某三甲醫(yī)院革蘭陰性菌耐藥性與抗菌藥物預警的臨床研究

劉洋 刁書騰 賈紅玉

[摘要] 目的 通過對醫(yī)院常見革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測，進行抗菌藥物預警，從而為臨床合理使用抗菌藥物提供技術支持。 方法 從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取2011年1月～2012年12月期間消耗抗菌藥物種類、數(shù)量，利用Excel2000對數(shù)據進行匯總分析，從檢驗科獲取期間的細菌學檢查和藥敏資料，選取大腸埃希菌等臨床常見病原菌的分離株和耐藥資料，用WHONET軟件進行統(tǒng)計分析。 結果 對排名前四的革蘭陰性菌耐藥率按30%～40%、40%～50%、50%～75%、>75%進行抗菌藥物預警，并分析相關抗菌藥物使用頻度的變化。 結論 革蘭陰性菌的耐藥和抗菌藥物的使用是相關聯(lián)的，參照藥敏試驗結果，以細菌耐藥監(jiān)測為依據，合理使用抗菌藥物，是防止革蘭陰性菌耐藥性的產生、減少醫(yī)院感染的關鍵。

[關鍵詞] 革蘭陰性菌;耐藥;抗菌藥物;預警

[中圖分類號] R97 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）14-0099-03

[Abstract] Objective To provide anti-bacterial drug warning by monitoring the drug resistance of common Gram-negative bacteria in hospitals， so as to provide technical support for clinical rational use of anti-bacterial drugs. Methods The types and quantities of antibiotics consumed during the period from January 2011 to December 2012 were extracted from the hospital information system. Data summary analysis was performed using Excel2000. Bacteriological examinations and susceptibility data were obtained from the clinical laboratory during the period， and the isolates and drug resistance data of clinically common pathogens such as Escherichia coli were selected and statistically analyzed by WHONET software. Results Antibacterial drug warning was carried out against the top four Gram-negative bacteria resistance rates by 30%-40%， 40%-50%， 50%-75%， and >75%， and the changes in the frequency of use of related antibacterial drugs were analyzed. Conclusion The resistance of Gram-negative bacteria is related to the use of antibiotics. According to the results of drug susceptibility test， based on the monitoring of bacterial resistance， rational use of antibacterial drugs is the key to preventing the occurrence of drug resistance of Gram-negative bacteria and reducing nosocomial infection.

[Key words] Gram-negative bacteria;Drug resistance;Antibacterial drugs;Warning

目前，多重耐藥菌己經逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，給臨床抗感染治療帶來極大的困難，對患者甚至造成無抗菌藥物可用的嚴重局面。因濫用抗菌藥物，對耐藥的后果認識不足，是耐藥菌大量出現(xiàn)和耐藥率居高不下的主要原因?？刂萍毦退幮砸呀洺蔀槲覀儾豢赏涎拥娜蝿?。本研究對某院2011～2012年主要革蘭陰性菌耐藥性與抗菌藥物使用頻度進行了調查分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源與方法

收集醫(yī)院2011年1月～2012年12月期間臨床送檢標本中分離的所有病原菌（剔除同一患者同一部位的重復菌株）。

1.2 病原菌鑒定和藥敏試驗

參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版規(guī)定的方法[1]，對本院各種臨床標本進行細菌培養(yǎng)、分離，用VETEK-2COMPACT全自動微生物鑒定儀進行鑒定。采用MIC法，按照美國標準委員會推薦的藥物進行實驗，采用美國標準委員會的抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標準判斷結果。利用WHONET軟件進行統(tǒng)計分析計算耐藥率[2]。

1.3 抗菌藥物使用情況資料與方法

三甲醫(yī)院信息系統(tǒng)中藥庫管理程序調出2011年1月～2012年12月期間的抗菌藥物使用數(shù)量。通過抗菌藥物使用數(shù)量和相應的使用強度，計算出使用頻度，進行排序。從該院“藥庫管理系統(tǒng)”中導出原始數(shù)據，根據研究內容設計相應的Excel表格，在原始數(shù)據基礎上進行整理統(tǒng)計。藥品的同一品種、同一劑型、不同規(guī)格、不同廠家其耗量折算成“克”后求和成為該藥品的耗量。藥品的同一品種、不同劑型分別計算其耗量。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）ATC/DDD Index2011推薦的限定日劑量，同時參考《新編藥物學》第16版及藥品說明書，確定藥品的DDD值。以藥品的總消耗量除以相應的限定日劑量得用藥頻度。同一藥品不同劑型分別計算用藥頻度后相加得該藥品用藥頻度。（用藥頻度DDDs=藥品消耗量/該藥品DDD）[3-4]。

2 結果

2.1 2011～2012年檢出的排名前四的革蘭陰性菌所占檢出細菌的百分比

2011年全年檢出革蘭陰性菌株12 235株，2012年全年檢出革蘭陰性菌株13 562株。肺炎克雷伯菌由2011年排序第一降至2012年排序第四。肺炎克雷伯菌由2011年的14.00%降到3.87%，鮑曼不動桿菌由9.00%下降到5.02%，下降幅度較大，而大腸埃希菌和銅綠假單胞菌變化幅度不大[5]。見表1。

2.2 排名前四的革蘭陰性菌的耐藥情況

大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌均在兩年內排名前四。通過對病原菌鑒定和藥敏試驗結果的統(tǒng)計分析，常用抗菌藥物的耐藥率見表2。

2.3 抗菌藥物的DDDs排名

從醫(yī)院“藥庫管理系統(tǒng)”中導出2011～2012年常用抗菌藥物類包括：頭孢類、單環(huán)β-內酰胺、喹諾酮類、氨基糖苷類、青霉素類、大環(huán)內苷類、碳青霉烯類、林可酰胺類、糖肽類、磺胺類、四環(huán)系列。計算DDDs，以2011年為基準，2012年排序發(fā)生改變[6]。

3 討論

院內感染一般均伴隨有相應的并發(fā)癥，所以對醫(yī)院感染進行的臨床治療具有非常重要的意義。住院患者感染的病原菌類型及病原菌耐藥情況均具有一定的特點，為減少耐藥菌株，提高住院患者治療效果，應在對疑似感染患者治療選用抗生素前，及時收集患者的穿刺液、傷口分泌物、痰和膿液等樣本進行細菌培養(yǎng)，以明確患者感染病原菌類型，合理選擇抗菌藥物。加強病原學及病原菌耐藥方面的實時監(jiān)測，及時了解病原菌分布及耐藥趨勢，有助于臨床治療中合理選用抗菌藥物，對減少多重耐藥菌株的發(fā)生和控制院內感染具有重要意義[7]。

在醫(yī)院革蘭陰性菌耐藥性中，2011和2012年排名前四位的革蘭陰性菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。妥布霉素、阿米卡星、美羅培南對這四種細菌的敏感性均高。氨曲南、頭孢曲松、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢呋辛鈉、頭孢吡肟、頭孢唑林、左氧氟沙星對大腸埃希菌的耐藥率在0.50～0.75之間，提醒醫(yī)生參照藥敏試驗結果用藥。氨芐西林對大腸桿菌的耐藥率大于0.75，因此應暫停對大腸埃希菌引起的感染性疾病的臨床應用。環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟對鮑曼不動的耐藥率在0.4～0.5之間，提醒醫(yī)生慎重經驗用藥。氨曲南、氨芐西林對鮑曼不動桿菌的耐藥率在0.5～0.75之間，參照藥敏實驗結果用藥。頭孢呋辛鈉對鮑曼不動的耐藥率大于0.75，因此應暫停對鮑曼不動桿菌引起的感染性疾病的臨床應用。氨曲南、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛鈉、頭孢吡肟、頭孢唑林對肺炎克雷伯菌的耐藥率在0.3～0.4之間，經驗性應用給予預警。氨芐西林對肺炎克雷伯菌的耐藥率大于0.75，因此應暫停對肺炎克雷伯菌引起感染性疾病的臨床應用。頭孢呋辛鈉、頭孢唑林對銅綠假單胞菌的耐藥率大于0.75，因此應暫停對銅綠假單胞菌引起感染性疾病的臨床應用[8-11]。

頭孢類的使用仍第一位，單環(huán)β-內酰胺下降幅度大，是由于我院實行了抗菌藥物分級管理的辦法。氨曲南作為特殊使用級別的抗菌藥物需要進行抗菌藥物專家的審批。喹諾酮類由第3名下降到第7名，是由于我院限制了氟喹諾酮類藥物的使用，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療需參照致病菌藥敏試驗結果選用該類藥物[12-13]。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。氨曲南、左氧氟沙星2012年使用頻次比2011年降低顯著，說明醫(yī)生使用傾向性小;其2012年比2011年的耐藥率也有所降低，說明對氨曲南和左氧氟沙星的管理，對細菌耐藥性有一定的作用。

本研究分析了抗菌藥物在三甲醫(yī)院使用量和常見革蘭陰性菌耐藥現(xiàn)狀，重點分析了抗菌藥物的預警。通過對2011、2012年兩年的某三級甲等綜合醫(yī)院細菌耐藥與抗菌藥物臨床應用的預警，說明革蘭陰性菌的耐藥和抗菌藥物的使用是相關聯(lián)的，參照藥敏試驗結果，以細菌耐藥監(jiān)測為依據，合理使用抗菌藥物，是防止革蘭陰性菌耐藥性的產生、減少醫(yī)院感染的關鍵[14]。努力提高評估細菌耐藥性的能力，動態(tài)掌握國際、國內、所在地區(qū)、所在醫(yī)院以至于所在治療區(qū)的細菌耐藥的流行病學，并結合個體患者耐藥風險的分層做出個體化選擇，為患者選擇最佳的抗菌藥物治療方案[15]。

[參考文獻]

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].第3版.南京：東海大學出版社，2006：715-920.

[2] 肖永紅.2008年度全國細菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（16）：2377-2383.

[3] 朱德妹.2010年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2011，11（6）：436-445.

[4] 沈波.2007-2009年某醫(yī)院抗菌藥物使用與醫(yī)院感染病原菌耐藥性分析[J].藥學實踐雜志，2010，28（5）：378-380.

[5] 洪旭林.慢性阻塞性肺疾病患者急性發(fā)作期的病原菌分別和耐藥性分析[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（7）：969-971.

[6] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師/藥師臨床用藥指南[M].重慶;重慶出版社，2009：1127-1129.

[7] 凌保東.鮑曼不動桿菌抗生素多重耐藥性：耐藥機制與感染治療對策[J].中國抗生素雜志，2016，35（4）：241-254.

[8] 王衛(wèi)英.醫(yī)院主要條件致病菌耐藥性分析[J].中國消毒學雜志，2016，（4）：536-537.

[9] 寧長秀.南昌4家教學醫(yī)院碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌耐藥機制及同源性分析[J].臨床檢驗雜志，2016， 11（20）：662-663.

[10] 劉洋，何平，楊明妍，等.2013年某醫(yī)院全年細菌耐藥與抗菌藥物臨床應用預警分析[J].中國醫(yī)藥科學，2015， 1（5）：192-194.

[11] 田勇光.銅綠假單胞菌耐藥譜變遷分析[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2009，19（6）：1383.

[12] 王芹.描述細菌耐藥性變化的新指標[J].中國感染控制雜志，2011，11（6）：436-445.

[13] 朱德妹.2016年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2017，11（6）：436-445.

[14] 沈波.2012-2015年某醫(yī)院抗菌藥物使用與醫(yī)院感染病原菌耐藥性分析[J].藥學實踐雜志，2016，28（5）：378-380.

[15] 馬越.細菌耐藥性監(jiān)測分析中應注意的問題[J].中國抗生素雜志，2016，30（12）：762-769.

（收稿日期：2018-12-21）