罐藥綜合治療兒童MPP的臨床療效及對凝血功能的影響*

徐方蔚，吳力群

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科，北京 100078）

肺炎支原體肺炎（MPP）是一種常見的兒科疾患，多發(fā)于5～15歲兒童，發(fā)病率、致死率較高，是臨床醫(yī)學(xué)研究及治療重點[1]。根據(jù)臨床資料顯示MPP占社區(qū)獲得性肺炎（CAP）總數(shù)的20%～40%[2]。肺炎支原體（MP）是引起人類原發(fā)性非典型肺炎、支氣管炎、咽炎和哮喘的主要致病菌[3-4]。MMP可激活機體炎癥系統(tǒng)，過度的炎癥致使凝血系統(tǒng)平衡被打破，從而導(dǎo)致機體高凝狀態(tài)引起微血管血栓形成和血管通透性增加，造成多系統(tǒng)損害[5]，甚至導(dǎo)致器官功能衰竭。有許多文獻報道，支原體肺炎患兒并發(fā)腦梗死、下肢靜脈血栓等疾病，提示支原體感染對患兒凝血功能有嚴重影響[6-7]。故臨床上應(yīng)該足夠重視MPP導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷與血液高凝狀態(tài)。其具體的發(fā)病機制可概括為直接和間接兩種，直接途徑是MP通過誘導(dǎo)產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α和白細胞介素等細胞因子造成毛細血管壁的損害，間接途徑主要通過免疫調(diào)節(jié)作用造成全身性的高凝狀態(tài)，兩者最終均出現(xiàn)血栓形成、血管閉塞。

MPP伴發(fā)的血液高凝狀態(tài)，抗凝治療的指標不明確，溶栓風(fēng)險較大，而中醫(yī)清肺化痰、活血通絡(luò)之法的提前干預(yù)可作為本病血液高凝狀態(tài)治療的切入點。本課題通過研究罐藥綜合從絡(luò)論治小兒MPP對于縮短病程及改善咳嗽、咯痰、肺部體征等方面的影響與作用，與單純西醫(yī)治療相比較，探討小兒MPP中醫(yī)病因病機特點及早期加入中醫(yī)內(nèi)、外治法對MPP近遠期療效與凝血功能的影響，研究取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 研究對象 研究對象均為2014年7月—2017年6月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科門診及病房接受治療的MPP患兒。共收集病例160例，按隨機數(shù)表法分為治療組和對照組，研究中剔除及脫落病例20例，最終納入140例患兒，每組各70例。兩組在性別、年齡、病程及治療前癥狀總積分等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 小兒MPP診斷標準（參照《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版制定）[8]：符合小兒MPP臨床癥狀，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測MP特異性抗體陽性，滴度≥1∶80，或者β-內(nèi)酰胺類抗生素治療無效、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 本病屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎咳嗽”范疇。參照2008年3期《中醫(yī)兒科雜志》中《小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南》制定風(fēng)熱郁肺證及痰熱閉肺證診斷標準[9]。

1.3 篩選標準

1.3.1 納入標準 1）符合西醫(yī)小兒MPP的診斷標準。2）符合中醫(yī)肺炎喘嗽風(fēng)熱郁肺證或痰熱閉肺證診斷標準。3）年齡在3～14歲。4）病程≤7 d。

1.3.2 排除標準 1）伴有原發(fā)性心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。2）并發(fā)胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等。3）并發(fā)其他系統(tǒng)嚴重損害，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血等。4）對阿奇霉素過敏者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 1）對照組：注射用乳糖阿奇霉素溶入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，劑量為10 mg/（kg·d），每日1次，連用5 d，停用3 d，為1個療程；根據(jù)病情需要第2療程可給予阿奇霉素[10 mg/（kg·d）]口服，每日1次，連用3 d，停藥4 d。2）治療組：在對照組基礎(chǔ)上加用中藥蒿芩麻杏石甘湯口服，每日2次，連用7 d；體溫正常48 h后加用背部閃罐及拔罐，每日1次，連用5 d。蒿芩麻杏石甘湯藥物組成：炙麻黃、杏仁、生石膏、青蒿、黃芩、海浮石、葶藶子、桃仁、瓜蔞皮、紫菀、百部、生甘草。由本院中藥房制成配方顆粒，每劑2袋。3～6歲患兒，每次2/3袋，每日2次沖服；≥6歲患兒，每次1袋，每日2次，沖服。閃罐拔罐方法：用閃火法拔于肺俞穴及啰音密集處，每個部位反復(fù)10次；以閃火法在肺俞穴、脾俞穴、肺部啰音密集處（阿是穴）留罐10 min。

1.4.2 療效標準 痊愈：呼吸恢復(fù)正常，X線檢查肺部炎癥陰影吸收，肺部體征消失，主癥積分減少≥90%。顯效：呼吸恢復(fù)正常，X線檢查肺部炎癥陰影基本吸收，肺部聽診啰音減少，67%≤主癥積分減少＜90%。有效：患兒每分鐘呼吸次數(shù)不超過相應(yīng)年齡正常值上限10次，X線檢查肺部炎癥陰影部分吸收，肺部聽診啰音減少，33%≤主癥積分減少＜67%。無效：癥狀體征無明顯變化或加重，主癥積分減少＜33%。主癥積分減少值=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。愈顯率=（痊愈+顯效）÷治療總例數(shù)×100%。

1.4.3 觀察指標 癥狀及體征：主要指標：在每個觀察時點對患兒發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等主要癥狀及肺部聽診和X線檢查的輕重程度進行積分評價。

實驗室指標：凝血酶原時間、凝血酶原活動度及D-二聚體等指標，以及安全性指標——肝腎功能檢測。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0處理分析，等級資料用秩和檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的組內(nèi)比較行配對t檢驗；組間比較行獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總療效比較 治療組愈顯率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較Tab.1 Comparison of curative effect between two groups例

2.2 兩組患者治療后主癥積分比較 結(jié)果表明，治療組發(fā)熱情況、咳嗽咳痰、肺部啰音、胸片吸收消散情況均明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。氣喘積分兩組無明顯差異（P＞0.05），可能與兩組患兒氣喘癥狀不明顯有關(guān)。見表2。

表2 兩組患者治療后主癥積分比較(x±s)Tab.2 Comparison of the effective scores of the main TCMsymptom after treatment between two groups(x±s)分

2.3 凝血功能評價 治療后，治療組凝血酶原時間、凝血酶原活動度及D-二聚體均較治療前改善（P＜0.05），對照組凝血酶原活動度較治療前改善（P＜0.05）；治療后，治療組凝血酶原時間、D-二聚體較對照組優(yōu)（P＜0.05）。見表 3。

2.4 安全性指標評價 治療前，對照組患者出現(xiàn)肝功能異常2例，考慮是由支原體感染損害或藥物代謝引起，余未見異常。經(jīng)過治療兩組均未見明顯異常改變。

表3 兩組患者治療前后凝血功能評價(x±s)Tab.3 Evaluation of coagulation function before and after treatment between two groups(x±s)

3 討論

3.1 MPP中“肺絡(luò)痹阻”的病機特點 病邪由口鼻而入，阻滯氣機，痹阻肺絡(luò)，氣不行則津凝成痰，從而引起氣滯痰阻；邪氣痹阻，血行不暢，滯而為瘀，從而致痰氣互結(jié)、痰阻血瘀，氣痰瘀相合痹阻肺絡(luò)直接引發(fā)肺失宣降。肺絡(luò)痹阻并非一般血瘀證所能概括，脈以通為用，氣血通暢、脈道無阻是發(fā)揮氣血滲灌、濡養(yǎng)作用的前提，肺絡(luò)痹阻不僅指氣血運行不暢的狀態(tài)，還能反映肺絡(luò)自身的病變，肺絡(luò)失去濡潤，肺失所養(yǎng)，化生無源，則難以維系正常通氣功能[10]。故臨床治療上常用清化肺熱法聯(lián)合化痰通絡(luò)與祛瘀通絡(luò)之法，且通肺絡(luò)思想可貫穿疾病的始終。3.2罐藥綜合從絡(luò)論治MPP 小兒MPP具有發(fā)展快、熱盛、易化燥傷津、多傳變的特點。小兒為“純陽”之體，感受外邪，無論寒熱，多隨風(fēng)而入，風(fēng)為陽邪，化熱最速，故小兒外感，以熱病居多。風(fēng)熱之邪，首犯肺衛(wèi)，煉津為痰，或與體內(nèi)食郁濕邪相合，則形成痰熱壅肺之證；加之小兒“心肝有余”，木火上炎或心經(jīng)蘊熱，煉液為痰，壅塞氣道，也可致痰熱壅肺之證[11]。臨床上小兒肺炎喘嗽亦是以風(fēng)熱閉肺型和痰熱閉肺型為多見，故在臨床治療小兒肺炎喘嗽的經(jīng)典方“麻杏石甘湯”基礎(chǔ)上加用黃芩、青蒿清熱祛濕形成“蒿芩麻杏石甘湯”。麻杏石甘湯出自《傷寒論》，原方中的麻黃宣肺而泄熱，屬于“火郁發(fā)之”。石膏入肺胃兩經(jīng)，清瀉肺胃之火。石膏用量五倍于麻黃，宣肺清熱，相制為用。杏仁苦降，與麻黃相配，宣降協(xié)同，使得肺熱清、咳喘平。葉天士發(fā)展絡(luò)病治法及用藥中提出“絡(luò)以辛為泄”的觀點，麻黃、石膏配伍亦可奏辛潤通絡(luò)之功效[10]。針對MPP發(fā)熱時間長、濕熱纏綿加青蒿、黃芩清熱化濕，黃芩苦寒，善清上焦?jié)駸幔磺噍镂犊?、微辛，性寒，歸肝、膽、腎經(jīng)。加海浮石、葶藶子清肺化痰、止咳平喘，又加百部、紫菀佐以潤肺止咳、降氣化痰，加瓜蔞清熱化痰、理氣寬胸，亦有通便之功效，取肺與大腸相表里之意。

同樣，配合拔罐治療，內(nèi)外合治，可共奏清熱化痰、活血化瘀之效。閃罐、走罐等中醫(yī)特色外治療法有很好的活血通絡(luò)、理肺祛痰之功，特別適用于MMP后期肺絡(luò)痹阻、啰音難以消除等癥狀。

3.3 “罐藥綜合療法”可改善MPP患兒凝血功能 有研究表明MP感染后導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓常有報道[12]，血凝升高的機制可能是由于患兒患肺炎時造成了肺損傷，肺泡的止血平衡轉(zhuǎn)化為促凝血活性為主，而纖溶活性明顯下降，肺泡的凝血反應(yīng)引起纖維蛋白在肺泡和肺間質(zhì)的沉積，導(dǎo)致組織重塑，最終發(fā)展為纖維化[13]。MPP對患兒凝血指標均有不同程度的影響，可能患病早期即有炎癥反應(yīng)致使凝血功能平衡被破壞，而凝血失衡反過來又可進一步擴大炎癥反應(yīng)，兩者互相作用，加重病情發(fā)展，尤其在重癥肺炎時，全身炎癥反應(yīng)失控，機體高凝狀態(tài)會引起微血管血栓形成，血管通透性增加，造成多系統(tǒng)損害。有資料顯示，D-二聚體在腫瘤、感染等疾病中，水平同樣呈上升狀態(tài)[14]，這可能是因為感染患者體內(nèi)炎癥因子被過度激活致內(nèi)皮因子損傷，造成微循環(huán)血流緩慢，形成微血栓，因此導(dǎo)致D-二聚體升高。本研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒D-二聚體及凝血等指標顯著高于正常值，且大部分中后期患兒舌質(zhì)偏暗紅亦提示體內(nèi)有瘀，因而本著治未病的原則，活血通絡(luò)之法應(yīng)貫穿始終，除了西醫(yī)的抗炎抗感染治療，中醫(yī)更能及早干預(yù)，活血化瘀藥可通過開放毛細血管、擴張微動脈等途徑，使微循環(huán)血流量增多、血流速度加快，從而消除微循環(huán)障礙時的血液瘀滯[15]，初期即使用活血化瘀中藥及拔罐治療，能有效預(yù)防血栓形成，改善本病的預(yù)后。故方中加入桃仁以活血通絡(luò)，改善肺部微循環(huán)，促進肺部啰音吸收。

綜上，MPP最常見于學(xué)齡期兒童，但近年來報道，6歲以下兒童MPP發(fā)病率有增加趨勢[16]。本研究結(jié)果表明罐藥綜合治療小兒MPP對于縮短療程、改善咳嗽、咯痰、肺部體征等方面具有較顯著的臨床優(yōu)勢，提示小兒MPP早期應(yīng)盡早介入中醫(yī)藥治療，有助于縮短恢復(fù)期療程、改善MPP患兒的凝血功能，從而達到更滿意的臨床效果，并對有效預(yù)防嚴重并發(fā)癥及降低單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的普遍耐藥性提供了臨床思路。當(dāng)然，研究過程中也存在許多不足，比如，未設(shè)置阿奇霉素加中藥組對照，根據(jù)評分差異和積分評定規(guī)則，治療組咳嗽、痰壅、聽診好轉(zhuǎn)比對照組用時短，但與退熱后拔罐時間點有一定重合，只能推測拔罐對其療效可能有特殊影響，未能分別體現(xiàn)出中醫(yī)內(nèi)、外治法的具體療效，后續(xù)研究中有待改進。