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    腹腔鏡手術(shù)診治卵睪型性發(fā)育異常13例分析*

    2019-07-09 05:49:32白東升郝春生牛志尚宋晉秋張晨捷王宏揚(yáng)劉曉萌
    關(guān)鍵詞:外生殖器性腺探查

    邱 穎 白東升 葉 輝 郝春生 李 龍 牛志尚 宋晉秋 張晨捷 王宏揚(yáng) 劉曉萌

    (首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院泌尿外科,北京 100020)

    卵睪型性發(fā)育異常(既往稱(chēng)真兩性畸形)是指體內(nèi)同時(shí)并存卵巢和睪丸兩種性腺組織的性分化異常疾病,是性發(fā)育異常(disorder of sex development,DSD)的少見(jiàn)類(lèi)型,約占全部DSD的10%[1,2]。其病因復(fù)雜,染色體、外生殖器等表型多樣,同一病因在不同個(gè)體往往表型不同,同時(shí),家長(zhǎng)對(duì)該病認(rèn)知有限,故如何早期診斷、恰當(dāng)?shù)男詣e確認(rèn)及合理的外科治療,是需要解決的復(fù)雜問(wèn)題。性腺探查病理活檢是明確內(nèi)生殖器中性腺成分的金標(biāo)準(zhǔn),近年來(lái),腹腔鏡下性腺活檢、切除、固定等手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,為卵睪型性發(fā)育異常的合理診療提供了基礎(chǔ)。本研究回顧性分析我院2015年1月~2018年10月13例卵睪型性發(fā)育異常的腹腔鏡手術(shù)過(guò)程及結(jié)果,總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組13例,年齡6個(gè)月~3歲9個(gè)月(中位年齡1歲8個(gè)月)。7例社會(huì)性別為男性,均以“尿道下裂合并隱睪”為主訴,其中單側(cè)隱睪5例,雙側(cè)隱睪2例,Ⅱ度尿道下裂1例,Ⅲ度和Ⅳ度尿道下裂各3例;6例社會(huì)性別為女性,以“外陰異常”為主訴。均無(wú)相關(guān)疾病家族史,母親孕期無(wú)放射線和毒物、藥物接觸史。

    術(shù)前均行染色體檢查,其中7例46,XX,3例46,XY,2例46,XY/46,XX,1例46,XY/45,XO。術(shù)前行腹盆部+腹股溝或陰囊超聲、CT檢查,13例26側(cè)中,超聲探及性腺回聲18側(cè)(69.2%),CT探及21側(cè)(80.8%)。

    腹腔鏡性腺探查及活檢術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn):①外生殖器形態(tài)異常,影像學(xué)檢查提示或腹腔鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)性腺異常;②染色體核型、外生殖器形態(tài)、社會(huì)性別不符。

    1.2 方法

    1.2.1 腹腔鏡探查及活檢方法 均行腹腔鏡性腺探查術(shù)。氣管插管麻醉,臍部切口0.5 cm,置入5 mm trocar和30°腹腔鏡,建立CO2氣腹(壓力10~12 mm Hg,進(jìn)氣量3 L/min)。臍水平左、右側(cè)鎖骨中線處各置5 mm trocar。腹腔鏡下無(wú)損傷抓鉗輔助探查腹盆腔。雙側(cè)性腺包括腹盆腔、腹股溝管、陰囊內(nèi)者均活檢,用剪刀和抓鉗切取組織直徑約3 mm送檢,電鉤止血,必要時(shí)取陰囊切口協(xié)助取腹股溝及陰囊內(nèi)性腺活檢;單側(cè)性腺如腹腔鏡下可疑兩種不同的組織,分別鉗取活檢。同時(shí)探查膀胱后方尋找是否存在子宮結(jié)構(gòu)。

    1.2.2 后續(xù)治療 腹腔鏡性腺探查術(shù)后,根據(jù)患兒社會(huì)性別、外生殖器表型、性腺探查結(jié)果、激素水平、染色體核型、家長(zhǎng)意愿等綜合因素,請(qǐng)內(nèi)分泌科及兒童保健(心理)醫(yī)師協(xié)助對(duì)患兒的生理和心理狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估,必要時(shí)提交醫(yī)院倫理委員會(huì)討論,協(xié)助患兒家長(zhǎng)共同決定撫養(yǎng)性別,確定治療方案,包括腹腔鏡下性腺切除(切除與術(shù)后撫養(yǎng)性別不符的性腺),睪丸固定(腹腔鏡下松解精索輸精管后,取陰囊切口經(jīng)腹股溝管下降固定),外生殖器整形(尿道成形術(shù)或陰蒂短縮成形術(shù)等)和(或)激素支持治療[3,4]。

    2 結(jié)果

    13例腹腔鏡性腺探查及活檢時(shí)間50~115 min,平均65 min。正常睪丸微扁橢圓,表面光滑瓷白色,與附睪體及輸精管相連;正常卵巢呈扁卵圓形,灰紅色,表面光滑,可見(jiàn)輸卵管傘樣結(jié)構(gòu)。發(fā)育不良的睪丸和卵巢體積小(圖1A),色澤暗淡偏灰黃色,位于盆腔兩側(cè)。性腺重合造成一側(cè)卵睪形成(圖2A),病理多可見(jiàn)睪丸位于性腺中央,卵巢出現(xiàn)在性腺兩極。13例26側(cè)性腺中,6側(cè)位于陰囊或腹股溝管可觸及,均為睪丸組織;20側(cè)位于盆腔不可觸及性腺中,卵巢9側(cè),睪丸2側(cè),卵睪9側(cè)。其中6例術(shù)中探查可見(jiàn)發(fā)育不良的子宮,多呈條索狀被腹膜覆蓋。病理結(jié)果:雙側(cè)卵睪2例,一側(cè)卵巢、一側(cè)睪丸6例(圖1B),一側(cè)卵睪(圖2B)、一側(cè)睪丸2例,一側(cè)卵巢、一側(cè)卵睪3例。

    13例均按照術(shù)前社會(huì)性別繼續(xù)撫養(yǎng)。腹腔鏡探查術(shù)后30~65 d再次手術(shù),中位時(shí)間48 d。按男性撫養(yǎng)者,切除輸卵管、卵巢組織及發(fā)育不良的子宮,行睪丸固定;按女性撫養(yǎng)者,切除睪丸、附睪、輸精管組織等。盡量保留與社會(huì)性別相符的性腺,性腺探查明確為卵睪的,盡量保留與社會(huì)性別相符的性腺部分;如卵睪發(fā)育小且兩種性腺成分混雜分界不清、對(duì)側(cè)性腺與社會(huì)性別相符,則行卵睪全切。術(shù)后1~3天出院。未見(jiàn)出血、感染等近期并發(fā)癥及固定之睪丸回縮、萎縮等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

    7例尿道下裂在腹腔鏡性腺探查術(shù)后6~9個(gè)月行尿道成形術(shù),其中2例術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管時(shí)發(fā)現(xiàn)尿道瘺,術(shù)后半年行尿瘺修補(bǔ)手術(shù)成功;6例“外陰異?!痹诟骨荤R性腺探查術(shù)后6~9個(gè)月行陰蒂短縮成形術(shù)。13例隨訪3~24個(gè)月,平均14.5月。外生殖器發(fā)育基本正常,排尿良好,無(wú)社會(huì)性別與生長(zhǎng)發(fā)育不協(xié)調(diào)問(wèn)題。2例行睪丸下降固定者超聲隨訪睪丸發(fā)育良好,位置正常。

    圖1 “外陰異?!被純?,社會(huì)性別女性,術(shù)中見(jiàn)雙側(cè)性腺位于盆腔(A)(黑色箭頭為左側(cè)卵巢,其外側(cè)見(jiàn)輸卵管及傘端,白色箭頭為右側(cè)睪丸),病理(B)左側(cè)(a)鏡下主要為卵巢間質(zhì)成分,表面局灶可見(jiàn)襯覆苗勒管上皮的管腔裂隙,證實(shí)為卵巢,右側(cè)(b)見(jiàn)主要為大量曲細(xì)精管成分,證實(shí)為睪丸(HE染色 ×100) 圖2 尿道下裂合并右側(cè)隱睪患兒,術(shù)中見(jiàn)右側(cè)性腺位于盆腔(A),似有分界,質(zhì)地偏硬,色澤較暗,取部分活檢,病理(B)見(jiàn)部分為卵巢間質(zhì)及發(fā)育各期的卵泡(a),部分為睪丸曲細(xì)精管成分(b),證實(shí)為卵睪(HE染色 ×40)

    3 討論

    3.1 病因

    性發(fā)育異常是指由于染色體畸變或基因突變等原因會(huì)引起性別分化過(guò)程異常,從而導(dǎo)致染色體性別、性腺性別、表現(xiàn)型性別及社會(huì)性別之間的不一致[1],涉及性別導(dǎo)向決定的調(diào)控及其性腺分化發(fā)育的一系列級(jí)聯(lián)程序,是由多種相關(guān)基因參與的復(fù)雜過(guò)程。任何環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致性腺及性器官異常發(fā)育分化,導(dǎo)致臨床出現(xiàn)性發(fā)育異常[5]。卵睪型性發(fā)育異常是指體內(nèi)同時(shí)并存卵巢和睪丸兩種性腺組織的一種性分化異常疾病,存在于3種染色體核型類(lèi)別中[2,6]。本組性染色體性發(fā)育異常3例,包括2例46,XY/46,XX和1例46,XY/45,XO;46,XY性發(fā)育異常3例;46,XX性發(fā)育異常7例。

    3.2 外科評(píng)估

    卵睪型性發(fā)育異常的外科評(píng)估包括以下方面:

    3.2.1 外生殖器表型及有無(wú)伴發(fā)畸形等 卵睪型性發(fā)育異常患兒可有從男性化到女性化不同程度的表現(xiàn)。其外生殖器可為男性陰莖(可能為尿道下裂、小陰莖或陰莖下彎)和睪丸(可表現(xiàn)為隱睪,或僅有一側(cè),或?yàn)槁巡G),或女性男性化表現(xiàn)(陰蒂肥大),外生殖器模糊。可按照Prader分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)外生殖器發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估[7],為術(shù)后性別選擇提供依據(jù)。本組男性患兒均有不同程度的尿道下裂,合并隱睪,女性外陰異常,表現(xiàn)為陰蒂肥大。

    3.2.2 性腺的觸診和影像學(xué)評(píng)估 睪丸可下降于陰囊或腹股溝,睪丸成分越多的性腺越有可能下降。影像學(xué)檢查包括CT和超聲,但其對(duì)診斷的參考價(jià)值有限,最終的性腺性質(zhì)仍依賴(lài)于活檢。

    3.2.3 性腺活檢 腹腔內(nèi)性腺可能為睪丸、卵巢或卵睪。腹腔鏡下可清晰、全面探查腹盆腔,尋及性腺并活檢。卵睪常位于正常卵巢位置,卵巢和(或)卵睪的卵巢組織多正常發(fā)育且可見(jiàn)黃體,而卵睪體內(nèi)的睪丸組織常不同程度發(fā)育不良[8]。性腺畸形按照Hinman法分類(lèi):雙側(cè)型,雙側(cè)均為卵睪,約占30%;單側(cè)型,一側(cè)為卵睪,對(duì)側(cè)為睪丸或卵巢,約占50%;片側(cè)型,一側(cè)為睪丸,一側(cè)為卵巢,約占20%[9]。本組性腺探查結(jié)果上述三型分別為2例(15.4%)、5例(38.5%)、6例(46.2%)。Krob等[10]對(duì)283例性發(fā)育異常患兒行性腺活檢,卵睪所占比例最多(達(dá)44%),其次是卵巢(占21%)、睪丸(占12.5%)。本組分別為34.6%(9/26)、34.6%(9/26)和30.8%(8/26),卵睪占比略低,而卵巢、睪丸較多,可能與樣本量尚小有關(guān)。

    3.3 性別選擇與手術(shù)治療

    目前國(guó)際上普遍主張,一旦發(fā)現(xiàn)嬰幼兒外生殖器模糊、疑似性發(fā)育異常,應(yīng)盡早進(jìn)入診斷程序。治療時(shí)性別取向恰當(dāng)與否對(duì)患者身心健康極為重要,一般認(rèn)為2~3歲前確定性別可避免發(fā)生心理異常[11]。本組初次手術(shù)中位年齡1歲8個(gè)月,病理提示性腺性質(zhì)呈多樣化。

    性別選擇主要依據(jù)外生殖器表型、探查發(fā)現(xiàn)的性腺優(yōu)勢(shì)、社會(huì)性別、惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)、后期潛在的生育能力[12],以及明確的性發(fā)育異常的診斷,幫助家長(zhǎng)共同確定術(shù)后撫養(yǎng)性別,選擇合適的外生殖器整形手術(shù)方式。腹腔鏡探查手術(shù)中應(yīng)根據(jù)外生殖器的條件保留適當(dāng)?shù)男韵俳M織,以期能形成有功能的性發(fā)育。其中外生殖器發(fā)育情況、性腺性別、社會(huì)性別在患兒的性別決定方面更為重要,通常情況下,陰莖形態(tài)是外科整形手術(shù)的基礎(chǔ),也是患兒成年后正常性生活的前提條件。性腺功能必須重點(diǎn)評(píng)估。另外,社會(huì)性別和患兒的心理狀態(tài)也是不容忽視的重要因素。本組患兒就診年齡6個(gè)月~3歲9個(gè)月(中位年齡1歲8個(gè)月),性腺探查后根據(jù)上述因素綜合評(píng)估,均選擇術(shù)前社會(huì)性別繼續(xù)撫養(yǎng)。如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在很大的爭(zhēng)議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在嬰幼兒期完成性別選擇和后續(xù)治療,但近年對(duì)性別選擇手術(shù)后患兒的調(diào)查顯示,成年后的患者有可能出現(xiàn)心理性別與社會(huì)性別不協(xié)調(diào),故認(rèn)為應(yīng)讓患兒在性別意識(shí)基本成熟后根據(jù)自身的性別傾向來(lái)選擇手術(shù)方案[13],但這在國(guó)內(nèi)目前環(huán)境下并不能為大多數(shù)家長(zhǎng)接受,故大多數(shù)低齡性發(fā)育異?;純涸诮邮茉u(píng)估和診斷后一般仍延續(xù)由醫(yī)生和家長(zhǎng)代為性別選擇的模式。

    近年來(lái),腹腔鏡手術(shù)在性發(fā)育異常診療中起到越來(lái)越重要的作用[14,15],腹腔鏡在卵睪型性發(fā)育異常患兒的應(yīng)用主要在性腺探查、性腺切除和固定等幾個(gè)方面。常規(guī)檢查包括影像學(xué)檢查,并不能明確性腺位置和成分,而腹腔鏡用微創(chuàng)的方式,能夠?qū)Ω骨弧⑴枨贿M(jìn)行全面清晰的探查,可辨清睪丸、卵巢及卵睪等性腺組織[14,16],能更準(zhǔn)確、更直觀鉗取組織,行進(jìn)一步的組織學(xué)檢查。Steven等[17]對(duì)比腹腔鏡和超聲對(duì)性發(fā)育異常患兒盆腔內(nèi)苗勒管結(jié)構(gòu)的評(píng)估效果,結(jié)果顯示,40%的患兒超聲無(wú)法明確探查或與腹腔鏡探查結(jié)果不符。影像學(xué)檢查可作為術(shù)前參考,但不具備腹腔鏡探查的精確性和全面性。在隨后的性腺切除或固定手術(shù)中,腹腔鏡能夠精確地切除及保留性腺,分離組織時(shí)也可避免損傷周?chē)M織。Mizuno等[18]報(bào)道于單孔腹腔鏡下行性腺探查及活檢,效果良好,可減小損傷和瘢痕。

    性腺探查后應(yīng)同期或二次手術(shù)行相應(yīng)的性腺切除、固定手術(shù)和外生殖器整形手術(shù),其中性腺切除和固定可在腹腔鏡下完成。行外生殖器整形的時(shí)間選擇需要兼顧早期整形的心理意愿,以及外生殖器短小及組織脆弱對(duì)手術(shù)技術(shù)的限制,需要在兩者之間尋求平衡。尿道成形手術(shù)方法選擇與尿道下裂相同,因性發(fā)育異常合并重度尿道下裂多見(jiàn),術(shù)后發(fā)生尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥的幾率相對(duì)較高,本組2例術(shù)后出現(xiàn)尿道瘺,通過(guò)二次手術(shù)修補(bǔ)尿瘺成功。術(shù)后仍須長(zhǎng)期隨訪外生殖器發(fā)育情況。

    總之,卵睪型性發(fā)育異常的腹腔鏡手術(shù)診療包括性腺探查活檢、性腺切除與固定等,不但為患兒的診斷和性別選擇提供性腺組織學(xué)依據(jù),且在后期的手術(shù)治療中發(fā)揮重要作用。腹腔鏡手術(shù)方案應(yīng)依據(jù)外生殖器表型、性腺優(yōu)勢(shì)、社會(huì)性別等綜合評(píng)估,謹(jǐn)慎決定。由于腹腔鏡性腺探查術(shù)式開(kāi)展時(shí)間所限,尚缺乏對(duì)性發(fā)育障礙患兒術(shù)后長(zhǎng)期隨訪資料,尤其是其生理和心理發(fā)育方面的長(zhǎng)期隨訪,值得進(jìn)一步研究。

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