超聲輔助下喉罩定位用于腹腔鏡手術(shù)的對比研究

黃枚嬌 嚴峰 王浩杰

[摘要] 目的 ?觀察超聲定位喉罩位置在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選取我院2017年9月1日～2018年8月31日期間腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者60例，隨機分為對照組和試驗組各30例。對照組全麻誘導(dǎo)插入喉罩后傳統(tǒng)方法定位，試驗組全麻誘導(dǎo)插入喉罩后采用超聲定位。比較兩組患者定位成功后的氣道密封壓、術(shù)中不同時間點的氣道峰壓（Ppeak）和呼末二氧化碳分壓（PetCO2）以及觀察和記錄術(shù)中胃腸脹氣和術(shù)后患者咽喉痛等并發(fā)癥的發(fā)生率并比較。 結(jié)果 兩組皆能安全地完成手術(shù)，試驗組的呼吸道密封壓明顯高于對照組（P<0.05），氣腹前（T1）及氣腹后（T3）兩組呼吸力學(xué)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），氣腹后10 min（T2），兩組患者Ppeak和PetCO2 較氣腹前及氣腹后明顯升高且對照組升高更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），試驗組在術(shù)中胃腸脹氣方面發(fā)生明顯少于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 超聲應(yīng)用于喉罩定位成年患者喉罩位置效果較好，有利于提高喉罩通氣的質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 超聲;喉罩;定位;腹腔鏡

[中圖分類號] R614.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）14-0120-04

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasonic positioning of laryngeal mask position in laparoscopic surgery. Methods 60 patients with laparoscopic cholecystectomy from September 1， 2017 to August 31， 2017 in Yuyao People's Hospital were selected. They were randomly divided into control group and experimental group. The control group was treated with traditional method positioning after induction of general anesthesia and laryngeal mask insertion. The experimental group was treated with ultrasound positioning after induction of general anesthesia and laryngeal mask insertion. Airway sealing pressure after successful positioning， airway peak pressure （Ppeak） and end-tidal carbon dioxide partial pressure（PetCO2） at different time points during operation between two groups were compared. The flatulence during operation and postoperative patient's throat pain were observed， recorded and compared. Results Both groups could safely complete the operation. The respiratory sealing pressure of the experimental group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the pre-pneumoperitoneum （T1） and the post-pneumoperitoneum （T3） respiratory mechanical parameters （P>0.05）. At 10 min （T2） after pneumoperitoneum， Ppeak and PetCO2 in the two groups were significantly higher than those in the pre-pneumoperitoneum（T1） and the post-pneumoperitoneum（T3）. Ppeak and PetCO2 of the control group increased significantly， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The flatulence of the operation in the experimental group was significantly less than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound applied in laryngeal mask positioning adult patients has good effect on laryngeal mask position， which is beneficial to improve the quality of laryngeal mask ventilation.

[Key words] Ultrasound; Laryngeal mask; Positioning; Laparoscopy

喉罩是介于氣管插管和面罩之間的通氣工具，操作簡單，對咽喉部刺激小，對循環(huán)影響輕微[1]，廣泛應(yīng)用于各種日間手術(shù)。喉罩的正確位置是進行有效正壓通氣的前提下，尤其對于腹腔鏡氣腹會升高氣道壓、增加反流誤吸風險的外科手術(shù)，對喉罩氣密性要求更高。目前超聲可視化技術(shù)在氣道管理中廣泛應(yīng)用[2-7]，其高度的軟組織分辨力，可無創(chuàng)且實時觀察到舌體、會厭、聲帶、甲狀軟骨、氣管和食道[8]等結(jié)構(gòu)。在本文中主要通過對我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者進行對照研究，探討超聲定位喉罩在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院 2017年 9月1日～2018年8月31日期間接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，年齡28～58歲，平均（47.14±6.31）歲，體重50～76 kg，平均（58.08±6.59）kg，ASAⅠ～Ⅱ級，Mallampati氣道分級Ⅰ～Ⅲ級，無特殊咽喉部病史，無上呼吸道感染、哮喘及其他擇期手術(shù)禁忌證。其中男31例，女 29 例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號20160901），經(jīng)患者及家屬知情同意后，采用單純隨機分組方式分為兩組，每組各30例，對照組采用傳統(tǒng)方法定位，試驗組采用超聲引導(dǎo)下喉罩定位。喉罩置入操作次數(shù)超過3次為置入失敗，改行氣管插管。對照組有1例患者置入失敗，改為氣管插管導(dǎo)管通氣，退出研究。兩組在年齡、性別、體重、ASA分級、Mallampati 氣道分級和手術(shù)時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 麻醉方法

誘導(dǎo)前準備可視喉鏡、環(huán)甲膜穿刺包等相關(guān)急救設(shè)備。所有患者均未用術(shù)前藥。入室后常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測心率、血壓、脈搏氧飽和度、呼吸末二氧化碳。麻醉誘導(dǎo)前吸入純氧，氧流量5 L/min，靜脈順序注射咪達唑侖0.05 mg/kg、阿托品 0.01 mg/kg、丙泊酚1.50 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。面罩通氣4 min 后選擇4號Supreme雙管喉罩，采用氣囊充氣式插入法（不抽出氣囊內(nèi)空氣），尖端及兩側(cè)涂抹適量石蠟油潤滑。將頭輕度后仰，左手拇指和食指將下頜向上向外提起，右手執(zhí)喉罩進入口腔，將其尖端指向硬腭并順生理彎曲往下送至不能送入為止。所有操作均由熟練的麻醉醫(yī)師實施，喉罩位置正確后進行固定，連接麻醉機控制通氣，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1∶2。術(shù)中以丙泊酚（4.0～7.0） mg/（kg·h），瑞芬太尼（0.006～0.010） mg/（kg·h）持續(xù)微泵靜脈注射維持麻醉，誘導(dǎo)后30～40 min追加順苯磺酸阿曲庫銨2.5～5.0 mg。術(shù)畢待患者呼吸動度良好，潮氣量達術(shù)前水平，脫氧10 min SpO2>95%以上拔除喉罩，觀察10 min送麻醉復(fù)蘇室繼續(xù)觀察。

1.3 定位方法

1.3.1 對照組 ?傳統(tǒng)方法定位喉罩，判斷位置標準：胸廓起伏良好，PetCO2監(jiān)測顯示波形正常，氣道峰壓低于20 cmH2O，口內(nèi)無異常氣流聲，聽診兩側(cè)呼吸音對稱、清晰[9]。

1.3.2 試驗組 ?使用便攜式超聲儀器（SonoSite公司）高頻探頭（6～13 MHz）觀察喉罩和會厭、食管的位置關(guān)系，適當旋轉(zhuǎn)喉罩使之達到一個理想位置[10-11]：食道甲狀腺橫切面喉罩尖端塞住食道上端的開口;頸部縱切面喉罩袖口頭端與會厭舌骨平面緊靠且喉罩連續(xù)性好;頸部正中橫切面喉罩頭端袖口在舌根附近且旋轉(zhuǎn)度（a）≤10°。

1.4觀察指標

1.4.1 氣道密封壓測定[12] ?兩組患者喉罩定位完成后，先停止機械通氣，關(guān)閉通氣環(huán)路內(nèi)的呼氣活瓣，將新鮮氣流量調(diào)至5 L/min，氣道壓力逐漸上升，直至口咽部出現(xiàn)漏氣，此時的平臺氣道壓力即為氣道密封壓，記錄氣道密封壓數(shù)值。若氣道密封壓超過40 cmH2O或SpO2<95% 或HR<60次/分，則停止氣道密封壓測定。

1.4.2 呼吸力學(xué)參數(shù)及并發(fā)癥記錄 ?記錄氣腹前T1、氣腹中（充氣后10 min）T2、氣腹后（放氣腹后5 min）T3的氣道峰壓（Ppeak） 和PetCO2的變化。同時記錄術(shù)中氣腹后手術(shù)醫(yī)生判斷胃腸脹氣情況：對手術(shù)野無影響者為優(yōu);對手術(shù)野有一定影響，但無需胃腸減壓者為良;對手術(shù)野嚴重影響需胃腸減壓者為差。記錄拔除前后是否出現(xiàn)嗆咳、反流、惡心、嘔吐及誤吸等。術(shù)后24 h內(nèi)隨訪有無咽喉痛、腹脹及腹痛等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EXCEL 2003 進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料通過正態(tài)性及方差齊性檢驗后采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用四格表χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣道密封壓比較

對照組<20 cmH2O 7例; ≥20 cmH2O 22例，平均（25.17±4.82）cmH2O;試驗組<20 cmH2O 1例;≥20 cm H2O 29例，平均（28.50±4.68）cmH2O;在測量氣道密封壓的過程中，無一例患者出現(xiàn)SpO2降低和 HR減慢。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），試驗組喉罩氣密性更好，見表2。

2.2 兩組患者不同時間點氣道峰壓Ppeak和PetCO2比較

氣腹前（T1）及氣腹后（T3）兩組呼吸力學(xué)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），氣腹后10 min（T2），兩組患者Ppeak和PetCO2 較氣腹前及氣腹后明顯升高且對照組升高更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者術(shù)中胃腸脹氣情況比較

對照組有9例需放置胃引流管行胃腸減壓，試驗組有2例需放置胃引流管行胃腸減壓。拔管時對照組有1例出現(xiàn)嗆咳，而試驗組無（P>0.05）。拔除后對照組發(fā)生咽喉痛7例，試驗組發(fā)生咽喉痛2例（P>0.05）。兩組都未出現(xiàn)反流誤吸、惡心嘔吐、腹脹及腹痛等并發(fā)癥。兩組在術(shù)中胃腸脹氣方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組明顯較低（P<0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)全身麻醉采用喉罩通氣技術(shù)，相比氣管內(nèi)插管具有刺激性小、患者耐受性好、血流動力學(xué)更穩(wěn)定、并發(fā)癥更少的優(yōu)點[13]，但因為放置位置不當引起喉罩周圍漏氣，返流和誤吸致氣道梗阻增加圍術(shù)期氣道管理的風險性。目前國內(nèi)外有應(yīng)用纖維支氣管鏡對喉罩進行常規(guī)定位后調(diào)整以提高其理想解剖位置率[14-15]，但纖維支氣管鏡判斷喉罩解剖位置時，只能觀察會厭聲門與喉罩罩口的相對位置，不能全面了解喉罩與咽喉部的解剖結(jié)構(gòu);同時纖維支氣管鏡屬侵入性檢查，檢查過程中可導(dǎo)致通氣中斷，尖端有致口咽、氣道、食管損傷的風險。而超聲具有高度的軟組織分辨力，可以實時無創(chuàng)觀察喉罩與舌體、會厭、氣管和食管等上呼吸道結(jié)構(gòu)的相對位置[16-17]。本研究表明，超聲引導(dǎo)下由于各個喉罩面與患者解剖結(jié)構(gòu)對位良好，氣道與食管口能很好隔離，有效避免喉罩內(nèi)旋轉(zhuǎn)及打折的情況發(fā)生，機械通氣時氣道密封壓明顯高于對照組，達到比較好的通氣效果。這與Gupta等[18]的研究一致。

腹腔鏡術(shù)中常用二氧化碳氣腹。人工氣腹后腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致膈肌上抬，肺順應(yīng)性下降，表現(xiàn)為氣道阻力較氣腹前顯著增加，二氧化碳吸收形成高碳酸血癥，PetCO2明顯升高，這就要求喉罩與氣道之間有很好的密封性，能有效隔離呼吸道和消化道，有效防止正壓通氣時的氣體溢漏造成的胃脹氣、嚴重時甚至引起反流并致誤吸。本研究結(jié)果顯示，與對照組對比，超聲引導(dǎo)組氣腹中（T2）的氣道峰壓（Ppeak）和PetCO2較低，在排除其他增加氣道阻力的情況下反映了喉罩的對位更理想，通氣情況更好。兩組氣腹前（T1）和氣腹后（T3）的氣道峰壓（Ppeak）和PetCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明未氣腹前，膈肌運動正常，肺順應(yīng)性正常，即使喉罩位置不是理想狀態(tài)，對其通氣未產(chǎn)生較大影響。

從并發(fā)癥的發(fā)生情況顯示：試驗組術(shù)中胃腸脹氣明顯少于對照組，從而降低了發(fā)生反流誤吸的風險以及術(shù)后腹脹腹痛的發(fā)生。嗆咳、咽痛等并發(fā)癥的發(fā)生，與置入時操作不當，反復(fù)盲目調(diào)整位置以及過高的囊內(nèi)壓有關(guān)[19-20]。由于超聲能直視下準確定位，避免了盲目調(diào)整位置及增加罩體囊內(nèi)壓的措施，從而減少喉罩對咽喉部長期高壓力壓迫，可以減少患者咽喉損傷并發(fā)癥的發(fā)生率。由此說明，應(yīng)用超聲檢查通過食道甲狀腺橫切面、頸部縱切面、頸部正中橫切面全面觀察喉罩所在的解剖位置，及時予以調(diào)整，可避免多次反復(fù)操作，提高喉罩放置的理想率。

綜上所述，超聲檢查可以較全面觀察喉罩的解剖位置，比臨床判斷能更好檢出喉罩非理想位置情況，有利于提高通氣的質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用及推廣。

[參考文獻]

[1] Jadhav T，Sriganesh K，Reddy M，et al. Comparative study of fiberoptie guided versus intubatin laryngeal mask airway assisted awake orotracheal intubation in patients with unstable cervical spine[J]. Minerva Anestesiol，2017，83（8）：804-811.

[2] Munir N，Hughes D，Sadera G，et al. Ultrasound-guided localisation of trachea for surgical tracheostomy[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267（3）：477-479.

[3] Adhikari S，Zeger W，Schmier C，et al. Pilot study to deternline the utility of point-of-care ultrasound in the assessment of difficult laryngoscopy[J].Acad Emerg Med，2011，18（7）：754-758.

[4] Chou HC，Tseng WP，Wang CH，et al. Tracheal rapid ultrasound exam（T.R.U.E）for confirming endotracheal tube placement during emergency intubation[J].Resuscitation，2011，82（10）：1279-1284.

[5] Hui CM，Tsui BC. Sublingual uItrasound as an assessment method for predicting difficult intubation：A pilot study[J].Anaesthesia，2014，69（4）：314-319.

[6] Siddiqui N，Arzola C，F(xiàn)riedman Z，et al.Ultrasound improves cricothyrotomy success in cadavers with poorly defined neck anatomy：A randomized control trial[J].An-esthesiology，2015，123（5）：1033-1041.

[7] Pinto J，Cordeiro L，Pereira C，et al.Predicting difficult laryngoscopy using ultrasound measurement of distance from skin to epiglottis[J].J Crit Care，2016，33：26-31.

[8] Stafrace S，Engelhardt T，Teoh WH，et al.Essential ultrasound techniques of the pediatric airway[J].Paediatr An-aesth，2016，26（2）：122-131.

[9] Nekhendzy V，Ramaiah VK，Collins J，et al.The safety and efficacy of the use of the flexible laryngeal mask airway with positive pressure ventilation in elective ENT surgery：A 15-year retrospective single-center study[J].Minerva Anestesiol，2017，83（9）：947-955.

[10] 周振鋒，嚴敏，郁麗娜，等.超聲定位成年患者喉罩位置的效果與纖維支氣管鏡比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013， 33（4）：466-469.

[11] Kim J，Kim JY，Kim WO，et al.An ultrasound evaluation of laryngeal mask airway position In pediatric patients：An observational study[J].Anesth Analg，2015，120（2）：427-432.

[12] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1029.

[13] Hu LQ，Leavitt OS， Malwitz C，et al. Comparison of laryngeal mask airway insertion methods，including the external larynx lift with pre-inflated cuff，on postoperative pharyngolaryngeal complications：A randomised clinical trial[J]. Eur J Anaesthesiol，2017， 34（7）：448-455.

[14] Chandan SN，Sharma SM，Raveendra US，et al.Fibemptic assessment of laryngeal mask airway placement：A comparison of blind insertion and insertion with the use of a laryngoscope[J].Maxillofae Oral Surg，2009，8（2）：95-98.

[15] Lin BC，wu RS，Chen KB，et al.A comparison of the classic and a modified laryngeal mask airway（OPLACTM）in adult patients[J].Anesth Analg，2011，l 12（3）：539-544.

[16] Wang JA，Wang CY，Hang YN.Application of ultrasound technique in airway management[J].Int Anesth Resus，2011，32（5）：566-569.

[17] Tsui PH，Wan YL，Chen CK.Ultrasound imaging of the larynx and vocal folds：Recent applications and developments[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2012， 20（6）：437-442.

[18] Gupta D，Srirajakalidindi A，Habli N，et al.Ultrasound confirmation of laryngeal mask airway placement correlates with fiberoptielaryngoscope findings[J].Middle East J Anesthesiol，2011，21（2）：283-287.

[19] Kang JE，Oh CS，Choi JW，et al.Postoperative pharyngolaryngeal adverse events with laryngeal mask airway（LMASupreme）in laparoscopic surgical procedures with cuff pressure limiting 25cmH2O：Prospective，blind，and randomized study[J].Scientific World Journal，2014，2014：709-801.

[20] Belen JM，NunezM，Anta D，et al. Comparison of Laryngeal mask airway supreme and laryngeal mask airway proseal with respect to oropharyngeal leak pressure during laparoscopic cholecystectomy：A randomised controlled tria[J].Euro J Anaesthesiol，2013，30（3）：119-123.

（收稿日期：2018-09-05）