兩種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較

余陳貴

[摘要] 目的 比較分析膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行不同微創(chuàng)治療方法的臨床療效。方法 2016年4月—2018年4月期間，方便選擇該院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者102例作為資料，依據(jù)治療方式分組，各51例，觀察組為腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)治療，對照組為內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，觀察兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況，比較手術(shù)時間和住院時間。結(jié)果 觀察組結(jié)石清除率94.12%和并發(fā)癥發(fā)生率3.92%與對照組92.16%、5.88%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.15、0.21，P>0.05）;兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.17，P>0.05）;觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組，而術(shù)后下床活動時間和住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.14，9.20，14.21，P<0.05）。結(jié)論 針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行兩種微創(chuàng)治療方法均可有效清除結(jié)石，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)治療更利于患者術(shù)后恢復(fù)，且治療不受結(jié)石大小顯著，不會影響乳頭功能，更值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石;微創(chuàng)治療方法;結(jié)石清除率

[中圖分類號] R657 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）04（b）-0066-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of different minimally invasive treatments in patients with gallstones complicated with common bile duct stones. Methods From April 2016 to April 2018， 102 patients with gallstones complicated with common bile duct stones were convenient selected and enrolled in the hospital. According to the treatment， 51 patients were included in each group. The observation group was laparoscopic cholecystectomy combined with choledochoscopy. The patients in the control group were treated with endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy. The clearance rate and complications of the two groups were observed. The operation time and hospitalization time were compared. Results The observation group had a stone clearance rate of 94.12% and a complication rate of 3.92%. There was no significant difference between that and the control group of 92.16% and 5.88%. There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups（χ2=0.15， 0.21， P>0.05）. The difference was（t=0.17， P>0.05）. The operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group， and the time of hospitalization and hospitalization were significantly shorter than the control group（t=17.14，9.20，14.21， P<0.05）. Conclusion ?Two minimally invasive treatments for gallstones complicated with common bile duct stones can effectively remove stones， but laparoscopic cholecystectomy combined with choledochoscopy for stone removal is more conducive to postoperative recovery， and the treatment is not affected by stone size. It does not affect the function of the nipple， and it is worth promoting.

[Key words] Gallstones; Common bile duct stones; Minimally invasive treatment; Stone clearance rate

當(dāng)前臨床外科疾病多采用手術(shù)治療，尤其隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，針對需開腹治療的疾病可減少創(chuàng)傷，利于術(shù)后盡快恢復(fù)，而膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石作為常見外科疾病，可選擇的微創(chuàng)治療方法較多，而選擇何種方法能夠有效清除結(jié)石，并減少創(chuàng)傷，利于預(yù)后成為研究重點(diǎn)[1-3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽道鏡探查取石術(shù)、內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)等均屬于治療該疾病的微創(chuàng)手術(shù)，且各有優(yōu)缺點(diǎn)[4-6]。為此，該次研究對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行不同微創(chuàng)治療方法的臨床療效進(jìn)行了探討，并方便選擇2016年4月—2018年4月期間該院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者102例作為資料，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇該院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者102例作為資料，依據(jù)治療方式分組，各51例，均行肝功能、B超、CT等詳細(xì)檢查確診，且患者及家屬均知曉該次研究內(nèi)容及目的，自愿簽署知情同意書，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。對照組男患者32例，女患者19例，年齡在35～75歲之間，平均年齡為（52.34±3.16）歲，最大結(jié)石直徑（0.92±0.16）cm，膽總管內(nèi)徑（0.83±0.25）;觀察組男患者30例，女患者21例，年齡在35～76歲之間，平均年齡為（52.08±3.22）歲，最大結(jié)石直徑（1.24±0.13）cm，膽總管內(nèi)徑（1.37±0.28）cm;兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組最大結(jié)石直徑和膽總管內(nèi)徑均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;排除心肺功能異?；颊摺⒏蝺?nèi)膽管結(jié)石患者、膽總管結(jié)石合并膽道腫瘤及其他腫瘤患者等[3]。

1.2 ?治療方法

1.2.1 ?對照組 行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，術(shù)中局麻后，插入十二指腸鏡明確十二乳頭位置，插入切開到后注射造影劑，詳細(xì)觀察評估是否插入膽總管。隨后行內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)，切開乳頭0.5 cm，利用取石球囊將結(jié)石取出，并置入導(dǎo)絲，行鼻膽管造影觀察缺損影消失，確保膽總管內(nèi)無殘余結(jié)石。留置鼻膽管48 h后，詳細(xì)觀察無出血及胰腺炎后可拔出。一般術(shù)后3 d可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，但若發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，需對癥治療后再進(jìn)行膽囊切除治療，即選擇臍上1 cm弧形切口，建立人工氣腹，維持壓力為10～12 mmHg，置入腹腔鏡及相關(guān)操作器械，腹腔探查，明確膽囊與周圍組織粘連關(guān)系，隨后進(jìn)行膽囊切除取出，需注意術(shù)中避免傷及周圍組織及膽囊管，最后止血縫合完成手術(shù)。

1.2.2 ?觀察組 選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)，選擇臍上1 cm弧形切口，建立人工氣腹，維持壓力為10～12 mmHg，置入腹腔鏡及相關(guān)操作器械，腹腔探查，明確膽囊與周圍組織粘連關(guān)系，隨后進(jìn)行膽囊切除取出，需注意術(shù)中避免傷及周圍組織及膽囊管，隨后再在膽總管上端縱行切開膽總管前壁，置入膽道鏡后利用取石網(wǎng)籃將膽總管結(jié)石取出，并詳細(xì)探查是否殘留結(jié)石，留置T管，腹腔引流管，做好固定，最后止血縫合完成手術(shù)。

1.3 ?觀察指標(biāo)

記錄兩組結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生情況，包含出血、感染、膽漏、膽管受損、黃疸等;記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間等。

1.4 ?統(tǒng)計方法

利用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）進(jìn)行表示，采用χ2檢驗，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生情況分析

觀察組結(jié)石清除率94.12%和并發(fā)癥發(fā)生率3.92%與對照組92.16%、5.88%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ?兩組手術(shù)及恢復(fù)速度分析

兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組，而術(shù)后下床活動時間和住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石作為常見的腹部外科疾病，傳統(tǒng)多需要開腹取石和切除膽囊治療，雖然具有一定的效果，但存在結(jié)石清除率不佳，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢及并發(fā)癥多問題[7-9]。如今臨床加強(qiáng)對微創(chuàng)技術(shù)的研究，針對該疾病可選擇多種微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療，其中以行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療應(yīng)用較為普遍，但其雖然具有創(chuàng)傷小和結(jié)石清除率高優(yōu)勢，但面對膽總管直徑過大或結(jié)石直徑過大問題則存在限制，而且術(shù)后很容易發(fā)生急性胰腺炎[10-12]。此外該術(shù)式屬于二次手術(shù)，給患者精神和經(jīng)濟(jì)均帶來壓力[13-14]。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)則相對優(yōu)勢更加明顯，其能夠有效清除結(jié)石，微創(chuàng)完成膽囊切除，且利于術(shù)后恢復(fù)，而且?guī)缀醪皇艿侥懣偣苤睆竭^大或結(jié)石直徑過大問題限制，尤其僅需一次手術(shù)便可完成治療，但該術(shù)式對醫(yī)生操作要求較高[15-16]。該次研究結(jié)果顯示觀察組結(jié)石清除率94.12%和并發(fā)癥發(fā)生率3.92%與對照組92.16%、5.88%比較無顯著性差異（P>0.05）;兩組術(shù)中出血量比較無顯著性差異（P>0.05）;觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組，而術(shù)后下床活動時間和住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），表明上述兩種微創(chuàng)手術(shù)均能夠有效清除結(jié)石，且不會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)僅需一次手術(shù)便可完成取石和膽囊切除，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，優(yōu)勢明顯。該次研究結(jié)果與張重捷等[17]《兩種微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果比較》結(jié)果“兩組患者的手術(shù)成功率（93.5% vs 89.2%），中轉(zhuǎn)開腹率（6.5% vs 5.4%），術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（8.7% vs 8.1%），近期結(jié)石復(fù)發(fā)率比較（5.2% vs 7.4%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)時間，住院時間及治療費(fèi)用等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）”基本一致。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)的臨床療效較好，值得推廣。

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（收稿日期：2019-01-27）