低濃度羅哌卡因連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果芻議

李陽(yáng)波　陳毓　林朱京

[摘要] 目的 分析低濃度羅哌卡因連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果。方法 方便選取該院2013年6月—2017年4月要求分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦80例，隨機(jī)分為羅哌卡因組（R組），羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼組（RS組）。另隨機(jī)抽取同期沒(méi)有采用分娩鎮(zhèn)痛措施的自然分娩產(chǎn)婦40例為對(duì)照組（C組）。記錄鎮(zhèn)痛前后的VAS評(píng)分，不良反應(yīng)及剖宮產(chǎn)的情況。結(jié)果 R組與RS組鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分[分別為（3.0±1.3）分和（2.7±1.2）分]均低于C組（8.5±1.1）分（P<0.001）;剖宮產(chǎn)率（分別為15.0%與17.5%）也低于C組（P=0.032、0.013）。R組鎮(zhèn)痛后的VAS評(píng)分、不良反應(yīng)及剖宮產(chǎn)率與RS組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 單純低濃度羅哌卡因硬膜外注射即可獲得滿意的分娩鎮(zhèn)痛效果。

[關(guān)鍵詞] 分娩鎮(zhèn)痛;羅哌卡因;舒芬太尼

[中圖分類號(hào)] R4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（b）-0102-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of low-concentration ropivacaine for continuous epidural labor analgesia. Methods 80 women with labor analgesia from June 2013 to April 2017 were convenient randomly divided into ropivacaine group （R group） and ropivacaine combined with sufentanil group （RS group）. Another 40 cases of natural delivery women who did not use labor analgesia during the same period were selected as the control group （group C）. The VAS scores before and after analgesia， untoward effects and cesarean section were recorded. Results The VAS scores of the R group and the RS group after analgesia [（3.0±1.3）points and（2.7±1.2）points， respectively] were lower than those of the C group （8.5±1.1）points， and Their P values were <0.001 respectively. The cesarean section rate was 15.0% and 17.5%， lower than group C （P=0.032，0.013）. The VAS score， untoward effects and cesarean section rate of the R group after analgesia were not different from those of the RS group（P>0.05）. Conclusion ?The simple low-concentration ropivacaine can achieve satisfactory labor analgesia by epidural injection.

[Key words] Labor analgesia; Ropivacaine; Sufentanil

產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛劇烈，分娩時(shí)間又較長(zhǎng)，因不堪忍受這種疼痛，導(dǎo)致了自然分娩的減少，剖宮產(chǎn)率增加。減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，提高自然分娩率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的理念在國(guó)內(nèi)日漸被醫(yī)患雙方所接受。低濃度的羅哌卡因或低濃度的羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼連續(xù)硬膜外阻滯可以有效的進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛[1]。研究表明，舒芬太尼濃度大于0.5 μg/mL時(shí)，硬膜外鎮(zhèn)痛效果不增加，而皮膚瘙癢的發(fā)生率增加[2]。因此該次研究方便選取該院2013年6月—2017年4月要求分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦80例，擬對(duì)單純0.15%甲磺酸羅哌卡因與0.15%甲磺酸羅哌卡因聯(lián)合0.4 μg/mL舒芬太尼的混合藥液進(jìn)行連續(xù)硬膜外腔阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的效果及其不良反應(yīng)進(jìn)行臨床比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院臨產(chǎn)后自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦80例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，足月單胎，頭位，無(wú)陰道分娩和硬膜外阻滯禁忌證，隨機(jī)分為2個(gè)觀察組，每組40例：甲磺酸羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060898）組（R組，1.5 mg/mL），甲磺酸羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060898）聯(lián)合舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）組（RS組，1.5 mg/mL+0.4 μg/mL），均采用硬膜外注藥。另隨機(jī)抽取同期沒(méi)有采用分娩鎮(zhèn)痛措施的自然分娩產(chǎn)婦40例為對(duì)照組（C組）。伴有呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、血液及神經(jīng)等系統(tǒng)疾病的產(chǎn)婦均不納入觀察。3組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重等一般資料比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 ?方法

當(dāng)兩個(gè)觀察組的產(chǎn)婦宮頸口開(kāi)大2～3 cm時(shí)，取左側(cè)臥位，于腰3～4椎間隙進(jìn)行硬膜外隙穿刺，成功后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，注入藥液15 mL。確認(rèn)疼痛減輕并出現(xiàn)感覺(jué)平面減退后連接微量泵，從硬膜外導(dǎo)管持續(xù)泵入藥液8～10 mL/h。產(chǎn)婦體位自主，宮口開(kāi)全時(shí)停止硬膜外注藥。3組分娩過(guò)程中出現(xiàn)的產(chǎn)科情況按產(chǎn)科常規(guī)處理。

1.3 ?觀察指標(biāo)

記錄3組產(chǎn)婦宮頸口開(kāi)大2～3 cm時(shí)的疼痛VAS評(píng)分（0分：無(wú)痛;10分：不能忍受的劇烈疼痛），和觀察組注入首劑量后30 min及對(duì)照組前次評(píng)分1 h后的VAS評(píng)分。記錄第2次VAS評(píng)分時(shí)的下肢運(yùn)動(dòng)阻滯（MBS）評(píng)分（改良Bromage評(píng)分法，0分：無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，能抬起下肢;1分：不能抬腿，能屈曲膝關(guān)節(jié);2分：不能彎曲膝部，能屈曲踝關(guān)節(jié);3分：不能屈曲踝關(guān)節(jié)）。記錄第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間，記錄產(chǎn)婦惡心嘔吐、瘙癢、器械助產(chǎn)、新生兒體重及剖宮產(chǎn)的發(fā)生情況。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?鎮(zhèn)痛效果

硬膜外注藥前，兩個(gè)觀察組的VAS評(píng)分均高于對(duì)照組，硬膜外注藥后，兩個(gè)觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩個(gè)觀察組之間，硬膜外注藥前后的VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩個(gè)觀察組自身硬膜外注藥前后的VAS評(píng)分比較：硬膜外注藥后的VAS評(píng)分低于其注藥前，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，其VAS評(píng)分有所增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 ?不良反應(yīng)與剖宮產(chǎn)率

3組產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)阻滯，惡心嘔吐，皮膚瘙癢，器械助產(chǎn)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而剖宮產(chǎn)率兩個(gè)觀察組均低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3、表4。

2.3 ?產(chǎn)程及新生兒體重

兩個(gè)觀察組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程的時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩個(gè)觀察組之間的產(chǎn)程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;3組新生兒的體重之間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 ?討論

提倡自然分娩的觀念已經(jīng)讓越來(lái)越多的人接受，但分娩時(shí)的劇烈疼痛成為自然分娩的巨大障礙，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)作為解決這一障礙的方法也逐漸被人們了解、接受和掌握。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動(dòng)配合，是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，并且當(dāng)分娩過(guò)程中發(fā)生異常情況需實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)時(shí)，可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉[1]。羅哌卡因是第一個(gè)純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，同其他局麻藥一樣，通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，大劑量可產(chǎn)生外科麻醉，小劑量時(shí)則產(chǎn)生感覺(jué)阻滯（鎮(zhèn)痛）僅伴有局限的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。低濃度硬膜外給藥時(shí)，產(chǎn)生感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離阻滯的效果，且對(duì)心臟及神經(jīng)毒性較低，因此最常用于分娩鎮(zhèn)痛。為追求更好的鎮(zhèn)痛效果，在局麻藥中加入少量芬太尼或舒芬太尼，通過(guò)脊髓及神經(jīng)根上的u受體介導(dǎo)來(lái)增強(qiáng)硬膜外局麻藥的鎮(zhèn)痛效應(yīng)而不會(huì)增強(qiáng)肌松作用。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的兩倍，與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)，所以舒芬太尼也是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的常用藥物[3]。

該次研究選擇的兩個(gè)觀察組間的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而對(duì)照組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分低于兩個(gè)觀察組鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分，其原因可能是不愿采用分娩鎮(zhèn)痛的對(duì)照組產(chǎn)婦中，多數(shù)產(chǎn)婦對(duì)疼痛的忍耐及承受能力較兩個(gè)觀察組中的產(chǎn)婦強(qiáng)。雖然因此造成了納入標(biāo)準(zhǔn)的差異，但單純羅哌卡因組與羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼組注藥后的鎮(zhèn)痛效果仍然非常顯著，對(duì)觀察結(jié)果沒(méi)有造成影響。實(shí)施了分娩鎮(zhèn)痛的兩組產(chǎn)婦的雖然第一，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，但順產(chǎn)率增加。其原因可能是硬膜外給藥后的疼痛減輕帶給了產(chǎn)婦自然分娩的信心，使產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程得到更好的休息，給第二產(chǎn)程積蓄了力量;同時(shí)鎮(zhèn)痛后由分娩引起的應(yīng)激反應(yīng)被有效地抑制，子宮、胎盤血液循環(huán)可以得到改善，有助于避免胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。因此，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛為產(chǎn)婦創(chuàng)造了充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，使順產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)率降低。

該次研究，單純羅哌卡因組與羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼組之間的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，提示聯(lián)合了舒芬太尼的鎮(zhèn)痛加成作用不明顯。這與王嫻等人[4]的研究結(jié)果一致。而林興喆等人[5]的研究結(jié)果卻顯示羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純羅哌卡因組。這可能與其羅哌卡因組的濃度為0.1%，低于本實(shí)驗(yàn)0.15%羅哌卡因的濃度有關(guān)。該研究中，單純羅哌卡因組與羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼組出現(xiàn)惡心嘔吐及皮膚瘙癢等副作用的發(fā)生率也沒(méi)有明顯區(qū)別。王嫻等[4]，林興喆等[5]也得出類似的結(jié)果。但王嫻等的研究卻還發(fā)現(xiàn)了0.125%羅哌卡因聯(lián)合0.3 μg/mL舒芬太尼組的新生兒1 min的Apgar評(píng)分≤7分的比例明顯高于單純羅哌卡因組。該研究單純羅哌卡因組與羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼組的剖宮產(chǎn)率沒(méi)有差異，與林興喆[5]等人的研究結(jié)果一致。張潔等人[6]發(fā)現(xiàn)舒芬太尼濃度較低時(shí)（0.3 μg/mL）產(chǎn)婦尿潴留的比例較低，隨著濃度增加（0.5 μg/mL），尿潴留的病例隨之增加。曹惠娟等人[7]的實(shí)驗(yàn)表明羅哌卡因聯(lián)合低劑量的舒芬太尼可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。時(shí)捷等人[8]通過(guò)0.08%羅哌卡因聯(lián)合不同濃度的舒芬太尼進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)泵注濃度≤0.4 μg/mL舒芬太尼，新生兒惡心嘔吐的發(fā)生率降低。李鐵軍等[9]的研究顯示：0.75%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg/mL舒芬太尼比1.5%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg/mL舒芬太尼對(duì)產(chǎn)程的影響更小。魯恒等人[10]則將羅哌卡因的濃度降低至0.06%，再聯(lián)合舒芬太尼0.5 μg/mL，減少其合用的不良反應(yīng)。該次研究羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的惡心嘔吐及皮膚瘙癢發(fā)生率與單純羅哌卡因組沒(méi)有明顯差異，但產(chǎn)婦尿潴留、新生兒惡心嘔吐等不良反應(yīng)的存在使舒芬太尼的運(yùn)用存在顧慮，加之羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果并未比單純羅哌卡因有優(yōu)勢(shì)。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)不必加用舒芬太尼，這樣既可以減少對(duì)其不良反應(yīng)的擔(dān)憂，亦能減少醫(yī)藥費(fèi)用的支出。

綜上所述，單純低濃度羅哌卡因或羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外注射均能有效的進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，但單純低濃度的羅哌卡因用藥簡(jiǎn)單，更適合臨床運(yùn)用。

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（收稿日期：2019-01-19）