基于《護(hù)理結(jié)局分類》構(gòu)建腦出血患者護(hù)理結(jié)局指標(biāo)的研究

金詩曉，胡莉萍，曹姍姍，沙麗艷

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部，遼寧大連，116023）

根據(jù)美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會（Ameri can Heart Association/American Stroke Association，A HA/ASA）公布的數(shù)據(jù)顯示，腦卒中已成為全球第二大死因［1］。腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）作為危害最嚴(yán)重的卒中亞型，年發(fā)病率為60～80/10 萬人，目前被證實(shí)對腦出血治療有效的措施是手術(shù)及針對性治療［2-3］，但高死亡率及致殘率并未明顯降低，臨床結(jié)局欠佳［4］。腦出血患者結(jié)局是多因素綜合作用的結(jié)果，護(hù)理專業(yè)作為醫(yī)療體系中多學(xué)科的參與者，早期實(shí)施有效措施可促進(jìn)患者功能恢復(fù)，改善不良結(jié)局［5］。護(hù)理結(jié)局分類（Nursing Outcomes Classification，NOC）是護(hù)理敏感性患者結(jié)局的簡稱，指在一個連續(xù)體上測量的對護(hù)理措施有反應(yīng)的個體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知［6］，被認(rèn)為是一種簡化的護(hù)理程序。NOC 是受護(hù)理干預(yù)影響的患者結(jié)局的綜合評估，不僅使護(hù)理人員明確護(hù)理活動方向，同時可判斷干預(yù)影響疾病轉(zhuǎn)歸的程度，從而有效開展護(hù)理工作，改善患者結(jié)局。但腦出血患者的NOC 并未系統(tǒng)形成，因此構(gòu)建護(hù)理結(jié)局指標(biāo)，全面、客觀地評價腦出血患者結(jié)局，對促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要。本研究在參考文獻(xiàn)［7-8］的基礎(chǔ)上采用德爾菲法（Delphi）構(gòu)建腦出血患者護(hù)理結(jié)局指標(biāo)，旨在評估患者結(jié)局，進(jìn)而評價護(hù)理干預(yù)效果，為臨床護(hù)理工作的有效開展提供方向，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

由熟悉本研究領(lǐng)域的6 名成員組成，包括主任護(hù)師1 名、主管護(hù)師2 名、在讀研究生3 名。研究小組成員負(fù)責(zé)構(gòu)建量表指標(biāo)池、遴選專家、設(shè)計專家函詢問卷、對函詢結(jié)果進(jìn)行整理并統(tǒng)計分析。

1.2 初步構(gòu)建測評指標(biāo)

本研究以《護(hù)理結(jié)局分類》（中文版）第三版［6］為理論基礎(chǔ)，通過查閱回顧文獻(xiàn)［9-10］、半結(jié)構(gòu)式訪談腦出血患者、頭腦風(fēng)暴構(gòu)建量表條目池。護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)于1991年研發(fā)，是被美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化語言之一［11］，中文版《護(hù)理結(jié)局分類》包括7 個領(lǐng)域、330 個結(jié)局，每個結(jié)局都包含具體的指標(biāo)描述與個體有關(guān)的狀態(tài)，采用Likert 5 級評分法評價每項指標(biāo)。根據(jù)我國的具體國情，其社區(qū)護(hù)理建設(shè)并未完善，本次構(gòu)建的量表從功能、生理、心理、知識和行為、感知、家庭6 個領(lǐng)域（已排除社區(qū)護(hù)理領(lǐng)域）篩選患者結(jié)局指標(biāo)，初步確定44項指標(biāo)的備選條目池。

1.3 Delphi 法確立腦出血患者護(hù)理結(jié)局

1.3.1 咨詢專家的入選標(biāo)準(zhǔn) 專家遴選遵循代表性和權(quán)威性的原則，一般以15～50 人為宜。入選標(biāo)準(zhǔn)包括:①工作10年以上；②具有中級及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷；④愿意參加本次研究。最終從醫(yī)療領(lǐng)域、護(hù)理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域遴選專家共19名。本研究首輪咨詢19 名專家，專家基本信息表見表1。第一輪16 名專家返回問卷，第二輪15 名專家返回問卷。

表1 專家基本信息表

1.3.2 專家函詢方法

1.3.2.1 設(shè)計函詢問卷 函詢問卷包括首語、專家基本情況、初步擬定指標(biāo)框架、專家評判情況表4個部分。①首語部分向?qū)＜艺f明研究的背景、研究目的及意義。②專家基本情況部分包括專家性別、年齡、學(xué)歷、工作領(lǐng)域、職稱、工作年限等基本信息。③問卷的主體部分為研究小組初步擬定的指標(biāo)框架，包括腦出血患者護(hù)理結(jié)局一級指標(biāo)（領(lǐng)域）、二級指標(biāo)（結(jié)局）、三級指標(biāo)（指標(biāo)），采用Likert 5 級評分法請專家對指標(biāo)的重要程度進(jìn)行判斷，從1 分到5 分表示從不重要到非常重要，設(shè)有修改意見欄和增項欄，專家可對條目提出修改意見，如有增加的條目，由研究小組討論后決定是否增加。④專家評判情況表部分請專家從理論分析（0.3，0.2，0.1）、工作經(jīng)驗（0.5，0.4，0.3）、參考國內(nèi)外資料（0.1，0.08，0.07）、直觀感覺（0.1，0.07，0.05）4 個方面判斷自評依據(jù)，專家對指標(biāo)的熟悉程度分為5 個等級，進(jìn)行賦值量化:很熟悉0.9、較熟悉0.7、一般熟悉0.5、較不熟悉0.3、很不熟悉0.1。

1.3.2.2 專家函詢 通過電子郵件或當(dāng)面遞送的形式進(jìn)行專家函詢，請專家在7 個工作日內(nèi)回復(fù)。每輪咨詢間隔6～8 周，征詢條目修改、刪除、增加的意見，回收問卷后對專家反饋意見進(jìn)行整理歸納，并對專家評分進(jìn)行統(tǒng)計分析，根據(jù)分析結(jié)果，由小組討論決定條目具體修改情況。根據(jù)專家咨詢結(jié)果，形成下一輪的函詢問卷，專家意見趨于一致，結(jié)束專家咨詢。為防止剔除重要指標(biāo)，根據(jù)重要賦值均數(shù)、滿分率及變異系數(shù)三個指標(biāo)進(jìn)一步判斷，經(jīng)研究小組討論決定是否刪除。同時，對專家提議增加、刪除或修改的條目，由研究小組討論決定修改方向及取舍問題。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件對專家基本資料及咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計描述和分析。專家積極系數(shù)用函詢問卷的回收率表示;專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，根據(jù)專家判依據(jù)（Ca）與熟悉程度（Cs）進(jìn)行計算，Cr=（Ca+Cs）/2；專家意見協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）表示；專家意見集中度以條目的重要賦值均數(shù)和變異系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度

專家的積極程度可以通過問卷的回收率表示，一般認(rèn)為問卷回收率應(yīng)大于70%［12］，本研究兩輪專家咨詢分別回收問卷16 份、15 份，回收率為84.21%、93.75%，每輪咨詢專家根據(jù)研究目的及意義對條目提出修改意見，說明專家參與的積極性較高。專家積極系數(shù)表見表2。

表2 專家積極系數(shù)表

2.2 專家權(quán)威程度

專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為專家對研究內(nèi)容的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）的算術(shù)平均數(shù)，從理論、實(shí)踐、國內(nèi)外資料、直觀感受4 個方面做出判斷。Cr≥0.7 表示權(quán)威程度可接受，Cr＞0.8為專家對條目的評判有較大把握［13］。第一輪專家判斷依據(jù)（Ca）為0.86，熟悉程度（Cs）為0.74，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.80；第二輪專家判斷依據(jù)（Ca）為0.88，熟悉程度（Cs）為0.78，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為0.83。本研究兩輪權(quán)威系數(shù)分比為0.80、0.83，表明函詢的專家有較高的權(quán)威性，函詢結(jié)果較可靠。

2.3 專家協(xié)調(diào)程度

專家協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示，Kendall系數(shù)是檢驗兩組數(shù)值的排序是否一致的方法，通常情況下在-1～1 之間［14］。本研究中用Kendall’s W 比較專家對指標(biāo)評判的協(xié)調(diào)程度，一般為0.3～0.5。第一輪三個層級指標(biāo)Kendall’s W為0.223～0.333，第二輪三個層級指標(biāo)Kendall’s W為0.314～0.356。從總體比較，第二輪Kendall’s W高于第一輪，說明專家意見趨于一致，在0.3～0.5間，協(xié)調(diào)性較好。專家協(xié)調(diào)程度表見表3。

2.4 專家意見的集中程度

根據(jù)專家對各級指標(biāo)的評分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，通過均數(shù)、變異系數(shù)結(jié)果反映專家意見集中程度，各條目均數(shù)≥3.50，變異系數(shù)≤0.20 時，認(rèn)為專家的意見集中度較好［15］。本研究一級指標(biāo)重要賦值均數(shù)為4.47～4.73，變異系數(shù)為0.10～0.16；二級指標(biāo)重要賦值均數(shù)為4.13～4.87，變異系數(shù)為0.07～0.16；三級指標(biāo)重要賦值均數(shù)為4.27～4.93，變異系數(shù)為0.05～0.16。專家意見的集中程度見表4。

表3 專家協(xié)調(diào)程度表

2.5 腦出血患者護(hù)理結(jié)局指標(biāo)函詢結(jié)果

2.5.1 第一輪函詢結(jié)果 第一輪函詢發(fā)放問卷19份，收回16 份。通過函詢專家、小組討論等方式對備選條目池進(jìn)行如下修改:①根據(jù)重要賦值均數(shù)、滿分率、變異系數(shù)及界值情況，刪除“遵守睡眠時間”、“呼吸頻率”、“心尖部心率”、“發(fā)熱”、精力程度”5 項指標(biāo)。根據(jù)專家意見及研究組討論刪除“意識”、“液體的攝入”、“關(guān)注照顧接受者的健康狀況”3 項指標(biāo)。②因量表條目本土化需要，需適應(yīng)我國語言習(xí)慣，對“休息后能量恢復(fù)”、“感到有負(fù)擔(dān)”、“照顧者表現(xiàn):直接照顧”等6 項指標(biāo)進(jìn)行語義修正。根據(jù)對概念理解，小組討論決定將“瞳孔大小”、“瞳孔反應(yīng)”、“血壓”3 項指標(biāo)更換二級指標(biāo)。將“睡眠質(zhì)量”、“食物的攝取”2 項指標(biāo)補(bǔ)充說明，使指標(biāo)更易理解。③根據(jù)專家意見，增加“肢體感覺”、“實(shí)施護(hù)理措施時依從行為”等5 項指標(biāo)。一輪咨詢刪除8 項指標(biāo)、修改11 項指標(biāo)、增加5 項指標(biāo)。

2.5.2 第二輪函詢結(jié)果 第二輪函詢發(fā)放問卷16份，回收15 份。根據(jù)第二輪函詢結(jié)果，參考專家意見，經(jīng)討論對指標(biāo)進(jìn)行如下修改:①根據(jù)重要性評分、滿分率、變異系數(shù)及界值，刪除“面部肌肉運(yùn)動”、“表現(xiàn)出正常的食欲”、“描述健康的飲食”、“描述可以促進(jìn)健康的行為”4 項指標(biāo)。由專家評分及統(tǒng)計分析結(jié)果，刪除“家庭健康領(lǐng)域”，研究小組將專家提出的意見進(jìn)行討論，認(rèn)為本研究目的為評估腦出血患者護(hù)理結(jié)局，評估家庭及照顧者存在涉及范圍過大，針對性不強(qiáng)的問題，故刪除該領(lǐng)域下“照顧者感到疲勞程度”等3 項指標(biāo)刪除。②將“組織關(guān)注:腦”、“表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)那楦小? 項指標(biāo)語義進(jìn)行調(diào)整。將“執(zhí)行日常活動”、“吞咽”、“認(rèn)知定向力”3 項指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充說明，使語言更易理解。二輪咨詢刪除7 項指標(biāo)、修改5 項指標(biāo)、無增加指標(biāo)。第二輪咨詢結(jié)束，最終保留5 項一級指標(biāo)（領(lǐng)域），16 項二級指標(biāo)（結(jié)局），34 項三級指標(biāo)（指標(biāo)）。腦出血患者護(hù)理結(jié)局指標(biāo)函詢結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 構(gòu)建腦出血患者護(hù)理結(jié)局指標(biāo)的科學(xué)性與可靠性分析

德爾菲法又稱專家評分法，由蘭德公司首次提出，是一種普適性咨詢方法，被應(yīng)用于多個領(lǐng)域［16］。德爾菲法通過匿名形式函詢，收集并綜合函詢信息，通過統(tǒng)計推斷及反饋意見對指標(biāo)進(jìn)行評判，專家達(dá)成共識，意見趨于穩(wěn)定結(jié)束專家咨詢［17］。專家的選擇是德爾菲法的關(guān)鍵，本研究遴選的專家具有一定的代表性，包括臨床醫(yī)療、護(hù)理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域，可以對量表進(jìn)行全面的評估。兩輪咨詢問卷回收率分別為84.2%、93.8%，專家積極性較好，且兩輪咨詢大部分專家對條目提出了修改意見，可認(rèn)為本次專家咨詢專家積極性較高。專家的權(quán)威程度對指標(biāo)可靠性的影響至關(guān)重要，本研究所遴選的專家均為工作10年以上，工作經(jīng)驗豐富的專家，具有一定的權(quán)威性。兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.80、0.83，專家權(quán)威程度較好，保證了構(gòu)建指標(biāo)的可靠性?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)越高，說明專家的協(xié)調(diào)程度越好，一般在0.3～0.5 之間且具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明專家協(xié)調(diào)性較好，經(jīng)過2 輪咨詢，三個層級指標(biāo)Kendall’s W分別為0.211 ～0.333、0.314 ～0.356（均P＜0.01），說明專家意見趨于一致，結(jié)束專家咨詢。本研究通過德爾菲法及統(tǒng)計分析篩選指標(biāo)，構(gòu)建過程具有較好科學(xué)性和可靠性。

3.2 構(gòu)建腦出血患者護(hù)理結(jié)局指標(biāo)內(nèi)容分析

本研究以《護(hù)理結(jié)局分類》為基礎(chǔ)和結(jié)構(gòu)框架構(gòu)建腦出血患者護(hù)理結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)我國具體情況，從功能、生理、心理、知識和行為、感知5 個領(lǐng)域評估患者，通過兩輪咨詢對量表內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化。34 項指標(biāo)重要性評分為（4.20±0.56）～（4.92±0.26）分，其中重要性得分排名前6 的分別是按指令有目的運(yùn)動（4.93±0.29）分、心理健康（4.93±0.26）分、血壓（4.87±0.35）分、心神不安（4.87±0.35）分、應(yīng)對健康改變的能力（4.87±0.35）分、軀體健康（4.87±0.35）分，這些指標(biāo)與臨床實(shí)踐中的重點(diǎn)相契合，對腦出血患者應(yīng)加強(qiáng)血壓的監(jiān)護(hù)，關(guān)注患者早期語言及運(yùn)動功能康復(fù)［18］。腦出血患者的早期康復(fù)是減少損傷，提高生活獨(dú)立性，讓患者更快融入社會，改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵［19-20］。同時患者的心理問題和主觀感受也至關(guān)重要，通過對患者心理的評估，給予針對性的心理疏導(dǎo)，以預(yù)防患者住院期間因疾病變化帶來的心理問題，避免消極情緒的影響，促進(jìn)患者早期康復(fù)。該指標(biāo)構(gòu)建從多角度對患者狀態(tài)進(jìn)行評價，可全面了解患者情況，實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到患者滿意結(jié)局。

表4 腦出血患者護(hù)理結(jié)局指標(biāo)函詢結(jié)果及專家意見的集中程度［分，±s；（/%）］

表4 腦出血患者護(hù)理結(jié)局指標(biāo)函詢結(jié)果及專家意見的集中程度［分，±s；（/%）］

領(lǐng)域（一級指標(biāo)）a 功能健康領(lǐng)域結(jié)局（二級指標(biāo)）指標(biāo)（三級指標(biāo)）a-Ⅰ耐力1 執(zhí)行日常活動（進(jìn)食、修飾、穿衣、如廁）2 休息后體力的恢復(fù)a-Ⅱ睡眠1 睡眠質(zhì)量（時間、深度）b 生理健康領(lǐng)域b-Ⅰ溝通1 使用口頭語言2 使用肢體語言3 正確解釋收到的信息b-Ⅱ營養(yǎng)狀態(tài)1 食物的攝取（固體、液體）b-Ⅲ一般狀態(tài)1 血壓2 頭痛b-Ⅳ神經(jīng)狀態(tài):1 瞳孔大小2 瞳孔對光反應(yīng)3 外界刺激睜眼4 認(rèn)知定向力(周圍環(huán)境、自身狀態(tài))b-Ⅴ神經(jīng)狀態(tài):顱神經(jīng)感覺/運(yùn)動功能重要性評分4.67±0.72 4.27±0.71 4.53±0.64 4.47±0.64 4.47±0.64 4.60±0.63 4.73±0.46 4.53±0.64 4.60±0.51 4.53±0.52 4.73±0.46 4.87±0.35 4.73±0.46 4.13±0.51 4.87±0.35 4.80±0.41 4.80±0.41 4.27±0.70 4.80±0.41 4.73±0.46 4.60±0.63 4.87±0.35變異系數(shù)0.16 0.16 0.14 0.14 0.14 0.14 0.10 0.14 0.11 0.11 0.10 0.07 0.10 0.12 0.07 0.09 0.09 0.16 0.09 0.10 0.14 0.07滿分80.0 40.0 60.0 53.3 53.3 66.7 73.3 60.0 60.0 53.3 73.3 87.6 73.3 20.0 86.7 80.0 80.0 40.0 80.0 73.3 66.7 86.7 1 吞咽功能2 視力、視野3 肢體感覺4 雙側(cè)肌力b-Ⅵ神經(jīng)狀態(tài):運(yùn)動控制1 按指令有目的運(yùn)動2 姿勢的保持c 心理社會健康領(lǐng)域c-Ⅰ焦慮水平1 心神不安2 躁動不安3 易激惹c-Ⅱ抑郁水平1 對活動喪失興趣2 注意力不集中c-Ⅲ心境穩(wěn)定1 表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)那楦衐 健康知識和行為領(lǐng)域d-Ⅰ依從行為1 尋求目前疾病和治療的信息2 實(shí)施護(hù)理措施時依從行為d-Ⅱ健康促進(jìn)行為1 常規(guī)的執(zhí)行健康行為2 利用社會支持促進(jìn)健康d-Ⅲ知識:健康促進(jìn)e 感知的健康領(lǐng)域1 描述有效鍛煉的項目e-Ⅰ個人健康1 應(yīng)對健康改變的能力e-Ⅱ舒適程度1 軀體健康2 心理健康3 物理環(huán)境4.67±0.49 4.80±0.41 4.80±0.41 4.87±0.35 4.67±0.49 4.93±0.29 4.80±0.41 4.67±0.62 4.27±0.43 4.87±0.35 4.80±0.41 4.53±0.64 4.53±0.53 4.53±0.64 4.80±0.41 4.53±0.53 4.53±0.64 4.73±0.46 4.80±0.41 4.20±0.56 4.60±0.51 4.60±0.51 4.53±0.52 4.53±0.64 4.60±0.63 4.27±0.59 4.47±0.64 4.67±0.49 4.87±0.35 4.87±0.35 4.87±0.35 4.93±0.26 4.73±0.46 0.10 0.09 0.09 0.07 0.10 0.05 0.08 0.13 0.16 0.07 0.08 0.14 0.14 0.14 0.09 0.14 0.14 0.10 0.09 0.13 0.11 0.11 0.11 0.14 0.14 0.14 0.14 0.10 0.07 0.07 0.07 0.05 0.09 66.7 80.0 80.0 86.7 66.7 93.3 80.0 73.3 40.0 86.7 80.0 60.0 60.0 60.0 80.0 60.0 60.0 73.3 80.0 26.7 60.0 60.0 53.3 60.0 66.7 33.3 53.3 66.7 86.7 86.7 86.7 93.3 73.3

3.3 腦出血患者護(hù)理結(jié)局測評指標(biāo)臨床價值分析

護(hù)理結(jié)局的研究多集中在北美地區(qū)，我國尚未廣泛應(yīng)用，本研究建立以護(hù)理結(jié)局為基礎(chǔ)的腦出血患者護(hù)理結(jié)局指標(biāo)，通過評估患者現(xiàn)階段的狀態(tài)，采取針對性護(hù)理措施，使患者達(dá)到更滿意的結(jié)局［21］，結(jié)局也可以評估護(hù)理措施是否有效。護(hù)理結(jié)局的引入，可以將個體情況進(jìn)行賦值量化，根據(jù)Likert 5 級評分法評估患者，使評價更加客觀。應(yīng)用腦出血患者護(hù)理結(jié)局指標(biāo)，可以監(jiān)測整個治療過程的進(jìn)展程度，結(jié)局得分的變化可以作為護(hù)理措施的反饋結(jié)果［6］。護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)是一種清晰、實(shí)用的臨床語言，大多由臨床常用語言映射而來，以此將日常用語標(biāo)準(zhǔn)化，優(yōu)化有效信息［22］，使護(hù)士溝通和交接患者病情時更加客觀、準(zhǔn)確，較少因語言歧義帶來的失誤，同時護(hù)理結(jié)局已經(jīng)與護(hù)理診斷分類（Nursing Diagnoses Classification，NDC）、護(hù)理 措 施 分 類（Nursing Interventions Classification，NIC）建立鏈接，以促進(jìn)護(hù)理人員對護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的理解。因此，將護(hù)理結(jié)局分類優(yōu)化應(yīng)用于腦出血患者，用量化的指標(biāo)評估患者狀態(tài)，有助于護(hù)士及患者及時了解現(xiàn)階段的狀態(tài)，護(hù)士通過對患者現(xiàn)狀的評價，采取針對性措施，可促進(jìn)疾病康復(fù)，降低腦出血患者致殘率，改善患者預(yù)后，使健康服務(wù)達(dá)到最大的效益。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建的腦出血患者護(hù)理結(jié)局測評指標(biāo)符合我國國情，具有一定的臨床價值，可作為腦出血患者護(hù)理結(jié)局評估工具。且以《護(hù)理結(jié)局分類》為基礎(chǔ)，應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建的指標(biāo)科學(xué)、可靠，可有效評估患者結(jié)局，能為臨床護(hù)理工作的有效開展提供參考依據(jù)，保證評價指標(biāo)的可行性和適用性仍值得在實(shí)踐中進(jìn)一步研究探討。