電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石

趙金全

(云南省紅河州哈尼族彝族自治州第四人民醫(yī)院泌尿外科，開遠 661699)

中國成年人尿石癥的患病率為6.5%[1]，我院地處云南省紅河州哈尼族彝族自治州開遠市，為泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)，泌尿系結(jié)石占據(jù)我科住院病人數(shù)90%以上。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)迅猛發(fā)展和鈥激光碎石設備不斷完善，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石已普及。2016年3月～2018年6月我院應用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石126例，取得良好的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組126例，男87例，女39例。年齡20～79歲，平均48.5歲。病程0.1～3年，平均1.6年。經(jīng)B超、KUB+IVU、CT確診為上尿路結(jié)石：腎結(jié)石63例，其中腎盂結(jié)石15例，腎上盞結(jié)石13例，腎中盞結(jié)石9例，腎下盞結(jié)石10例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘余結(jié)石8例，多個腎盞結(jié)石5例，部分鹿角形腎結(jié)石1例，孤立腎腎盂結(jié)石2例；輸尿管上段結(jié)石41例；腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石22例。結(jié)石直徑 0.8～2.5 cm，(1.6±0.3)cm。

病例選擇標準：①腎及輸尿管上段單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，結(jié)石最大徑≤25 mm；②X線陰性ESWL不能定位的腎及輸尿管上段結(jié)石；③ESWL治療效果不佳的腎下盞結(jié)石；④極度肥胖、脊柱畸形、孤立腎、腎后位結(jié)腸、經(jīng)皮腎鏡殘留結(jié)石、高齡合并多種內(nèi)科疾病行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)難度及風險較大的特殊病例；⑤拒絕行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。排除標準：①嚴重的心、肺、肝、腎功能不全無法耐受手術(shù)；②口服阿司匹林、氯吡格雷及合并出血性疾病、凝血功能異常；③嚴重泌尿道感染控制不佳；④嚴重尿道狹窄或輸尿管狹窄。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)行血細胞分析、生化全套、尿液分析、尿沉渣鏡檢、尿培養(yǎng)、凝血功能，靜脈泌尿系造影和泌尿系CT了解結(jié)石位置、大小、上尿路積水及腎功能情況、腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle, IPA)。術(shù)前2周門診常規(guī)2%利多卡因尿道黏膜浸潤麻醉輸尿管鏡下放置F6雙J管于患側(cè)輸尿管內(nèi)擴張輸尿管，既往患側(cè)輸尿管有排石史或既往手術(shù)放置過雙J管，可考慮術(shù)前不放置雙J管。術(shù)前控制血壓和血糖等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，使患者心、肺等重要臟器改善到最佳功能狀態(tài)。

2016年3～5月腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉下行17例電子輸尿管軟鏡手術(shù)，2016年5月～2018年6月全麻下行109例電子輸尿管軟鏡手術(shù)。取截石位，布置好監(jiān)視器、鈥激光、床旁C臂X線機位置。常規(guī)消毒鋪巾，F(xiàn)8/9.8奧林巴斯輸尿管硬鏡直視從尿道外口進入膀胱，拔出雙J管。再次進鏡到膀胱，從患側(cè)輸尿管開口放置0.035英寸斑馬導絲入輸尿管腔，導絲引導下進鏡入輸尿管內(nèi)，直視下進鏡至腎盂，同時觀察輸尿管被動擴張情況，調(diào)整導絲至腎上盞，退鏡到尿道外口。放置F16尿管排空膀胱尿液，拔出尿管，床旁C形臂X線機透視證實導絲位置后，在C形臂監(jiān)視下放置 F12/14INNOVEX 輸尿管導引鞘至腎盂處，輸尿管上段結(jié)石放置在結(jié)石下方，退出導引鞘內(nèi)芯。Olympus URF-V 電子輸尿管軟鏡沿導引鞘外鞘進入腎盂，60 ml手推注射器推注無菌生理鹽水保持視野清晰，軟鏡依次探查腎上盞、中盞、下盞及腎盂，明確結(jié)石位置，將軟鏡退到輸尿管導引鞘內(nèi)，從軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，光纖連接合肥大族科瑞達醫(yī)用鈥激光治療機[批文號：國食藥監(jiān)械(準)字2013第3241459(更)號]，光纖伸出軟鏡前端約1 cm見光纖綠色保護皮層，再次進軟鏡尋找到結(jié)石，設置鈥激光能量，結(jié)石表面1.0 J/20 Hz粉末化結(jié)石，結(jié)石核心1.3 J/23 Hz粉碎結(jié)石，對于硬結(jié)石直接用1.3 J/23 Hz粉碎結(jié)石，把結(jié)石粉碎成直徑<2 mm粉末樣結(jié)石，較大結(jié)石用COOK鎳鈦合金套石籃套出。C形臂透視證實碎石效果確切后，沿軟鏡工作通道放置斑馬導絲于腎中盞，在軟鏡監(jiān)視下退出輸尿管導引鞘及軟鏡至尿道外口。換F8/9.8奧林巴斯輸尿管硬鏡直視從尿道外口進入膀胱，放置F5雙J管上至腎盂，下至膀胱，退鏡。留置F16尿管于膀胱，術(shù)后留置尿管3 d。術(shù)后4周復查腹平片及泌尿系彩超決定是否拔除雙J管。結(jié)石無殘留或結(jié)石直徑<4 mm為結(jié)石一次清除成功，≥4 mm定義為結(jié)石殘留[2]。術(shù)后3個月建議患者返院行泌尿系CT評估排石效果。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30～125 min，平均65 min；術(shù)中出血5～30 ml，平均9 ml。因術(shù)前126例均常規(guī)留置F6雙J管2周，F(xiàn)12/14輸尿管導引鞘均放置成功。1例腎下盞結(jié)石因IPA角度過小，尋找到結(jié)石但放置光纖后不能擊到結(jié)石，改為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；1例腎下盞結(jié)石擊碎部分結(jié)石后不能擊到結(jié)石，術(shù)后行ESWL；1例腎下盞結(jié)石因碎石過程中出血影響視野致結(jié)石殘留，二期手術(shù)碎石成功；1例多個腎盞結(jié)石和1例腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石術(shù)后結(jié)石未排凈給行ESWL；1例腎后位結(jié)腸,為2.5 cm部分鹿角形腎結(jié)石,分二期碎石成功；2例腎上、中盞結(jié)石因結(jié)石較硬分二期手術(shù)。118例(93%，118/126)順利尋及結(jié)石并一次性碎石成功。碎石成功率：腎盂結(jié)石100%(15/15)，腎上、中盞91%(20/22)，腎下盞70%(7/10)，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘余結(jié)石100%(8/8)，多個腎盞結(jié)石80%(4/5)，輸尿管上段結(jié)石100%(41/41)，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石95%(21/22)；2例孤立腎腎盂結(jié)石碎石成功。

4例術(shù)后出現(xiàn)高熱，經(jīng)抗感染等治療后，癥狀均控制；1例術(shù)后出現(xiàn)煩躁、寒顫、呼吸急促，體溫無法測出，轉(zhuǎn)ICU治療后出現(xiàn)左額顳葉腦出血，22 d后家屬放棄治療。1例孤立腎腎盂結(jié)石術(shù)后1個月拔管后輸尿管下段石街形成、發(fā)熱，急診行輸尿管鏡取石術(shù)。術(shù)后血尿1～4 d 消失，無輸尿管穿孔、撕脫、嚴重術(shù)中和術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。住院時間4～7 d，平均4.5 d，見表1。術(shù)后4周復查腹平片及泌尿系彩超，無較大殘余結(jié)石拔除雙J管。術(shù)后3個月102例泌尿系CT評估排石效果，結(jié)石排凈率96%(98/102)，4例下盞結(jié)石殘留(結(jié)石≤5 mm)，體位結(jié)合藥物排石1個月后復查CT下盞結(jié)石排凈。

表1 126例術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

紅河州地處低緯度亞熱帶高原型濕潤季風氣候區(qū)，是一個多民族聚居的邊疆少數(shù)民族自治州，少數(shù)民族占紅河州總?cè)丝?7.5%，以彝族和哈尼族為主。紅河州河流有珠江流域及紅河流域，境內(nèi)最大的河流為紅河，從紅河縣入境至河口縣出境。紅河流域泌尿系結(jié)石成分以草酸鈣、碳酸磷灰石、尿酸胺及胱氨酸等2～4種混合型結(jié)石為主，混合型結(jié)石占91.52%，單純性結(jié)石比例較低，占8.47%；性別及結(jié)石所在部位與結(jié)石的形成有差異，民族差異對泌尿系結(jié)石的成因的影響不大[3]。隨著紅河州經(jīng)濟的快速發(fā)展及人民物質(zhì)精神生活水平的提高，病人對泌尿系結(jié)石的手術(shù)要求也在提高，輸尿管軟鏡技術(shù)的出現(xiàn)正好迎合了這一趨勢，使輸尿管軟鏡技術(shù)在基層醫(yī)院得到普及。

李明等[4]采用組合式輸尿管軟鏡鈥激光治療57例上尿路結(jié)石，碎石成功率87.7%(50/57)。本組126例上尿路結(jié)石碎石成功率93%(118/126)。電子輸尿管軟鏡優(yōu)點如下：具有更高清晰度和對比度，視野寬廣，術(shù)中尋找結(jié)石及病灶較快；電子輸尿管軟鏡為一體性，操控性較好；軟鏡插入部可以左右旋轉(zhuǎn)，更方便在人體內(nèi)進行轉(zhuǎn)向操作；末端有主/被動彎曲功能，雙向270°的彎曲功能能方便進入腎臟各個盞，探查腎盞在內(nèi)的集合系統(tǒng)，幾乎無視野盲區(qū)顯著提高結(jié)石清除率[5]。本組2例腎下盞結(jié)石碎石不成功，是在手術(shù)開展前期對IPA認識不足導致。腎集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)對手術(shù)的成功與否也起到關(guān)鍵作用，IPA過小(<30°)，下盞引流方式為復雜引流(多個小盞通過單一漏斗引流至腎盂)都會增加軟鏡手術(shù)的困難[6]。

在開展軟鏡初期，我們采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中患者呼吸動度易導致腎臟移動，部分患者術(shù)中精神緊張身體顫抖，術(shù)中鈥激光精準碎石困難，有時損傷腎盞黏膜導致出血，后來我們采用氣管插管全麻解決了這一問題。術(shù)前常規(guī)留置F6雙J管2周后輸尿管導引鞘全部放置成功，并且在放置輸尿管導引鞘我們用0.035英寸斑馬導絲，斑馬導絲具有較強的支撐及引導性，應用泥鰍導絲在進導引鞘時導絲后移導致導引鞘無引導及支撐損傷輸尿管，床旁X線C臂的監(jiān)視也提高了置鞘的安全性。本組無輸尿管穿孔、撕脫、出血等并發(fā)癥產(chǎn)生。輸尿管軟鏡術(shù)前常規(guī)留置一段時間雙J管可以使輸尿管被動擴張，改善術(shù)中輸尿管條件，從而使輸尿管通道鞘或輸尿管軟鏡更易通過輸尿管，方便手術(shù)操作，同時提高手術(shù)的結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]。對于重度腎積水或合并腎積膿病人，提前放置雙J管能引流尿液、改善腎功能、減少圍手術(shù)期尿源性膿毒血癥發(fā)生幾率，并能縮小腎盞空間利于尋找結(jié)石及增加術(shù)后患者自行排石幾率。但雙J管的留置可能引發(fā)了下尿路不適癥狀，降低患者的生活質(zhì)量，增加感染的風險及患者的經(jīng)濟負擔，延長治療過程。

本組使用的輸尿管導引鞘具有許多優(yōu)點：可縮短軟鏡進入腎盞時間，減少鏡體進入輸尿管后反復旋轉(zhuǎn)而損傷輸尿管軟鏡體，縮短手術(shù)時間；軟鏡退到軟鏡鞘內(nèi)放置鈥激光光纖，有效避免光纖刺穿軟鏡工作通道；術(shù)中保持水流通暢，保持手術(shù)視野清晰；術(shù)中降低腎盂壓力，減少感染風險；方便套石網(wǎng)籃套取結(jié)石。切記輸尿管導引鞘不能等離子消毒后重復使用，等離子消毒可導致輸尿管導引鞘親水層破壞，導致進鞘及退鞘困難，造成輸尿管損傷或撕脫。

本組1例發(fā)生尿源性膿毒血癥、感染性休克，患者術(shù)后回病房出現(xiàn)血壓降低、血氧飽和度下降、呼吸頻率增快、煩躁，體溫因寒顫不能測出，白細胞下降至2.21×109/L，中性粒細胞數(shù)目下降至1.02×109/L，C反應蛋白21.7 mg/L(我院正常值0.068～8.2 mg/L)，降鈣素原<0.1 μg/L(我院正常值0～0.5 μg/L)，擴容、亞胺培南西司他丁鈉針抗感染、去甲腎上腺素及多巴胺泵入升壓后轉(zhuǎn)ICU治療，進ICU第2天出現(xiàn)左額顳葉腦出血，22 d后家屬放棄治療。隨著軟鏡技術(shù)的普及，軟鏡手術(shù)導致的尿源性膿毒血癥必須引起泌尿外科醫(yī)生的重視,我們認為應從以下幾方面減少這一并發(fā)癥的發(fā)生：①嚴格選擇病例，軟鏡下鈥激光碎石術(shù)用于治療≤2 cm的腎結(jié)石[8]。對于>2 cm結(jié)石需要結(jié)合病人身體條件、本院鈥激光及軟鏡設備性能。進口鈥激光碎石效率高及電子輸尿管軟鏡視野清晰、彎曲性能好可適當放寬結(jié)石大小指征。②對于術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性的患者必須按藥敏報告用足抗生素量及療程，必須復查尿培養(yǎng)。③泌尿系梗阻重的患者放置雙J管解除梗阻、改善腎功、減少感染。④術(shù)中使用輸尿管導引鞘可做充分引流，降低腎盂壓力，減少細菌逆流入血。⑤對于老年女性病人，結(jié)合有無泌尿道反復感染病史、尿液分析、尿培養(yǎng)、靜脈泌尿系造影結(jié)石顯影程度、結(jié)石CT值除外感染性結(jié)石，感染性結(jié)石患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的幾率將明顯升高。⑥術(shù)中低壓灌注，保持手術(shù)清晰即可，推薦使用60 ml注射器手推，可靈活控制水壓。⑦控制碎石手術(shù)時間在60 min以內(nèi)，碎石時間超過60 min應進行二期手術(shù)。⑧術(shù)中見白色絮狀物給停止手術(shù)，放置雙J管待感染控制后擇期手術(shù)。術(shù)后留置尿管充分引流，避免尿液沿雙J管逆流導致上尿路感染。⑨術(shù)后出現(xiàn)腎絞痛，CT顯示粉碎結(jié)石造成雙J管引流不通暢，需要更換雙J管。⑩發(fā)生尿源性膿毒血癥、感染性休克病人，ICU醫(yī)生一定要重視病人凝血功能及DIC，盡早應用冷沉淀、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原。應用連續(xù)性腎替代治療要監(jiān)測抗生素血藥濃度，總結(jié)抗生素用量及給藥方式，亞胺培南西司他丁鈉針及其他一些抗生素在血液透析時從循環(huán)清除，給感染性休克病人的搶救帶來災難性結(jié)果。DIC及連續(xù)性腎替代治療均會消耗血小板，要密切監(jiān)測血小板動態(tài)變化，及時補充血小板，避免重要臟器出血。

電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是處理≤2 cm的上尿路結(jié)石安全、有效的方法，具有的雙向彎曲功能能到達各個腎盞尋找到結(jié)石，碎石效果確切，可多次手術(shù)，病人易接受，尤其對孤立腎、脊柱側(cè)彎、馬蹄腎合并腎結(jié)石、腎下垂、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后結(jié)石殘留、腎盞憩室合并結(jié)石、腎盂旁囊腫、肥胖、高齡合并多種內(nèi)科疾病等特殊類型上尿路結(jié)石具有明顯優(yōu)勢。