孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層保守治療緩解后再發(fā)患者的 腔內(nèi)治療：附8例報(bào)告

李華青，侯凱，陳剛，盧偉峰，洪詩釵，洪翔，王利新,，蔣俊豪，郭大喬，符偉國,，王玉琦

（1． 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 血管外科，上海 201199；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 2． 血管外科/復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所 3． 放射科/復(fù)旦大學(xué)放射研究所，上海 200032；4． 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 血管外科，福建 廈門 361015）

目前大多數(shù)臨床工作者認(rèn)為急性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD）在經(jīng)過保守治療癥狀緩解后即可獲得痊愈，而在臨床工作中觀察到有部分病例在經(jīng)過積極保守治療后再次發(fā)作且癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)較初發(fā)時(shí)加重，這些再發(fā)患者治療的復(fù)雜程度明顯重于初發(fā)患者，且效果較差。筆者回顧整理了8例經(jīng)保守治療緩解后再發(fā)ISMAD患者的治療過程及結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年7月—2017年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院診治癥狀性ISMAD一期保守治療癥狀緩解后再發(fā)患者。所有病例初次就診及再次就診均經(jīng)CTA影像學(xué)檢查并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 系膜上動(dòng)脈（SMA）內(nèi)可見內(nèi)膜片形成；⑵ SMA內(nèi)可見雙腔結(jié)構(gòu)，雙腔內(nèi)見造影劑充盈；⑶ SMA壁內(nèi)可見半月形結(jié)構(gòu)，可有潰瘍形結(jié)構(gòu)與動(dòng)脈腔相通；⑷ 初次發(fā)作時(shí)要求保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 創(chuàng)傷性、醫(yī)源性腸系膜上動(dòng)脈夾層病患；⑵ 合并主動(dòng)脈夾層病患；⑶ 伴有腸缺血壞死需要急診行剖腹探查術(shù)。整理分析患者臨床癥狀、既往史、初次發(fā)病時(shí)間、保守治療時(shí)間，癥狀再發(fā)時(shí)間、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方式、圍術(shù)期并發(fā)癥、病死率、治療 轉(zhuǎn)歸。

1.2 初次治療

保守治療方法：⑴ 禁食；⑵ 抗凝并抗血小板治療（皮下注射低分子肝素1次/12 h、口服氯吡格雷75 mg 1次/d）；⑶ 擴(kuò)張血管治療（靜脈注射前列腺素E1 20 μg 1次/d）；⑷ 控制血壓；⑸ 對(duì)癥治療（營養(yǎng)支持等）。癥狀緩解后則繼續(xù)給予雙重血小板治療6個(gè)月，根據(jù)真腔受壓情況加用改善微循環(huán)藥物，6個(gè)月之后維持單個(gè)藥物抗血小板治療。同時(shí)告知患者嚴(yán)格控制血壓，一旦有和初次癥狀發(fā)作的類似癥狀后即刻來急診就診。

1.3 癥狀再發(fā)治療

根據(jù)臨床癥狀和急診CT結(jié)果判定患者為ISMAD再發(fā)。再發(fā)患者在癥狀發(fā)作后12 h內(nèi)立即進(jìn)行造影。如證實(shí)真腔受到壓迫，導(dǎo)絲導(dǎo)管能夠通過病變段進(jìn)行遠(yuǎn)端真腔則植入支架進(jìn)行腔內(nèi)治療；如真腔被假腔完全壓閉不能通過導(dǎo)絲導(dǎo)管，則放棄腔內(nèi)治療，再次給予積極保守治療觀察是否需要進(jìn)行剖腹探查和開放重建腸系膜上動(dòng)脈血供，根據(jù)情況行腸切除手術(shù)。

1.4 隨訪

門診定期隨訪，隨訪時(shí)間為1、3、6個(gè)月及1年，記錄患者腹痛改善情況、有無餐后腹痛和體質(zhì)量變化情況；復(fù)查CT判斷夾層變化、假腔重構(gòu)情況和支架形態(tài)以及通暢程度。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共收集8例ISMAD患者，均為男性，平均年齡51.14歲，合并高血壓3例，初次臨床表現(xiàn)包括腹痛，腹脹，惡心嘔吐，腰背部疼痛，保守治療3～5 d癥狀有好轉(zhuǎn)，保守治療7～14 d癥狀緩解，5～40 d后再次出現(xiàn)臨床癥狀，再發(fā)臨床表現(xiàn)包括腹痛，腹脹，惡心嘔吐，排氣排便減少，腰背部疼痛，臨床癥狀較前均有加重（表1）。

2.2 影像學(xué)結(jié)果

CTA表現(xiàn)根據(jù)Yun分型顯示：IIA型4例，IIB型3例，III型1例；平均第1破口距SMA開口33.6 mm，平均夾層長度98.9 mm，平均管腔最大直徑12.9 mm，與之前影像學(xué)比較，8例病例較前均明顯進(jìn)展，病例1、3夾層累及長度及范圍增大（累及分支），病例2、5、8主干局部出現(xiàn)閉塞，病例6主干狹窄加重，病例4、7夾層長度增大，再發(fā)時(shí)Yun分型顯示：1例IIA型，3例IIB型，3例III型（2例IIA型進(jìn)展為IIB型，1例IIA型進(jìn)展為III型，1例IIB型進(jìn)展為III型）（圖1）（表2）。

2.3 治療結(jié)果

8例病例均急診行腔內(nèi)治療，5例成功，病例1、3、4、6、7行支架置入，置入支架11枚（EverFlex 8枚，SmartControl 3枚），臨床癥狀緩解，3例因?qū)Ч軣o法進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔失敗。病例2腔內(nèi)失敗后繼續(xù)保守治療，7 d后出現(xiàn)腹痛加重，腹膜刺激征，行開剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腸道蒼白、蠕動(dòng)差，但未見明顯穿孔和壞死；顯露腸系膜上動(dòng)脈主干見全程閉塞，無法行血管重建，與家屬溝通后遂管關(guān)腹繼續(xù)保守治療；術(shù)后第3天出現(xiàn)腹痛加劇、高熱和休克，繼而出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。病例5腔內(nèi)治療失敗繼續(xù)保守治療后，仍有慢性腸缺血癥狀，較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服藥治療。病例8腔內(nèi)治療失敗后出現(xiàn)腹膜刺激征，行開放手術(shù)治療（血腫清除+腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)膜片切除），術(shù)后癥狀消失（圖2）（表3）。

表2 患者影像學(xué)表現(xiàn)Table 2 Imaging findings of the patients

圖2 腔內(nèi)治療失敗患者影像學(xué)資料Figure 2 Imaging data of patients with failed endovascular treatment the true lumen in case 5

表3 患者治療情況及結(jié)果Table 3 Treatment options and results of the patients

2.4 隨訪結(jié)果

平均隨訪時(shí)間7個(gè)月（2～14個(gè)月），腔內(nèi)修復(fù)者（病例1、3、4、6、7）癥狀消失，保守治療者（病例5）仍有腹痛，體重下降等慢性腸缺血癥狀，手術(shù)治療者（病例8）癥狀消失，CTA復(fù)查腔內(nèi)修復(fù)2例SMA夾層重構(gòu)差，1例重構(gòu)尚可，2例重構(gòu)良好（圖3）。

圖3 腔內(nèi)治療成功患者影像學(xué)資料Figure 3 Imaging data of patient with successes endovascular treatment image of case 1 on 2 months after endovascular treatment

3 討 論

1947年Bauersfeld[1]報(bào)道了第1例ISMAD，總體上說ISMAD在臨床上較為罕見，但隨著CT成像技術(shù)的普及，近10年來ISMAD的檢出率逐年增高，截至2014年全世界英文文獻(xiàn)共報(bào)道508例[2]，其中70%來自于中國、日本、韓國，我國報(bào)道病例人數(shù)最多，這一疾病已經(jīng)越來越被大家所認(rèn)識(shí)并關(guān)注。ISMAD的自然過程如下[3]：⑴ 夾層局限，假腔血栓化；⑵ 夾層撕裂至SMA遠(yuǎn)端分支；⑶ 經(jīng)外膜破裂；⑷ 假腔壓迫，導(dǎo)致真腔狹窄或閉塞。因此，在ISMAD中治療的主要目的是限制夾層發(fā)展，以保持血液在真正的腔內(nèi)流動(dòng)，防止假腔的破裂及慢性腸缺血的發(fā)生，其主要的治療方式包括保守治療、腔內(nèi)治療以及手術(shù)治療，如何判斷及選擇治療策略目前尚無非常明確的治療指南。

保守治療是所有治療方案的基礎(chǔ)，其主要包括抗凝、抗血小板、禁食、擴(kuò)血管、控制血壓以及包括抗感染等在內(nèi)的對(duì)癥治療，目的是為了減輕腸道負(fù)擔(dān)、使腸道得到充分休息，防止缺血癥狀進(jìn)一步加重，同時(shí)預(yù)防SMA主干真腔及分支動(dòng)脈血栓，維持真腔通暢、改善腸道血供。Ambo等[4]先成功地使用胃腸減壓和靜脈使用肝素的方法保守治療ISMAD患者。然而抗凝治療的必要性及效果目前尚有爭議，Loeffler等[5]比較了134例癥狀性ISMAD患者，結(jié)果顯示非抗凝/抗血小板治療組與抗凝/抗血小板組在血管血栓及動(dòng)脈瘤樣變性結(jié)果上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于癥狀性ISMAD治療應(yīng)該如何選擇尚無明確定論，Kimura等[6]報(bào)道了19例癥狀性ISMAD患者治療結(jié)果，17例經(jīng)保守治療癥狀緩解，其中14例隨訪45～2 936 d，CTA顯示7例患者夾層完全重構(gòu)，Han等[7]對(duì)52例癥狀性ISMAD患者進(jìn)行抗凝治療，48例患者癥狀緩解，隨訪10～97個(gè)月，2例患者出現(xiàn)輕微出血并發(fā)癥，20例（41.7%）患者夾層完全重構(gòu)文獻(xiàn)，Kim等[8]認(rèn)為單純真腔的狹窄只是急性期的表現(xiàn)，由于腸系膜下動(dòng)脈及腹腔干側(cè)支循環(huán)存在，后期隨訪中真腔的狹窄會(huì)得到改善，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于有癥狀I(lǐng)SMAD患者首選保守治療。

保守治療簡單經(jīng)濟(jì)，其有效性已得到確認(rèn)[9]，但并不能必然阻止夾層進(jìn)展，Park等[10]保守治療 24例癥狀性ISMAD患者，平均隨訪時(shí)間18.7個(gè)月，其中4例（16.7%）夾層進(jìn)展甚至主干閉塞， 1例（4.2%）出現(xiàn)假腔動(dòng)脈瘤樣改變。而據(jù)Kimura等[11]回顧481例初始為保守治療病患中18.1%需要外科干預(yù)再次治療，在中遠(yuǎn)期療效方面， Park等[12]報(bào)道在癥狀緩解患者中有26.1%仍有臨床癥狀再發(fā)情況。Ichiba等[13]對(duì)83例病患者進(jìn)行了平均53個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)20%的患者在保守治療后出現(xiàn)腹痛復(fù)發(fā)情況。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展及支架改進(jìn)，腔內(nèi)治療ISMAD越來越受到臨床醫(yī)生青昧。Leung等[14]于2000年首先成功報(bào)道了支架置入治療ISMAD，Min等[15]認(rèn)為真腔受壓狹窄（狹窄＞ 80%）或夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)張（直徑＞20 mm）是支架置入適應(yīng)證，腔內(nèi)支架置入能早期恢復(fù)動(dòng)脈血流，有利于快速緩解癥狀從而避免發(fā)生嚴(yán)重不良后果，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為ISMAD首選手術(shù)治療方式。Li等[16]報(bào)告了11例支架置入ISMAD患者情況，手術(shù)均獲得成功，無手術(shù)相關(guān)死亡，術(shù)后平均隨訪20個(gè)月，無復(fù)發(fā)，同時(shí)與保守治療對(duì)照（24例），保守治療組CT影像學(xué)夾層進(jìn)展7例，支架組影像學(xué)均有改善，無 1例進(jìn)展，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Pang等[17]報(bào)道了11例有癥狀的ISMAD患者，其中7例首選腔內(nèi)治療，相較保守治療組，其禁食及住院時(shí)間更短，有統(tǒng)計(jì)差異；Kim等[18]報(bào)告了11例ISMAD支架置入長期結(jié)果，隨訪11～99個(gè)月，9例患者CTA顯示夾層完全重構(gòu)，僅1例出現(xiàn)遠(yuǎn)端支架閉塞，但無臨床癥狀。

雖然腔內(nèi)支架置入在ISMAD中顯示出良好結(jié)果，但目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者仍把腔內(nèi)治療僅作為保守治療失敗后的首選補(bǔ)救治療方案，Luan等[19]文獻(xiàn)回顧顯示國外ISMAD首選保守治療的比例為68.0%～71.8%，國內(nèi)為63.2%，Cho等[20]回顧30例ISMAD患者治療情況，5例因保守治療失敗行腔內(nèi)治療，均獲得成功， Lü等[21]報(bào)道了16例保守治療癥狀性ISMAD患者，其中7例轉(zhuǎn)為腔內(nèi)治療支架置入，均獲成功，隨訪21.7個(gè)月，支架通暢，血管重構(gòu)良好，假腔血栓不同程度溶解，提示腔內(nèi)治療作為補(bǔ)救措施具有良好結(jié)果。然而Dong等[22]之前報(bào)道則得出不同結(jié)論，14例ISMAD患者經(jīng)一期保守治療后，9例因癥狀無緩解而行腔內(nèi)治療，腔內(nèi)治療成功率僅44.4%（4/9），本研究數(shù)據(jù)結(jié)果與之類似，通過本組8例再發(fā)患者病情發(fā)展情況來看，其中3例因真腔進(jìn)一步狹窄，導(dǎo)絲無法進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔而腔內(nèi)治療失敗，治療成功率62.5%（5/8），這一數(shù)值遠(yuǎn)低于Luan等[23]文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（成功率95.2%，40/42），同時(shí)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步顯示8例再發(fā)患者癥狀較前均有加重，CT影像提示夾層較前進(jìn)一步惡化，而進(jìn)展的病情則增加了再次手術(shù)的難度及患者風(fēng)險(xiǎn)，1例患者因腔內(nèi)治療失敗后最終死亡，造成嚴(yán)重不良后果，1例患者遺留長期腸缺血癥狀，對(duì)此我們不由思考，對(duì)于部分患者而言保守治療并不能阻止夾層的進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)也延誤了進(jìn)行腔內(nèi)治療的最佳時(shí)機(jī)，增加了手術(shù)難度，提高了圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，可能引起嚴(yán)重的不良后果。

Li等[24]報(bào)道了23名癥狀性ISMAD患者一期行腔內(nèi)治療情況，結(jié)果顯示23例患者共放置30枚支架，平均每例病患放置支架1.3枚，16例患者單支架置入（69.6%），7例患者多支架置入（30.4%），無手術(shù)死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院天數(shù)（3.25±2.23）d，隨訪顯示23例均血管通暢（100%），18例重構(gòu)良好（78.3%）而分析本組保守治療失敗后再次腔內(nèi)干預(yù)情況，數(shù)據(jù)顯示5例患者共放置11枚支架，平均每例病患放置支架2.2枚，5例患者均多支架置入，平均總住院天數(shù)13.7 d，隨訪顯示僅2例假腔重構(gòu)良好（40%），雖然目前暫無直接對(duì)照數(shù)據(jù)，但筆者認(rèn)為保守治療失敗后再次腔內(nèi)干預(yù)不僅成功率不高，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)加大，同時(shí)可能存在需要放置支架數(shù)增多，總住院天數(shù)延長，夾層重構(gòu)血管通暢欠佳等問題，同時(shí)住院天數(shù)延長及支架置入增多也提高了醫(yī)療費(fèi)用支出，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

因此，相較于保守治療失敗再次腔內(nèi)治療，早期進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)其手術(shù)操作更簡便，成功率高，同時(shí)住院時(shí)間短，恢復(fù)快，血管重構(gòu)好，長期通暢率高。更重要的是，早期腔內(nèi)治療避免了保守治療失敗而可能引起的災(zāi)難性后果。介于此，不少學(xué)者建議通過ISMAD影像學(xué)特點(diǎn)來判斷疾病嚴(yán)重程度及進(jìn)展[25]，指導(dǎo)早期腔內(nèi)修復(fù)，Xiong等[26]分析了28例ISMAD患者影像特點(diǎn)，認(rèn)為假腔潰瘍和血栓，流入道潰瘍順行撕裂的ISMAD患者其夾層進(jìn)一步進(jìn)展可能大，也有學(xué)者提出如果夾層的真、假腔均通暢（Yun分型I型）對(duì)血流影響較小，保守治療效果較好，如果假腔壓迫真腔（Yun分型IIA型）、真假腔均閉塞（Yun分型III型）對(duì)血流影響較大，保守治療效果往往較差，應(yīng)早期行支架置入。本組8例再發(fā)患者中，根據(jù)Yun分型初發(fā)時(shí)4例IIA型，3例IIB型，1例III型而再發(fā)時(shí)CT表現(xiàn)均較前加重，1例IIA型，3例IIB型，3例III型（2例IIA型進(jìn)展為IIB型，1例IIA型進(jìn)展為III型，1例IIB型進(jìn)展為III型），對(duì)于此類夾層保守治療失敗可能性大，應(yīng)當(dāng)早期腔內(nèi)治療。

目前，國內(nèi)外對(duì)于ISMAD還沒有統(tǒng)一的治療指南，本文結(jié)果顯示ISMAD保守治療后存在一定的復(fù)發(fā)概率，而復(fù)發(fā)時(shí)間多在2周內(nèi)，同時(shí)經(jīng)保守治療而復(fù)發(fā)的病患無論臨床癥狀還是CT表現(xiàn)均較初發(fā)時(shí)明顯加重，從而增加了腔內(nèi)手術(shù)難度，結(jié)果亦顯示再發(fā)患者的腔內(nèi)治療失敗率高于初發(fā)患者。而隨著腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展及對(duì)ISMAD疾病不斷認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為開通血流才能獲得根本的癥狀改善，早期腔內(nèi)治療正體現(xiàn)出越來越明顯的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)其支架通暢及血管重構(gòu)的中遠(yuǎn)期結(jié)果也令人振奮，越來越多的醫(yī)生對(duì)于ISMAD采用早期腔內(nèi)治療抱有更積極的態(tài)度，腔內(nèi)治療可能會(huì)成為主流的治療方案，但是目前大多數(shù)報(bào)道仍只是單中心小樣本，需要更多的數(shù)據(jù)證實(shí)其效果和合理性，筆者認(rèn)為進(jìn)一步設(shè)計(jì)多中心、隨機(jī)雙盲研究試驗(yàn)指導(dǎo)ISMAD的治療是十分必要的，同時(shí)相信早期腔內(nèi)治療可能使患者受益更大。