試論醫(yī)療保險運行分析對醫(yī)保政策的影響

劉麗麗 昌邑市醫(yī)療保險中心

引言：醫(yī)療保險的形成和發(fā)展不是偶然的，它是該領(lǐng)域研究程度進(jìn)一步提高的產(chǎn)物，醫(yī)療保險的出現(xiàn)是為了進(jìn)一步解決社會尖銳矛盾，其在客觀上推動了社會的發(fā)展，具有重要意義。醫(yī)療問題引起了社會的高度重視，為避免統(tǒng)籌資金在更大范圍內(nèi)被支配，避免產(chǎn)生更加嚴(yán)重的社會問題開始將醫(yī)保列入議事日程上，通過政策制定來解決實際問題。然而，已有的政策已經(jīng)無法適應(yīng)新的要求，落后的節(jié)點成為該領(lǐng)域發(fā)展的障礙。為了更好地為人民服務(wù)客觀上要求必須要做出局部的調(diào)整和變革。

一、醫(yī)保運行情況分析內(nèi)容

機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議行事，在此期間克服以往自身發(fā)展的具有的矛盾和消極后果，并在一定范圍內(nèi)突破了原有的狹隘界限，醫(yī)療保險工作上升最新的發(fā)展層面。在此期間不斷進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核，分別在不同季度進(jìn)行保險藥品診療服務(wù)項目情況勘察，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療運行已經(jīng)擺脫了以往的無組織運行狀態(tài)，在諸多部門的積極參與和干預(yù)下醫(yī)療保險政策執(zhí)行非常順利。現(xiàn)今內(nèi)部已經(jīng)有了各種不同的具體形式，且能夠嚴(yán)格按照質(zhì)的規(guī)定采用發(fā)展服務(wù)的手段，通過有效調(diào)節(jié)參保病人病有所醫(yī)問題得到了有效的解決。

（一）對醫(yī)保基金使用動態(tài)分析

為了根本實現(xiàn)有病可醫(yī)、有藥可吃開始著力于進(jìn)行醫(yī)療保險改革。一些機(jī)構(gòu)開始突破原有的保險分工界限，綜合經(jīng)營各種業(yè)務(wù)，推出醫(yī)療保險基金來滿足社會需求。參保人員被納入保護(hù)圈內(nèi)，免受資金困擾?；颊咦≡横t(yī)療費用享受的醫(yī)療費報銷待遇越來越高。此外，定點醫(yī)院在管理方面趨于規(guī)范科學(xué)，并且其在醫(yī)療保險基金方面已經(jīng)加大了改革力度，人均住院費用得有效降低。觀察醫(yī)療運行統(tǒng)計報告可以發(fā)現(xiàn)基金支付的比例已經(jīng)越來越低，統(tǒng)籌基金的支付壓力也變的越來越小，醫(yī)療基金使用趨于合理與科學(xué)，這在一定出程度上說明了醫(yī)療保險運行情況良好，醫(yī)療保險管理措施不足正在慢慢消除。在未來關(guān)于醫(yī)療保險方面的研究腳步將永不停歇，相關(guān)人員將會著手優(yōu)化與制定醫(yī)療保險制度，相信會產(chǎn)生一系列積極的結(jié)果。

（二）對參保人員受益情況分析

對于參保人員來講，只要參加了醫(yī)保就可享受良好待遇。國家大幅度的進(jìn)行醫(yī)療改革，最終目的是為了消除患者與醫(yī)院的矛盾，從根本上解決看病難問題。經(jīng)過一段時間的努力在此方面已經(jīng)取得了初步成效，參保人員與之前相比收益更加明顯，在醫(yī)療方面無后顧之憂。研究以往人均住院醫(yī)療費用情況發(fā)展參保人員支付醫(yī)療費用仍然較高，且存在持續(xù)上漲的趨勢。究其原因在于各定點醫(yī)院管理不嚴(yán)格，沒有打擊濫用藥、亂檢查行為，損害了參保人員的經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)前醫(yī)療保險更具有針對性，著力于解決醫(yī)療保險基金浪費情況。開始就基本醫(yī)療保險藥品治療項目服務(wù)設(shè)備進(jìn)行研究，更改了醫(yī)療費用結(jié)算方法，堅持四步走原則。醫(yī)療服務(wù)行為與去年相比更加規(guī)范合理。參保人員花更少的錢享受更好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險運行情況有所變動，參保人員從中受益。改革趨勢還將不斷持續(xù)下去，于參保人員而言是非常有利的。

二、醫(yī)保運行分析對醫(yī)保政策的影響作用

危機(jī)充分暴露了醫(yī)療保險方面的缺陷。為了加強(qiáng)對各定點醫(yī)院的協(xié)調(diào)和制約，防止產(chǎn)生更加嚴(yán)重的問題開始步入醫(yī)保政策制定道路。加強(qiáng)全國范圍內(nèi)問題治理已勢在必行，研究是時時存在的，在研究與分析的過程中逐步發(fā)現(xiàn)問題，面對政策的明顯不足應(yīng)當(dāng)開始進(jìn)行政策調(diào)整，以期實現(xiàn)對態(tài)勢的控制。

（一）對資金分配的影響作用

除了進(jìn)行監(jiān)督檢查以外還提出了關(guān)于資金分配的課題，建立起資金調(diào)節(jié)體系，加強(qiáng)資金分配協(xié)調(diào)。機(jī)構(gòu)對于當(dāng)前運行情況進(jìn)行認(rèn)真透徹的分析，在原有基礎(chǔ)上提出了更為先進(jìn)的策略與方法，真正實現(xiàn)了資金的合理分配。

（二）對補(bǔ)償比例調(diào)整的影響作用

隨著醫(yī)療保險改革得不斷深入對立局面不復(fù)存在。其在醫(yī)療比例調(diào)節(jié)方面具有突出表現(xiàn)。切實打破了工作的種種限制，通過加強(qiáng)研究與分析增加了機(jī)制的自我調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而有效控制了某些不良局面，形勢逐漸變得趨于穩(wěn)定，補(bǔ)償比例變得更加趨于合理。此外現(xiàn)有醫(yī)療運行基本情況為后期工作提供了一定的啟示，以往的觀念差異的有效消除，能夠為后期廣泛調(diào)整補(bǔ)償行為奠定了堅實的基礎(chǔ)。

醫(yī)療工作已經(jīng)取得了一些突出成效，由于當(dāng)代醫(yī)療結(jié)構(gòu)還會發(fā)生新的變化，面對新形勢固有的局限性越來越突出，醫(yī)療工作并不至善至美。然而這一問題并不是不可克服的，可以通過后期建設(shè)來有效消除。以往的調(diào)整并沒有改變導(dǎo)致矛盾產(chǎn)生的制度基礎(chǔ)，最終導(dǎo)致矛盾越來越激烈。結(jié)合實際情況正確認(rèn)識了新變化，深刻洞察醫(yī)療補(bǔ)償比例，實事求是地分析和借鑒發(fā)展過程中出現(xiàn)符合要求的積極因素，消除了遺留的補(bǔ)償比例隱患，在此方面的成績較為突出。

三、結(jié)束語

醫(yī)療保險運行期間暴露出了弊端和局限，為了避免問題日趨嚴(yán)重開始進(jìn)行制度全面清理工作，不留余力的進(jìn)行全面調(diào)整。運行分析的意義就是無止境的追求合理，主要目的是為了確保原有局限得以根本消除。運行分析之后政策調(diào)整是必然的，這樣以來個別機(jī)構(gòu)不再按照自己的意愿和利益支配和控制發(fā)展方向，看病貴、看病難問題得到一定緩解，從而有效消除了不必要的沖擊和危機(jī)，具有重要意義。