shù)與術(shù)前比較得到明顯減少，而觀察組明顯少于對照組，筆者認(rèn)為，這是由于聯(lián)合CGF治療，患者得到更好的植骨效果，牙槽骨量更接近正常水平，從而加強(qiáng)了牙周的支持作用，預(yù)防和改善裂隙旁牙齦退縮情況。

綜上所述，自體髂骨松質(zhì)骨聯(lián)合CGF修復(fù)治療對先天性牙槽嵴臨床療效顯著，可進(jìn)一步改善植骨效果，減少骨吸收率，術(shù)后牙齦退縮情況得到有效改善。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Bergland O，Semb G，Abyholm FE.Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment[J].Cleft Palate J， 1986，23（3）：175-205.

[2]張巖，趙世俊，祁振江，等.CBCT對于牙槽嵴植骨術(shù)后效果評價(jià)的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2016，25（10）：57-60.

[3]龐超遠(yuǎn)，丁宇翔，秦瑞峰，等.不同骨缺損情況下牙槽嵴保存術(shù)對延期種植的影響[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2014，13（5）：286-290.

[4]Winnie P，Eve T，James G，et al.Spontaneous tooth eruption after alveolar cleft osteoplasty using tissue-engineered bone： a case report[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod，2008，105（4）：440-444.

[5]姜群，傅國，畢先燕，等.口腔修復(fù)膜與自體髂骨聯(lián)合移植在牙槽嵴裂植骨中的臨床觀察[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2010，26（1）：108-110.

[6]沈悅，馬海英，張彥升，等.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞膜片復(fù)合自體髂骨移植修復(fù)牙槽嵴裂[J]. 中國組織工程研究，2014，17（50）：232-235.

[7]陳立艷，劉志杰，苑芳連，等. 顴牙槽嵴區(qū)骨寬度及皮質(zhì)骨厚度的CBCT測量分析[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2017，33（6）：637-641.

[8]Koole R.Ectomesenchymal mandibular symphysis bone graft： An improvement in alveolar cleft grafting[J].Cleft Palatecraniofac J，1994，31（31）：217-223.

[9]Eichhorn W，Blessmann M，Pohlenz P，et al.Primary osteoplasty using calvarian bone in patients with cleft lip， alveolus and palate[J].J Craniomaxillofac Surg，2009， 37（8）：429-433.

[10]Sindetpedersen S，Enemark H.Mandibular bone grafts for reconstruction of alveolar clefts[J].J Oral Maxillofac Surg，1988，46（7）：533-537.

[11]Takahashi T，Inai T，Kochi S，et al.Long-term follow-up of dental implants placed in a grafted alveolar cleft： evaluation of alveolar bone height[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，105（3）：297-302.

[12]Marukawa E，Oshina H，Iino G，et al.Reduction of bone resorption by the application of platelet-rich plasma （PRP） in bone grafting of the alveolar cleft[J].J Craniomaxillofac Surg，2011，39（4）：278-283.

[收稿日期]2019-01-08

本文引用格式：高爾東，郭潔，郭靖，等.自體髂骨松質(zhì)骨聯(lián)合CGF修復(fù)治療牙槽嵴裂的療效及術(shù)后牙齦退縮情況分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（7）：104-107.