保持載瘤動脈通暢的椎動脈夾層動脈瘤治療：附28例報告

方興根，程少文，吳丹，李凱，李真保，吳德剛，賴年升，趙心同，袁金龍，劉佳強

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001）

顱內(nèi)椎動脈夾層動脈瘤（vertebral artery dissecting aneurysm，VADA）發(fā)病率低（0.001%～0.0015%）[1]，破裂的椎動脈夾層動脈瘤（ruptured vertebral artery dissecting aneurysm，RVADA）破裂出血及再發(fā)出血，病情兇險，病死率及致殘率均高，有報道[2]保守治療46.7%的患者再出血1周內(nèi)死亡。由于介入治療普及、及時、有效，已經(jīng)成為該疾病的有效治療方式，介入治療多采用載瘤動脈閉塞的方法，不過依然有腦干、小腦梗塞的風險，而另外一種治療方式保留載瘤動脈支架輔助栓塞VADA正越來越多的被大家采用，然而依然有許多不足，本研究報告28例治療結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組標準：DSA造影下，有明確VADA異常影像者。如果是RVADA，CT提示自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血或腰穿證實有蛛網(wǎng)膜下腔出血，結合影像學結果考慮椎動脈夾層動脈瘤為責任病灶者，排除外傷性者。自2013年1月—2018年10月，我中心采用支架輔助栓塞治療VADA患者28例，其中男8例，女20例；年齡（51.8±7.5）歲。未破裂12例，臨床表現(xiàn)未破裂者表現(xiàn)為頭痛頭暈；RVADA 16例為突發(fā)頭痛，伴有惡心、嘔吐，伴或不伴有意識障礙。破裂者格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）≥9分13例，GCS≤8分3例。Hunt-Hess分級I～III級以下12例，Hun-Hess分級IV～V級4例。

1.2 影像學資料

腦血管造影進行雙側椎動脈是否是優(yōu)勢供血、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈供血系統(tǒng)代償評估，DSA顯示受累有椎動脈擴張和狹窄或局部囊狀擴張，重點分析受累節(jié)段是否累及小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）起始部，受累病變段是否有重要穿支支配脊髓前或腦干周圍區(qū)域。未破裂動脈瘤手術前后行磁共振檢查了解有無新發(fā)腦梗塞情況。破裂者術后行磁共振檢查了解顱內(nèi)病變情況。動脈瘤治療術后即刻造影影像及隨訪影像采用Raymond分級[3]。

1.3 治療方法

所有治療均在全身麻醉下進行，術中使用肝素80 U/kg肝素化，自麻醉成功后開始，并每小時后半量追加肝素，直到用量為1 000 U維持，術中保持動脈通道滴注通暢。經(jīng)股動脈入路置入6 F動脈鞘，經(jīng)鞘置入6 F或者5 F Envoy導引導管（美國Johnson公司）至椎動脈平第二頸椎水平。治療采用2枚或2枚以上Enterprise支架（美國Codman公司），支架輸送導管為Headway 21（美國Microvention公司）或Prowler Select plus微導管（Prowler Select Plus，美國Codman公司），動脈瘤填塞微導管為Enchelon 10（Echlon-10，美國EV3公司）。支架的釋放方式為首枚支架采用半釋放，待動脈瘤囊狀突起被滿意填塞后再逐步完全釋放支架，力求動脈瘤不顯影，如果是多支架采用重疊釋放方式。支架的長度選擇應覆蓋整個受累病變段。

未破裂VADA 12例，治療前均使用波立維75 mg、阿司匹林100 mg口服3～5 d。RVADA患者16例均為急診入院病例，并接受急診手術，造影結束明確診斷后，治療開始前給予波立維、阿司匹林各300 mg納肛或經(jīng)胃管注入，考慮到抗血小板聚集不充分，備用替羅非班（5 mg/100 mL），發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成影像及前向血流變慢，根據(jù)體質(zhì)量給予低劑量4～5 mL經(jīng)動脈導管內(nèi)灌注10 min，可重復使用至血栓消失或血流明顯改善，同時用替羅非班（5 mg/100 mL）4 mL/h靜脈泵入維持，共6 h（5 mg/100 mL）。破裂出血患者1例術前出現(xiàn)呼吸暫停，血氧下降，給予氣管插管人工支持呼吸，并行腦室外引流手術，另外1例術后再行腦室外引流手術。其它治療包括腰穿、使用預防腦血管痙攣、補液及營養(yǎng)支持、脫水及控制顱內(nèi)壓及對癥處理等。

1.4 隨訪

患者術后3～6個月，12～18個月，24～36個月接受DSA腦血管造影隨訪或CTA、MRA復查?；颊哂跋駥W隨訪采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分，預后不良者mRS≥3分[4]。

2 結 果

2.1 總體治療情況

28例患者中支架輔助栓塞治療技術成功率100%，未破裂者其中5例采用單純2枚及2枚以上支架植入，術后即刻動脈瘤內(nèi)造影劑滯留，隨訪發(fā)現(xiàn)動脈瘤消失或動脈瘤明顯變小，Raymond分級I級3例，II級2例（圖1），另23例采用支架輔助彈簧圈栓塞，術后即刻動脈瘤完全不顯影Raymond分級I級11例（11/23），Raymond分級II級5例（5/23），Raymond分級III級7例（7/23），其中19例（19/23）獲得DSA影像學成功隨訪，平均隨訪（14.5±7.9）個月 ，隨訪發(fā)現(xiàn)動脈瘤完全不顯影Raymond分級I級16例（16/19），Raymond分級II級3例（3/19），無Raymond分級III級病例。隨訪中1例因其它原因死亡，3例無隨訪結果。

圖1 單純多支架植入Figure 1 Simple multiple stent placement display of the aneurysm after stent placement;up

2.2 支架內(nèi)血栓事件發(fā)生情況

12例未破裂VADA，術中術后未發(fā)生支架內(nèi)血栓事件。16例RVADA，1例發(fā)生治療中支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)替羅非班動脈內(nèi)聯(lián)合靜脈維持給藥后，血栓消退，另外1例術后18 h發(fā)生意識惡化，給予替羅非班溶栓后，同時復查DSA造影，提示椎動脈穿支事件，重復小劑量替羅非班給藥后穿支再次顯影，患者病情迅速好轉神志轉清（圖2）。

2.3 動脈瘤周鄰血管分布情況

28例接受治療的患者中，21例（21/28）影像學上表現(xiàn)為病變段明顯囊狀膨出，5例（5/28）累及小腦下后動脈（圖3），4例（4/28）有明顯細穿支血管發(fā)出，2例（2/28）病變血管對側發(fā)育不良，代償供血缺乏。16例（16/28）表現(xiàn)為明顯的病變側血管向基底動脈主要供血。

圖2 多支架輔助彈簧圈栓塞Figure 2 Multiple stent assisted coil embolization

圖3 病變累及小腦下后動脈的處理Figure 3 Treatment of the lesion involving the posterior inferior cerebellar artery

2.4 預后情況

隨訪期間，27例（27/28）mRS≤2分；不良預后mRS≥3分者1例（1/28），為入院時Hunt-Hess分級IV患者。

3 討 論

自發(fā)性VADA發(fā)病率低，但其破裂瘤病情兇險，再發(fā)出血發(fā)生率高，病死率高，防止其再發(fā)出血是治療關鍵[5]。載瘤動脈閉塞是常用的方法，但該方法在治療動脈瘤的同時以犧牲載瘤動脈為代價，缺點也是治療中必須關注的內(nèi)容[6-7]。導致延髓、脊髓、小腦的梗死等，并且閉塞后再通也會發(fā)生，再次引起動脈瘤破裂[8-9]。消除動脈瘤同時保留載瘤動脈理論上最為合理，但需要對異常結構的血管進行重建，其中的方法各不相同，結果也各異[10-13]。 筆者采用單純多重Enterprise支架或支架輔助彈簧圈栓塞的方法治療VADA，單純多重支架全部應用于其中5例未破裂動脈瘤患者，隨訪發(fā)現(xiàn)動脈瘤消失或縮小，結果令人滿意。另外23例患者有明顯動脈瘤瘤腔的椎動脈夾層動脈瘤，采用支架輔助彈簧圈栓塞的方法 ，臨床結果能夠有效的防止再出血，盡管術后即刻影像學結果動脈瘤還不能完全閉塞，但成功影像學隨訪19例結果發(fā)現(xiàn)動脈瘤完全不顯影增加或殘留明顯減少，無Raymond分級III級病例出現(xiàn)。

采用保留載瘤動脈方式治療VADA的常見原因：⑴ 椎動脈獨立供血基底動脈，或病變側椎動脈為主要供血對側椎動脈發(fā)育不良，或代償供血不充分；⑵ 動脈瘤累及PICA；⑶ 動脈瘤累及重要穿支如腦干周圍穿支或脊髓前動脈[14]；⑷ 夾層動脈瘤形態(tài)向側方膨出適合保留載瘤動脈。由于一側載瘤動脈閉塞，有增加另外一側椎動脈形成動脈瘤的潛在風險[15]，筆者采取盡量保留載瘤動脈的方式，對技術上能采用支架輔助彈簧圈的病例盡量采用該方式治療。理由：⑴ 防止再出血是破裂椎動脈夾層動脈瘤治療的主要目標之一[16]，動脈瘤的出血一般不是持續(xù)的出血，持續(xù)出血的病例很難有獲得治療的機會，形態(tài)學上凸起最明顯的地方通常被認為是破裂處，如果優(yōu)先對破裂點填塞促使血栓形成，動脈瘤可以得到一定的保護[17]；⑵ VADA并不是整個血管全周損壞，支架治療除了其保護彈簧圈突入載瘤動脈、支架植入后“腳手架”作用、炎癥作用外，還可以借助于多支架的血流導向作用[18]，促進血管薄弱部分內(nèi)彈簧圈治療后血栓形成與修復；⑶ 由于椎動脈位于蛛網(wǎng)膜下腔使用Enterprise支架相對于其他編織型支架，更有利于病變段血管拉直，減少血流對動脈瘤體的沖擊，這也是本組病例均采用Enterprise支架的理由之一。急性破裂期使用血流導向裝置依然有爭議[19-20]，是否使用Enterprise聯(lián)合血流導向支架治療更加合理還需要更多病例的總結[20]。

血管內(nèi)支架使用通常采用阿司匹林聯(lián)合波立維抗血小板聚集，急性破裂期給與負荷量各300 mg，由于較多患者從影像學確診RVADA到介入治療結束不到3 h，抗血小板聚集不充分容易導致支架內(nèi)血栓或栓塞事件[21]，筆者在未破裂VADA患者中未發(fā)現(xiàn)有血栓事件發(fā)生，在破裂病例給予負荷量患者中出現(xiàn)支架內(nèi)血栓和術后穿支事件，給予低劑量的替羅非班，維持6 h，獲得滿意的臨床結果，由于病例數(shù)少，仍需要積累觀察。

保持載瘤動脈通暢，不輕易犧牲血管具有重要意義，可以獲得較好的臨床結果，即使影像學上殘留或復發(fā)，預后也可能較載瘤動脈閉塞后動脈瘤復發(fā)再通預后好[22]，該方法是否作為VADA治療的首選值得進一步觀察。