ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床療效

戴磊

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）/內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床療效。方法 70例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與ERCP/EST聯(lián)合LC組， 各35例。對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)式， ERCP/EST聯(lián)合LC組采用ERCP/EST聯(lián)合LC手術(shù)。比較兩組治療效果;手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量和住院時(shí)間;手術(shù)前后炎癥指標(biāo)水平;并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 ERCP/EST聯(lián)合LC組總有效率100.00%高于對(duì)照組的80.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后， 兩組C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平均低于手術(shù)前， 且ERCP/EST聯(lián)合LC組CRP、IL-6、IL-8水平均低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ERCP/EST聯(lián)合LC組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組、引流量和術(shù)中出血量均少于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ERCP/EST聯(lián)合LC組并發(fā)癥發(fā)生率8.57%低于對(duì)照組的28.57%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者行ERCP/EST聯(lián)合LC手術(shù)的效果確切。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù);內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù);腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.16.024

膽囊結(jié)石是臨床上最常見的疾病之一， 其通常與膽總管結(jié)石相結(jié)合， 膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是一種常見的急腹癥。膽總管結(jié)石是位于膽總管內(nèi)的原發(fā)性或繼發(fā)性結(jié)石。其常見于膽總管的下端， 是膽道系統(tǒng)的常見疾病， 臨床癥狀表現(xiàn)為高燒、黃疸和嚴(yán)重腹痛， 其發(fā)病率與膽道感染、膽汁淤積、膽道寄生蟲等密切相關(guān)， 可引起膽總管阻塞。手術(shù)是膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石臨床治療的主要手段。傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)可以去除結(jié)石并獲得更好的治療效果， 但其具有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。本研究分析了ERCP/EST聯(lián)合LC手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年1月～2018年6月本院收治的70例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與ERCP/EST聯(lián)合LC組， 各35例。ERCP/EST聯(lián)合LC組中， 男21例， 女14例;年齡31～71歲， 平均年齡（46.68±8.24）歲;單發(fā)結(jié)石19例， 多發(fā)結(jié)石16例;結(jié)石直徑2.1～6.7 mm， 平均直徑（4.24±0.82）mm;合并癥：急性化膿性膽管炎14例， 糖尿病8例， 冠心病5例， 高血壓5例。對(duì)照組中， 男22例， 女13例;年齡31～72歲， 平均年齡（46.82±8.40）歲;單發(fā)結(jié)石18例， 多發(fā)結(jié)石17例;結(jié)石直徑2.1～6.8 mm， 平均直徑（4.31±0.83）mm;合并癥：急性化膿性膽管炎15例， 糖尿病8例， 冠心病5例， 高血壓6例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 對(duì)照組 患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)式， 全身麻醉（全麻）之后開腹將膽囊切除， 切開膽總管取石， 之后給予T管放置引流。術(shù)后3～4周給予T管造影和檢查， 若通暢無阻和無結(jié)石可拔管。

1. 2. 2 ERCP/EST聯(lián)合LC組 患者進(jìn)行ERCP/EST聯(lián)合LC手術(shù)?；颊咝g(shù)中全麻， 取仰臥位， 術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中， 經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降段內(nèi)側(cè)， 查找十二指腸乳頭， 給予膽管超選插管， 并將造影劑注入， X線下進(jìn)行結(jié)石大小、部位和數(shù)目等的觀察， 調(diào)整至適當(dāng)位置將乳頭括約肌切開， 并插入取石網(wǎng)籃， X線下經(jīng)乳頭開口將結(jié)石套取出來， 無法直接取出的患者則可聯(lián)合機(jī)械碎石等方式取出結(jié)石。根據(jù)患者耐受情況， 實(shí)施同期LC手術(shù)， 采用4孔或3孔法入腹。全麻， 取仰臥位， 以臍下1 cm作切口， 將氣腹針插入， 建立二氧化碳?xì)飧梗?為避免結(jié)石進(jìn)入膽總管， 先在膽囊側(cè)將全部膽囊管或部分膽囊管夾閉， 再進(jìn)行膽囊底部牽拉， 充分促使膽囊三角暴露， 膽囊切除之后， 根據(jù)手術(shù)出血的情況決定是否給予膽囊床腹腔引流管留置， 術(shù)后常規(guī)拔管。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療效果;手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量和住院時(shí)間;手術(shù)前后炎癥指標(biāo)（CRP、IL-6、IL-8）水平;并發(fā)癥發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：顯效：病灶消失， 結(jié)石取凈， 無復(fù)發(fā)， 未在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;有效：癥狀改善， 結(jié)石基本取凈， 患者自覺癥狀好轉(zhuǎn);無效：結(jié)石未取凈， 不滿足顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療效果比較 對(duì)照組顯效10例， 有效18例， 無效7例， 總有效率為80.00%;ERCP/EST聯(lián)合LC組顯效31例， 有效4例， 無效0例， 總有效率為100.00%。ERCP/EST聯(lián)合LC組總有效率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組手術(shù)前后CRP、IL-6、IL-8水平比較 手術(shù)前， 對(duì)照組CRP、IL-6、IL-8水平分別為（10.15±0.56）mg/L、（161.51±16.71）pg/ml、（287.13±14.25）pg/ml， ERCP/EST聯(lián)合LC組CRP、IL-6、IL-8水平分別為（10.20±0.55）mg/L、（161.55±16.42）pg/ml、（287.64±14.28）pg/ml。手術(shù)后， 對(duì)照組CRP、IL-6、IL-8水平分別為（5.10±0.41）mg/L、（121.21±2.11）pg/ml、（211.21±14.11）pg/ml， ERCP/EST聯(lián)合LC組CRP、IL-6、IL-8水平分別為（2.10±0.10）mg/L、（61.22±2.22）pg/ml、（160.25±6.01）pg/ml。手術(shù)前， 兩組CRP、IL-6、IL-8水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后， 兩組CRP、IL-6、IL-8水平均低于手術(shù)前， 且ERCP/EST聯(lián)合LC組CRP、IL-6、IL-8水平均低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量和住院時(shí)間比較 ERCP/EST聯(lián)合LC組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量和住院時(shí)間分別為（86.62±12.19）min、（86.61±12.59）ml、（56.61±12.52）ml和（5.11±1.51）d， 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量和住院時(shí)間分別為（93.61±15.12）min、（103.21±12.22）ml、（78.62±14.11）ml和（7.19±1.57）d。ERCP/EST聯(lián)合LC組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組、引流量和術(shù)中出血量均少于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ERCP/EST聯(lián)合LC組發(fā)生膽漏1例、膽道出血1例、胰腺炎1例、血淀粉酶升高0例， 并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%（3/35）;對(duì)照組發(fā)生膽漏3例、膽道出血3例、胰腺炎2例、血淀粉酶升高2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%（10/35）。ERCP/EST聯(lián)合LC組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石相結(jié)合是臨床上常見且多發(fā)的疾病。臨床醫(yī)生非常重視并注意其治療方法和有效性。微創(chuàng)手術(shù)目前是治療的首選， 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少的優(yōu)點(diǎn) [2]。ERCP/EST+LC是微創(chuàng)手術(shù)。血管造影下的內(nèi)鏡下結(jié)石切除保留了膽總管的自然解剖結(jié)構(gòu)， 不留下手術(shù)瘢痕。術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率低， 出血量少， 并發(fā)癥少。其中， ERCP能夠準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)構(gòu)和結(jié)石狀況， 特別是對(duì)于膽管解剖結(jié)構(gòu)可能的異常發(fā)育， 使外科醫(yī)生能夠提前了解手術(shù)部位的狀況和解剖結(jié)構(gòu)， 降低膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)。ERCP/EST+LC并發(fā)癥發(fā)生率較低， 術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間短， 術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率降低， 反映了微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。ERCP+EST行結(jié)石切除可有效避免膽總管切口， 減少醫(yī)源性膽管損傷， 縮短手術(shù)時(shí)間， 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)， 解決患者的兩大問題， 最大限度地減輕患者的痛苦， 手術(shù)后迅速恢復(fù)， 住院時(shí)間短。另外， ERCP可以使外科醫(yī)生了解膽囊三角形結(jié)構(gòu)， 了解膽囊管與膽總管和膽囊管之間的關(guān)系、膽囊管的變異以及有無解剖學(xué)變化（如副肝管）， 可避免在手術(shù)過程中損壞膽管結(jié)構(gòu)， 使LC更安全[3， 4]。聯(lián)合LC治療部分膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石， 在保證膽管完整性和消化道正常生理功能的同時(shí)， 還具有微創(chuàng)、損傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比， LC手術(shù)只需要建立3～4個(gè)孔， 無需切割人體組織和器官， 微創(chuàng)性明顯， 術(shù)后康復(fù)快， 結(jié)石可一次性清除， 腹腔鏡手術(shù)盡可能不改變身體的生理功能和解剖結(jié)構(gòu)。腹腔鏡手術(shù)在閉合的腹腔和盆腔內(nèi)進(jìn)行， 可有效避免空氣、紗布等對(duì)腹腔的影響， 對(duì)患者創(chuàng)傷小， 有利于患者術(shù)后恢復(fù)[5]。

綜上所述， 膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者行ERCP/EST聯(lián)合LC手術(shù)的效果確切。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉華， 王樂彬， 弈運(yùn)財(cái). 醫(yī)聯(lián)體模式下行ERCP和EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床體會(huì). 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2018， 24（29）：87-89.

[2] 俞凱華. 腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效觀察. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2018， 22（31）：4403-4404.

[3] 王存生， 周樹理， 張晉崗， 等. 兩鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床體會(huì). 臨床醫(yī)藥實(shí)踐， 2018， 27（10）：761-762.

[4] 祝建華. 觀察腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效. 智慧健康， 2018， 4（29）：64-65.

[5] 吳義杰. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果. 實(shí)用醫(yī)技雜志， 2018， 25（10）：1158-1159.