泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)后重癥感染的治療研究

劉沛 張媛 鄧寧寧

[摘要] 目的 總結(jié)泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)后重癥感染的原因與治療方案。 方法 以我院于2015年9月～2018年9月間收治的17例泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)后重癥感染患者為研究對(duì)象，對(duì)其病情及治療方法進(jìn)行回顧性研究，觀察所有患者的感染控制情況及治療前后疼痛情況。 結(jié)果 經(jīng)治療后，患者體溫在（3.01±0.53）d恢復(fù)正常、血常規(guī)在（4.28±1.33）d恢復(fù)正常，住院時(shí)間為（9.64±3.67）d，一次結(jié)石清除率為76.47%，最終的結(jié)石清除率為94.12%，NRS評(píng)分為（2.16±0.55）分低于治療前（7.36±1.27）分，治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 針對(duì)泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)后重癥感染患者采取積極、針對(duì)性的治療與預(yù)防措施，能有效改善感染情況。

[關(guān)鍵詞] 重癥感染;泌尿系;腔鏡碎石術(shù);住院時(shí)間

[中圖分類號(hào)] R691.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）14-0052-03

[Abstract] Objective To summarize the causes and treatment of severe infection after laparoscopic lithotripsy ofurethral calculi. Methods Seventeen severely infected patients after laparoscopic lithotripsy ofurethral calculiadmitted to our hospital from September 2015 to September 2018 were enrolled in the study. The disease and treatment methods were retrospectively studied to observe the infection control and pain of patients before and after treatment. Results After treatment， the patients' body temperature returned to normal at（3.01±0.53） d， the blood routine returned to normal at（4.28±1.33） d， the hospital stay was（9.64±3.67） d， the primary stone clearance rate was 76.47%， the final stone removal rate was 94.12%， and the NRS score was（2.16±0.55）， which was lower than that before treatment（7.36±1.27）. The difference before and after treatment was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For patients with severe infection after laparoscopic lithotripsy ofurinary calculi， active and targeted treatment and preventive measures can be taken to effectively alleviate the infection.

[Key words] Severe infection; Urinary system; Laparoscopic lithotripsy; Hospital stay

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病，結(jié)石依據(jù)其成分不同大致分為草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、磷酸鎂銨結(jié)石、尿酸結(jié)石等;泌尿系結(jié)石可見(jiàn)于泌尿系的任何部位，腎、膀胱、輸尿管、尿道等均可能形成結(jié)石，其中又以腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石最為常見(jiàn)[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用，腔鏡碎石術(shù)應(yīng)用越來(lái)越多，相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸上升，在我院既往3年間的經(jīng)腔鏡碎石術(shù)治療的泌尿系結(jié)石患者中，有17例發(fā)生重癥感染，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后康復(fù)出院，具體總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2015年9月～2018年9月我院收治的泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)患者中選取術(shù)后發(fā)生重癥感染的17例患者為觀察對(duì)象，其中男10例，女7例，年齡39～63（50.12±12.33）歲;合并疾病種類中，糖尿病者4例，高血壓者5例;其中10例行輸尿管鏡碎石術(shù)，7例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷均為泌尿系結(jié)石者;（2）治療方案均為腔鏡碎石術(shù);（3）均有血壓下降、體溫升高、尿量減少等感染性休克表現(xiàn);（4）本研究取得患者及其家屬知情同意，并簽署相關(guān)說(shuō)明書;（5）本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意與批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因?qū)е碌男菘?（2）既往嚴(yán)重的心臟、肝、腎等病變;（3）全身性疾病者;（4）惡性腫瘤者。

1.2 方法

17例患者在術(shù)后2～8 h左右出現(xiàn)高熱、造瘺管局部脹痛、引流管引流不暢、血壓下降至正常范圍以下;尿量減少，達(dá)到少尿標(biāo)準(zhǔn);心率增快等，均明確診斷為重癥感染。

所有患者立即進(jìn)行血培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)，補(bǔ)充血容量，隨即給予升血壓藥物治療以維持血壓;在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未明確前，給予第三代廣譜抗生素注射用頭孢哌酮舒巴坦（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020598）2 g/次靜脈滴注，2次/d;視情況給予左氧氟沙星（四川科倫大藥廠有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2004 4291）0.5 g/次靜脈滴注，1次/d;對(duì)于出現(xiàn)神志淡漠、煩躁不安、嗜睡等神經(jīng)方面的表現(xiàn)者，給予糖皮質(zhì)激素藥物治療，早期大劑量、后迅速撤用;均給予碳酸氫鈉等對(duì)癥支持治療[3，4]。治療時(shí)間為14 d，隨訪時(shí)間為出院后3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者的住院資料進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間、發(fā)生重癥感染后病情控制情況等，以數(shù)字法疼痛評(píng)估法（numerical rating scales，NRS）評(píng)分[5]對(duì)手術(shù)前后患者疼痛情況進(jìn)行分析。NRS評(píng)分總分10分，分?jǐn)?shù)高低與疼痛程度呈正相關(guān)。

一次結(jié)石清除率為在術(shù)后72 h的腹部平片檢查中結(jié)石完全清除人數(shù)的百分比;最終結(jié)石清除率為在研究結(jié)束之前結(jié)石完全清除患者例數(shù)所占百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件作為本研究的計(jì)算工具，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例患者最終治療結(jié)果為治愈出院。在進(jìn)行抗炎、激素治療后，升血壓藥物在（16.64±4.57）h后停用，體溫在（3.01±0.53）d后恢復(fù)正常，復(fù)測(cè)血常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間為（4.28±1.33）d，住院時(shí)間平均為（9.64±3.67）d;留置了雙J管患者的管道拔除時(shí)間為（25.13±3.34）d。

手術(shù)后，72h復(fù)測(cè)腹部平片，顯示仍有4例患者在術(shù)后有結(jié)石殘留，但結(jié)石數(shù)量較少，無(wú)需進(jìn)行二次手術(shù);經(jīng)隨訪后，輸尿管結(jié)石患者及膀胱結(jié)石患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)例數(shù)為0，4例結(jié)石殘留患者有3例完全自行排出，1例部分排出。經(jīng)過(guò)腔鏡手術(shù)后，17例患者的一次結(jié)石清除率為76.47%（13/17），最終的結(jié)石清除率為94.12%（16/17）。

17例患者治療后的NRS評(píng)分較治療前明顯降低，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

泌尿系結(jié)石患者具體癥狀因結(jié)石所在部位的差異而有所不同，腎、輸尿管結(jié)石表現(xiàn)為腎區(qū)絞痛及血尿，在疼痛引發(fā)前患者可無(wú)任何自覺(jué)癥狀，在劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、憋尿后可能突然出現(xiàn)一側(cè)腰部的劇烈疼痛，并可向下腹部放射，同時(shí)伴有惡心嘔吐、腹脹等;膀胱結(jié)石患者則主要表現(xiàn)為排尿困難及排尿疼痛[6-7]。泌尿系結(jié)石的治療中，結(jié)石體積較小且邊緣規(guī)則的尿路結(jié)石患者，行保守治療，囑患者注意飲食結(jié)構(gòu)、多飲水將結(jié)石自行排出;腎結(jié)石等依據(jù)結(jié)石大小、形狀等可采用腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)、腎部分切除術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的加深，醫(yī)療技術(shù)得到飛速的發(fā)展，醫(yī)療器械的高分子化、微創(chuàng)化促進(jìn)了手術(shù)方式的更新與改革，極大的減輕了手術(shù)對(duì)于患者機(jī)體的創(chuàng)傷，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與推廣，使得微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石得到廣泛的應(yīng)用，腔鏡碎石術(shù)即是其中一種較為典型的微創(chuàng)治療方法。腔鏡碎石術(shù)包括輸尿管鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，能夠有效治療整個(gè)泌尿系的不同部位的結(jié)石，但是任何手術(shù)都存在風(fēng)險(xiǎn)，患者的個(gè)體解剖情況加之操作者良莠不齊的操作技術(shù)，介入性手術(shù)引起的機(jī)體損傷等均致使并發(fā)癥逐漸增多，重癥感染是其中較為少見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，與術(shù)前就存在的泌尿性感染、術(shù)中損傷引起的尿液感染、術(shù)后引流不暢造成的繼發(fā)感染等均有所關(guān)聯(lián)[8-11]。

本研究行輸尿管鏡碎石術(shù)治療的患者中，在術(shù)前常規(guī)檢查中，6例患者尿常規(guī)中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞，但中段尿培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，給予抗炎藥物治療后復(fù)查正常;2例患者尿培養(yǎng)中有大腸埃希菌，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn);2例患者因結(jié)石體積大、質(zhì)地硬，在手術(shù)過(guò)程中加大了灌注壓力，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)尿液外滲現(xiàn)象。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者中，術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)，5例患者存在腎盂積水;2例患者尿常規(guī)檢查中均有白細(xì)胞，且尿培養(yǎng)中含有大腸埃希菌，給予對(duì)癥治療;7例患者術(shù)后均給予雙J管、腎造瘺管留置。

通過(guò)對(duì)本研究中17例腔鏡碎石術(shù)治療的患者發(fā)生重癥感染的原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，有術(shù)前因結(jié)石引起的泌尿系感染未得到有效控制者;合并糖尿病、高血壓等慢性病患者發(fā)生感染的機(jī)率高于年輕、既往相對(duì)健康人群;操作者在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行液體灌注時(shí)給予的壓力太高，導(dǎo)致灌注后的污染液體返流;操作者不慎引起的術(shù)中損傷，促使尿液外滲;術(shù)后雙J管留置后引流不暢致使的尿路梗阻等。

在術(shù)后病情觀察時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者感染先兆給予確診后，立即進(jìn)行感染細(xì)菌種類的確定，可以采取血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等方式;在明確細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前，給予廣譜的抗菌藥物治療，本研究采用了頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星治療;在細(xì)菌敏感藥物結(jié)果明確后給予對(duì)應(yīng)的藥物治療，在進(jìn)行抗菌藥物治療同時(shí)，給予糾酸、補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、升血壓等對(duì)癥治療，根據(jù)患者情況給予短期的大劑量糖皮質(zhì)激素治療[12-13]，能有效改善患者的感染癥狀。

學(xué)術(shù)界很多學(xué)者認(rèn)為，在進(jìn)行泌尿系結(jié)石碎石前，應(yīng)進(jìn)行充分的感染風(fēng)險(xiǎn)分析，術(shù)前加大感染的檢出與治療，能降低術(shù)后發(fā)生重癥感染的概率[14-15]。

本研究中，以我院泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)后重癥感染患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，通過(guò)對(duì)泌尿系不同部位結(jié)石在使用腔鏡碎石術(shù)治療前后機(jī)體情況進(jìn)行簡(jiǎn)述，探討發(fā)生重癥感染的原因，并針對(duì)病情采取針對(duì)性的治療方案，經(jīng)臨床積極干預(yù)后，17例因碎石引起的重癥感染患者均得到有效治療，（4.28±1.33）d血常規(guī)恢復(fù)正常，（3.01±0.53）d體溫恢復(fù)正常，在術(shù)后及隨訪復(fù)查中顯示一次結(jié)石清除率為76.47%（13/17），結(jié)石清除率為94.12%（16/17），一方面表明了腔鏡碎石術(shù)能有效治療泌尿系結(jié)石，減輕了泌尿系結(jié)石產(chǎn)生的疼痛（P<0.05），緩解了患者機(jī)體不適;一方面表明采取相應(yīng)的治療措施后，能有效的制止重癥感染患者的病情進(jìn)展，局限感染的蔓延。

綜上，通過(guò)對(duì)泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)后重癥感染的原因進(jìn)行分析，并對(duì)治療方案進(jìn)行總結(jié)，對(duì)預(yù)防腔鏡術(shù)后發(fā)生重癥感染提供臨床參考。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫春雷，谷欣權(quán)，高吉，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)重癥感染的相關(guān)因素及防治策略[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（11）：2710-2711.

[2] 殷曉松，劉文燕，史建國(guó)，等.軟性輸尿管鏡下激光碎石術(shù)后感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，36（2）：204-207.

[3] 高丙鵬.泌尿系結(jié)石的治療方法及最新進(jìn)展[J].臨床與病理雜志，2017，37（12）：2726-2731.

[4] 任曉磊，夏海波.泌尿系結(jié)石腔鏡手術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生的原因及防治[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2018，12（5）：356-358.

[5] 韋巍，鐘羽翔，黃劍華，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后雙J管相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的Logistics回歸分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，36（10）：1440-1443.

[6] 張凡，劉濤，朱濤，等.經(jīng)輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)后260例合并重癥感染患者的早期診療分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（9）：2060-2063.

[7] 于路平，徐濤.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療兒童上尿路結(jié)石的進(jìn)展、安全性和有效性的分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，49（4）：626-631.

[8] 陳星，郭劍明，王國(guó)民，等.代謝綜合征與泌尿系結(jié)石尿液危險(xiǎn)因素的相關(guān)性[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，42（5）：596-600.

[9] 黃一東，曾莉，馬學(xué)，等.6月齡以下嬰兒泌尿系結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性腎衰竭臨床分析[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32（23）：1793-1796.

[10] 馬超光.體外沖擊波碎石術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的診斷與治療[J].山東醫(yī)藥，2015，55（47）：79-81.

[11] 呂承勛，沈明康，陸毅，等.上尿路結(jié)石患者內(nèi)鏡碎石術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（8）：1786-1788.

[12] 錢沖，劉成倍，徐偉，等.輸尿管軟鏡在特殊復(fù)雜泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用進(jìn)展[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2018，27（4）：304-307.

[13] 陳星，郭劍明，王國(guó)民，等.代謝綜合征與泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)關(guān)系的研究[J].中華泌尿外科雜志，2015，36（8）：624-627.

[14] 張愛(ài)建，蕭芝松，馮波，等.PCNL治療上尿路結(jié)石留置單J管的臨床價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，27（1）：83-84.

[15] 羅湘蓉，鄭朋玉，袁軍，等.泌尿道結(jié)石患者尿道感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015， 44（11）：1031-1034.

（收稿日期：2018-12-12）