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    右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖在ICU短時(shí)間機(jī)械通氣患者中的鎮(zhèn)靜效果和安全性評價(jià)*

    2019-07-09 05:56:30么改琦
    中國微創(chuàng)外科雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:咪達(dá)唑侖低血壓咪定

    李 強(qiáng) 朱 曦 么改琦

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科,北京 100191)

    保留經(jīng)口氣管插管接受機(jī)械通氣治療的ICU患者,需要給予適度的鎮(zhèn)靜治療,以減少不適感,增加患者對氣管插管的耐受性,減少應(yīng)激反應(yīng)和耗氧量,降低代謝率。同時(shí),適度鎮(zhèn)靜還可以降低患者對于ICU治療環(huán)境的恐懼感和焦慮感,減少或消除其在ICU治療期間的痛苦記憶。目前臨床上用于ICU患者的鎮(zhèn)靜藥物主要包括咪達(dá)唑侖、右美托咪定和丙泊酚[1]。右美托咪定的藥物作用特點(diǎn)為鎮(zhèn)靜深度淺,沒有呼吸抑制作用,可誘導(dǎo)正常睡眠周期[2],提高機(jī)械通氣患者的睡眠質(zhì)量[3]。咪達(dá)唑侖和丙泊酚可以誘導(dǎo)較右美托咪定更深的鎮(zhèn)靜水平[4]。這3種臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物均具有不同的副作用:右美托咪定和丙泊酚對循環(huán)影響大,常出現(xiàn)低血壓[5];咪達(dá)唑侖對循環(huán)影響相對較小,但可能導(dǎo)致延遲蘇醒,延長呼吸機(jī)使用時(shí)間。對于不同鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用能否達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果,減少單獨(dú)使用某種鎮(zhèn)靜藥物的副作用,目前文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究回顧性分析2016年12月~2017年6月我科全麻術(shù)后患者100例資料,探討右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖在ICU短時(shí)間機(jī)械通氣患者中的鎮(zhèn)靜效果和安全性,以及是否可以在達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果的同時(shí),降低鎮(zhèn)靜藥物帶來的不良反應(yīng)。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②全麻術(shù)后,保留經(jīng)口氣管插管,需要機(jī)械通氣;③機(jī)械通氣時(shí)間<48 h,順利拔除氣管插管;④開始鎮(zhèn)靜劑使用前,血壓>90/60 mm Hg,心率>60次/min;⑤鎮(zhèn)靜同時(shí)給予酒石酸布托啡諾注射液0.6~0.8 mg/h靜脈泵入鎮(zhèn)痛治療。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①神經(jīng)外科手術(shù)后;②嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病(嚴(yán)重腦外傷,急性腦梗死,急性顱內(nèi)出血);③急性肝功能衰竭(Child-Pugh C級);④使用肌松劑;⑤臨床資料不全(本研究相關(guān)數(shù)據(jù)均采集自我院電子病歷系統(tǒng)和ICU電子特護(hù)記錄);⑥鎮(zhèn)靜方案與本研究不符。

    共入選100例,其中普外科術(shù)后25例,骨科術(shù)后22例,泌尿科術(shù)后16例,產(chǎn)科術(shù)后16例,胸外科術(shù)后10例,婦科術(shù)后8例,血管介入科術(shù)后3例。鎮(zhèn)靜方案由ICU主管醫(yī)師根據(jù)自身用藥習(xí)慣決定,包括右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜(Dex+Mid)30例,右美托咪定鎮(zhèn)靜(Dex)25例,咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜(Mid)26例,丙泊酚鎮(zhèn)靜(Pro)19例。4組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、轉(zhuǎn)入ICU后24小時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評分比較見表1,有可比性。

    表1 4組一般資料比較

    Dex+Mid:右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜組;Dex:右美托咪定鎮(zhèn)靜組;Mid:咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜組;Pro:丙泊酚鎮(zhèn)靜組

    APACHEⅡ:急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ

    1.2 鎮(zhèn)靜方法

    具體鎮(zhèn)靜方法:右美托咪定200或400 μg,咪達(dá)唑侖30、50或60 mg加入生理鹽水或5%葡萄糖,配至50 ml;丙泊酚(得普利麻)為50 ml原液。所有鎮(zhèn)靜藥物均由微量輸液泵持續(xù)靜脈泵入。鎮(zhèn)靜過程中,由ICU??漆t(yī)生和??谱o(hù)士根據(jù)患者鎮(zhèn)靜深度和循環(huán)等指標(biāo)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑泵入速度和鎮(zhèn)靜深度,鎮(zhèn)靜目標(biāo)為使患者達(dá)到安靜無躁動(dòng),心率、血壓正常,即Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)評分為-3~-1(由ICU專科護(hù)士評分并記錄)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①鎮(zhèn)靜深度:鎮(zhèn)靜后4~6 h的RASS評分>0分、-2~0分(淺鎮(zhèn)靜)、<-2分(深鎮(zhèn)靜)[6]的例數(shù)。②鎮(zhèn)靜期間及鎮(zhèn)靜停止后24 h內(nèi)譫妄、低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生率,其中譫妄由ICU專科護(hù)士用ICU意識模糊評估法(confusion assessment method for intensive care unit,CAM-ICU)評定;低血壓指既往無高血壓者收縮壓低于90 mm Hg,既往有高血壓者較入院基礎(chǔ)收縮壓下降>40%,或需要快速補(bǔ)液或血管活性藥物維持血壓;心動(dòng)過緩指入院和轉(zhuǎn)入ICU時(shí)無竇性心動(dòng)過緩,鎮(zhèn)靜期間心率降低至<60次/min。③機(jī)械通氣時(shí)間:ICU主管醫(yī)師根據(jù)患者意識狀態(tài)、生命體征、血?dú)夥治?、胸片等綜合判斷撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    2 結(jié)果

    4組間鎮(zhèn)靜后4~6 h的鎮(zhèn)靜深度、機(jī)械通氣時(shí)間和低血壓發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),譫妄和心動(dòng)過緩發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05),見表2。Dex+Mid組達(dá)淺鎮(zhèn)靜水平患者比例明顯高于Mid組(P=0.004);Mid組機(jī)械通氣時(shí)間明顯長于Dex+Mid組、Dex組、Pro組(P=0.010、0.000、0.003);Dex組低血壓發(fā)生率最高。

    Dex+Mid組右美托咪定靜脈泵入速度為(0.57±0.03)μg/(kg·h),Dex組為(0.60±0.04)μg/(kg·h)。Dex+Mid組咪達(dá)唑侖靜脈泵入速度為(0.48±0.12)mg/(kg·h),Mid組為(0.57±0.06)mg/(kg·h)。

    表2 4組鎮(zhèn)靜效果和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

    Dex+Mid:右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜組;Dex:右美托咪定鎮(zhèn)靜組;Mid:咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜組;Pro:丙泊酚鎮(zhèn)靜組

    3 討論

    ICU接受機(jī)械通氣患者病情復(fù)雜,常合并多種慢性疾病,在鎮(zhèn)靜藥物選擇方面,要考慮患者的原發(fā)病和合并疾病。對這些患者采取什么鎮(zhèn)靜方案、鎮(zhèn)靜深度如何把握是近年來逐漸引起ICU醫(yī)生關(guān)注的問題。目前ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物種類不多,主要包括咪達(dá)唑侖、丙泊酚和右美托咪定等鎮(zhèn)靜藥物。接受機(jī)械通氣的重癥患者選擇鎮(zhèn)靜藥物時(shí)既應(yīng)考慮充分鎮(zhèn)靜降低患者的不適感和應(yīng)激反應(yīng)程度,同時(shí)也要考慮鎮(zhèn)靜過深可能導(dǎo)致患者蘇醒延遲機(jī)械通氣時(shí)間延長,過度抑制嗆咳反射,循環(huán)波動(dòng)大,出現(xiàn)譫妄等與鎮(zhèn)靜相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率增加。

    由于每種鎮(zhèn)靜藥物均具有自身的作用特點(diǎn)和可能導(dǎo)致的不良反應(yīng),因而我們考慮聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥物,達(dá)到同樣鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí),可以通過不同藥物的疊加作用,降低每種藥物的使用劑量,從而降低藥物的不良反應(yīng)。我們在短時(shí)間機(jī)械通氣患者中聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖和右美托咪定鎮(zhèn)靜,這兩種藥物說明書中無聯(lián)合應(yīng)用配伍禁忌,聯(lián)合應(yīng)用是希望達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度時(shí),這兩種藥物的使用劑量小于單一應(yīng)用其中一種鎮(zhèn)靜藥物,減少單一使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜過深、延遲蘇醒和譫妄發(fā)生率高的副作用,也減少單一使用右美托咪定鎮(zhèn)靜時(shí)導(dǎo)致患者循環(huán)波動(dòng)過大的副作用。

    本研究右美托咪定聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜組76.7%(23/30)可達(dá)淺鎮(zhèn)靜水平,明顯高于單一使用咪達(dá)唑侖[38.5%(10/26)],而與單一使用右美托咪定[72.0%(18/25)]和單一使用丙泊酚[52.6%(10/19)]無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)靜后出現(xiàn)低血壓的比例[20.0%(6/30)]也低于單一使用右美托咪定[48.0%(12/25)],說明聯(lián)合用藥后降低右美托咪定給藥速度可以降低低血壓的發(fā)生率。聯(lián)合用藥降低咪達(dá)唑侖單位時(shí)間內(nèi)使用劑量,加之鎮(zhèn)靜時(shí)間較短,因而并未明顯加深聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)靜深度,聯(lián)合用藥組機(jī)械通氣時(shí)間與單獨(dú)使用右美托咪定或丙泊酚鎮(zhèn)靜組相比并未明顯延長,而較單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜明顯縮短,主要也是由于聯(lián)合用藥組咪達(dá)唑侖的使用劑量降低。

    與單一用藥組比較,聯(lián)合鎮(zhèn)靜組達(dá)到淺鎮(zhèn)靜深度的比例高,未延長機(jī)械通氣時(shí)間,鎮(zhèn)靜效果滿意,低血壓發(fā)生率低。我們認(rèn)為,通過右美托咪定和咪達(dá)唑侖聯(lián)合用藥的方式,減低給藥速度,可以充分發(fā)揮藥物的優(yōu)勢作用,降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,同時(shí)達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜深度。右美托咪定和咪達(dá)唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜適用于ICU短時(shí)間機(jī)械通氣患者。

    有關(guān)右美托咪定和咪達(dá)唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜效果的研究,既往文獻(xiàn)報(bào)道不多,需要更多的病例來驗(yàn)證這兩種藥物聯(lián)合在ICU短時(shí)間接受機(jī)械通氣患者中使用時(shí)的鎮(zhèn)靜效果和安全性。

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