剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后腹脹護理干預(yù)的研究進展

陳萍虞

【摘要】 在分娩過程中有相當(dāng)多的因素會影響分娩的方式、過程以及結(jié)果。剖宮產(chǎn)過程中會改變子宮收縮的力道，進而增加胎兒窘迫或產(chǎn)婦危險的幾率。對于剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦，術(shù)后腹脹是常見的并發(fā)癥之一，肛門排氣是直接關(guān)系到術(shù)后各方面恢復(fù)的關(guān)鍵一步。為了預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，護理人員應(yīng)了解常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和有效的護理措施，必要的藥物治療也應(yīng)進行。本文作者將對剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后腹脹護理干預(yù)進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn);術(shù)后腹脹;護理干預(yù);研究進展

妊娠期狀況，除了會影響胎兒長期的身、心理發(fā)展外，對孕婦的往后健康也有密切關(guān)聯(lián)。隨時代變遷致生育年齡延后，發(fā)生高危險妊娠的孕婦有增無減，但隨著醫(yī)學(xué)知識及技術(shù)的進步[1]，大多在孕前或妊娠初期即可診斷得知，如果加以治療追蹤，并尋求專業(yè)醫(yī)療協(xié)助，遵從醫(yī)師建議密集追蹤產(chǎn)檢，大多數(shù)高危險妊娠的孕、產(chǎn)婦都可以減少孕婦及胎兒的危險。最常造成產(chǎn)婦死亡的原因為出血、妊娠高血壓、肺栓塞、感染、心臟病及其它合并疾?。═aner Kasapoglu，2016）[2]。其中又以產(chǎn)后大出血——也就是俗稱的血崩，為造成產(chǎn)婦安全的主要原因之一。而所謂的植入性胎盤正是造成產(chǎn)婦大出血的原因之一。

1剖宮產(chǎn)對孕婦及新生兒的影響

1.1剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的影響

目前常用于剖宮產(chǎn)的麻醉方式有全身麻醉與區(qū)域麻醉（regional anesthesia，包括脊髓麻醉與硬膜外麻醉），麻醉方式有不同優(yōu)缺點（Ioannis Dedes，2016）[3]。而實行何種麻醉方式，要看產(chǎn)婦的期望與病情不同而會有所不同，主要還是應(yīng)與麻醉科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師以及產(chǎn)婦討論優(yōu)缺點后決定[4]。一般而言，剖宮產(chǎn)麻醉會以區(qū)域麻醉為優(yōu)先選擇，但缺點就是會造成產(chǎn)婦低血壓;然而全身性麻醉優(yōu)點是開始準(zhǔn)備到下刀時間最短，在必須盡速將胎兒生出來的緊急狀況（如急性胎盤窘迫或會有大出血疑慮的產(chǎn)婦等）（戴曉光，2018）[5]，此時才會考慮選擇全身麻醉，但其危險性較高，血壓的變化控制良好，也因此對于子癇前癥或有低血容休克的產(chǎn)婦而言是最好的選擇。

剖宮產(chǎn)最主要的缺點是增高了母親的危險性，如同其他一般外科手術(shù)一樣，剖宮產(chǎn)手術(shù)也是有風(fēng)險存在的。相關(guān)風(fēng)險如下[6-7]：1）感染：子宮或骨盆附近的內(nèi)臟如膀胱或腎，約有2%的幾率會因剖宮而有被感染的危險;如感染到輸卵管，容易造成病變或不孕。2）失血量較多：剖宮產(chǎn)的平均失血量是自然產(chǎn)的2倍;剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中約有2%～6%的可能需要輸血，如需輸血，則會有感染HIV的風(fēng)險。3）腸道功能降低：手術(shù)后數(shù)天之內(nèi)會有腸道代謝速度降低的狀況，易造成腸道膨脹或不適的狀況。4）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：麻醉有時會造成肺炎。另外也有0.1%～0.2%的可能造成肺栓塞。5）較長的住院日以及恢復(fù)時間：剖宮產(chǎn)住院日一般為3～5d，而自然產(chǎn)則為1～3d。6）對麻醉的反應(yīng)：產(chǎn)婦有時會對麻醉或其它藥物治療有非預(yù)期性的反應(yīng)，如血壓驟降。7）造成額外手術(shù)的風(fēng)險：如子宮肌瘤、子宮頸癌、粘連性胎盤或無法修補的子宮破裂而導(dǎo)致的子宮切除，或是膀胱修補等。

1.2剖宮產(chǎn)對胎兒的影響

剖宮生產(chǎn)會增高產(chǎn)婦的風(fēng)險，但相對地有時剖宮產(chǎn)確實減少了胎兒的死亡率[8]。美國婦產(chǎn)科學(xué)院院長Peter醫(yī)師接受ABC新聞采訪時表示，產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)是對胎兒最安全的方式。但如同上段所述，只要是外科手術(shù)就有它的風(fēng)險存在，對胎兒的可能風(fēng)險如下[9-10]：1）早產(chǎn)：如果錯誤計算了預(yù)期剖宮產(chǎn)日，胎兒有可能提早生出。而早產(chǎn)之嬰兒，有可能會因為肺部發(fā)展不成熟而導(dǎo)致肺部不能適當(dāng)擴張而引起呼吸困難癥候群。2）呼吸性疾?。航?jīng)由剖宮產(chǎn)的胎兒較容易發(fā)生呼吸性的并發(fā)癥，如氧氣不足、呼吸延遲或呼吸急促。3）較低的新生兒生命指數(shù)（Apgar score）：經(jīng)由剖宮產(chǎn)的胎兒新生兒生命指數(shù)通常較低，可能的原因是麻醉的影響、胎兒窘迫或是沒有受到自然產(chǎn)應(yīng)該有的刺激。4）胎兒外傷：發(fā)生率雖低，但還是會有產(chǎn)科醫(yī)師切開子宮時意外切到胎兒的風(fēng)險。

2剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后主要并發(fā)癥及預(yù)防腹脹的重要性

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，縮寫為PPH）是產(chǎn)科嚴(yán)重急癥之一，它可以發(fā)生于陰道自然生產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之后[11]。產(chǎn)后出血最常見的原因是子宮收縮乏力，約20個產(chǎn)婦即有1個發(fā)生。產(chǎn)后出血有80%是子宮收縮乏力造成的（白潤芳，楊春榮，2017）[12]。胎盤娩出后，子宮收縮會造成子宮肌肉纖維堵塞螺旋小動脈，減少血流量。造成宮縮乏力的危險因子有：子宮過度膨脹（多胎妊娠、羊水過多、巨嬰）、長時間使用催產(chǎn)素、快速或長期的宮縮、經(jīng)產(chǎn)婦、絨毛膜羊膜炎、子癇前癥、長時間使用子宮松弛劑、前置胎盤或植入性胎盤、子宮內(nèi)翻、子宮收縮乏力也可以在沒有任何這些危險因子下發(fā)生（陸金華，2017）[13]。根據(jù)報導(dǎo)侵蝕性胎盤產(chǎn)婦死亡率高達7%，胎兒死亡率達9%，以及產(chǎn)生術(shù)中和術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥如：大量輸血、感染、輸尿管損傷和瘺管形成等（張杰英，唐桂香，2017）[14]。然而大出血是造成孕婦死亡的主要原因之一，因此對這些嚴(yán)重情況進行可靠的產(chǎn)前診斷，如果這些情況可以在分娩前被診斷，則可以提前計劃分娩的方式以及麻醉方法，并減少大失血的機會。多份文獻顯示90%的產(chǎn)后出血是能夠預(yù)防的，所以這半世紀(jì)以來產(chǎn)后出血的死亡率有明顯下降之趨勢[15]。

當(dāng)發(fā)生胎兒窘迫時，胎兒會缺氧或心搏速率變慢，嚴(yán)重時會導(dǎo)致腦部損傷或死亡。如同難產(chǎn)一樣，胎兒窘迫也有診斷正確性的問題，而診斷胎兒窘迫與否最常被使用的是胎兒監(jiān)視器（electronic fetal monitoring），然而在有了胎兒監(jiān)視器以后，很容易造成在產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中一旦發(fā)現(xiàn)胎兒有稍微的不對勁就立刻采取剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后腹脹是剖宮產(chǎn)手術(shù)后的一個關(guān)口，術(shù)后產(chǎn)婦提前排氣或排便，不僅能恢復(fù)腸功能，而且能促進產(chǎn)婦食欲，有利于泌乳，保證新生兒有足夠的母乳，有利于新生兒生長發(fā)育。

3剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后腹脹的原因分析

腹脹及腹痛：經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)后多有發(fā)生術(shù)后腹脹及不同程度的腹痛，因而直接影響產(chǎn)婦康復(fù)和傷口愈合[16]。有人統(tǒng)計，這個并發(fā)癥如得不到及時處理，則有1%的病人可能發(fā)展為麻痹性腸梗阻。造成腹脹的原因，主要是宮腔液體溢入腹腔和用紗布推墊腸管所致。此外，探查腹腔時對腸管操作粗暴，椎管內(nèi)麻醉和乙醚吸人麻醉抑制腸管蠕動，和術(shù)中吞入大量氣體等，均可導(dǎo)致腹脹[17]。也有人認(rèn)為精神因素亦可起一定作用。麻醉、手術(shù)干擾及術(shù)后刀口疼痛均可使腹壁運動和胃腸蠕動受到抑制，胃腸道內(nèi)液體和氣體滯積致腹脹，重者可導(dǎo)致腸麻痹。術(shù)后應(yīng)鼓勵病員早期活動，腹脹時宜先用增強胃腸蠕動的藥物，如垂體后葉素和新斯的一明，還可給予腹部濕熱敷、肛管排氣、溫水灌腸，重者應(yīng)予胃腸減壓。

4剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后腹脹護理干預(yù)措施

4.1術(shù)前準(zhǔn)備與護理

剖宮產(chǎn)術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，對手術(shù)的進行與術(shù)后康復(fù)十分有利。剖宮取子術(shù)可分為急診手術(shù)與擇期手術(shù)兩種。急診手術(shù)一般來不及做術(shù)前準(zhǔn)備，選擇性剖宮產(chǎn)，擇期施術(shù)，應(yīng)盡量做好術(shù)前準(zhǔn)備。在手術(shù)前1d，應(yīng)做好個人清潔，最好能洗淋浴，但一定要避免著涼。沒有條件，無法洗澡的，可分段清洗腹部（手術(shù)野）、陰部（安放尿管）、腰部（硬膜外麻醉穿刺部位）及四肢（靜脈輸液多在肢體穿刺）。產(chǎn)婦手術(shù)當(dāng)天晨起禁食，術(shù)前4h禁水，以防止術(shù)中發(fā)生嘔吐及術(shù)后腹脹等意外狀況[18]。

4.2術(shù)后腹脹的護理干預(yù)

對術(shù)后腹脹的處理應(yīng)從預(yù)防開始，醫(yī)師應(yīng)向產(chǎn)婦耐心解釋手術(shù)經(jīng)過，始終給予良好照顧，使之密切配合，心情舒暢，有利于保持正常的腸胃功能。術(shù)中盡量避免觸摸腸管，用紗布推開腸管及隔離腹腔時，要避免壓迫腸管。并在剖宮取胎兒時，快速吸凈羊水，避免刺激腹腔器宮[19]。另外，術(shù)后禁用產(chǎn)氣食物（如奶、糖、橘汁等），動員產(chǎn)婦早期活動。如發(fā)生腹脹，可及時采取熱敷，或應(yīng)用擬膽堿類藥物，如新斯的明肌內(nèi)注射，以促進腸蠕動，使之排氣。但此類藥物有一定的副作用，除可致痙攣性疼痛外，個別情況下，還可能引起腸套疊的發(fā)生。故應(yīng)以小劑量（0.2mg）為宜。此外，亦可采用按摩、灌腸、針灸等方法，爭取腹脹盡早緩解。

一般認(rèn)為婦產(chǎn)科腹部手術(shù)必須在術(shù)后第2天方能進食，且前提是在腸管通氣、肛門排氣之后。近年來，國內(nèi)有關(guān)醫(yī)院及婦幼保健院對此進行了臨床驗證，經(jīng)過對照觀察，表明剖宮產(chǎn)術(shù)后早進食利大于弊，無論術(shù)后胃腸蠕動的恢復(fù)還是乳汁的分泌都早于對照組，并且安全和順利[20]。所以，國內(nèi)有關(guān)專家建議剖宮產(chǎn)術(shù)后宜早攝入營養(yǎng)，這樣不僅可促進產(chǎn)婦體力和精力較快恢復(fù)，還可促進乳汁分泌。一般剖宮產(chǎn)術(shù)后24h左右肛門排氣，排氣代表著胃腸功能恢復(fù)，此時產(chǎn)婦可以適量進食，因此，醫(yī)護人員特別重視剖宮產(chǎn)術(shù)后的第一次排氣。所以，一定要鼓勵產(chǎn)婦盡早下床活動，預(yù)防腸粘連，促進腸蠕動，并盡早排氣。5結(jié)論

綜上，剖宮產(chǎn)手術(shù)后可發(fā)生腹脹，有的且較嚴(yán)重，其原因有：1）急診手術(shù)術(shù)前未禁食;2）試產(chǎn)時間過長，體液紊亂，合并低血鉀;3）胎先露壓迫腸管，排氣較困難;4）受麻醉和手術(shù)的影響，或羊水進入腹腔，引起腸麻痹;5）術(shù)前已有盆腔內(nèi)感染，術(shù)后感染擴散至腹腔。因此要加強對剖宮產(chǎn)術(shù)后腹脹患者進行預(yù)見性護理干預(yù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高護理的安全性，加快孕婦康復(fù)效果。

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