論老年人的居住方式對其生命質量的影響

摘要：隨著老齡化程度逐步加深，老年人生命質量、老年人居住方式成為近年來的研究熱點。通過居住方式這一中介變量，家庭養(yǎng)老資源與家庭養(yǎng)老支持的提供、社會養(yǎng)老保障與醫(yī)療服務資源的供給等因素綜合作用于老年人生命質量。要達到提高各類居住方式老年人生命質量的政策目標，政府需要在加強社會養(yǎng)老體系建設與社會養(yǎng)老資源供給的同時，加大對家庭建設的扶持力度，提高家庭對老年人養(yǎng)老的支持能力。

關鍵詞：居住方式;老年人;高齡老人;生命質量

中圖分類號：C913.6? ? 文獻標志碼：A? ? 文章編號：1001-862X（2019）03-0135-006

當前，老齡化程度日漸加深，老年人總量逐年增加。2018年，我國60歲及以上人口達到了2.49億，占總人口的17.9%;65歲及以上人口接近1.67億，占總人口的11.9%。（1）改善2.49億老年人的生命質量，既是積極應對人口老齡化挑戰(zhàn)的應有之意，也是滿足老年人向往美好生活需求的應然之舉。進入21世紀，在長期低生育水平人口環(huán)境中，家庭規(guī)模、類型結構和代際關系也在發(fā)生著深刻變化，家庭養(yǎng)老功能弱化，老年人能夠從家庭獲得的養(yǎng)老資源或生活支持在減弱。這些變化關系到老年人能否老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)和老有所樂，從而直接影響到老年人的生命質量。

一、生命質量與居住方式的概念

臨床醫(yī)生是最早對生命質量（quality of life）問題進行科學觀察的群體，其主要目的是為了有效率地評價臨床工作中某種治療方案或藥物的療效。[1]盡管不同學科領域對生命質量概念的界定不盡相同，但“生命質量既應包括主觀感受也應包括客觀評價，兩者缺一不可”已是學界共識。[2]生命質量，又稱生存質量、生活質量或生活素質等，它是一個多層面的概念。生命質量可以分為客觀生命質量和主觀生命質量，其中，客觀生命質量強調人們生活的物質條件，從影響人們物質生活和精神生活的客觀方面來評價生命質量，包括生理、心理、獨立性、社會關系、環(huán)境和信仰等領域;主觀生命質量是實際生活中的人們所感覺到的或承擔的生命質量，生活滿意度和幸福感是主觀生命質量的兩個最重要指標。[3]按照提供給老人生活支持的內容看，經(jīng)濟支持和生活照料主要影響到老年人的客觀生命質量，精神慰藉直接影響到老年人的主觀生命質量。

居住方式是描述個體居住行為特征的概念。我國傳統(tǒng)文化非常重視家庭，人們家庭觀念濃厚，絕大部分國人也生活在家庭之中。家庭結構是與居住方式密切聯(lián)系的概念，家庭結構關注全部家庭成員的關系類型構成，居住方式則更多關注家庭成員個體的居住狀態(tài)——居住于何種結構類型的家庭或者是否居住于家庭。盡管絕大多數(shù)國人于家庭之中居住和生活，但是仍有少部分人口群體居住生活在家庭之外。比如，有的老年人居住于養(yǎng)老院、敬老院、老年公寓或醫(yī)院等養(yǎng)老醫(yī)療機構，有的青壯年人群在工作單位或學校的集體宿舍或租房居住，有的孤兒在政府舉辦的收養(yǎng)機構中生活，等等。顯然，居住方式不同，個體能夠獲得的家庭支持或社會支持也存在顯著差別?？梢哉f，居住方式從多個方面直接而又深刻地影響著個體的生命質量。

已有研究發(fā)現(xiàn)，我國家庭戶數(shù)量增長迅速、家庭規(guī)模持續(xù)縮減、家庭結構趨于簡化，盡管核心家庭仍是中國家庭的主要形式，但隨著單身戶大量增加和擴展家庭維持較大比重，已呈現(xiàn)“核心戶為主、單身戶與擴展戶為輔”的格局。[4]居住方式不同、家庭結構類型也有所差別，結構決定功能，家庭功能和家庭關系也會存在差異，居住和生活于其間的家庭成員的生命質量也將受到不同影響。

二、老年人的居住方式與生命質量

（一）老年人的生命質量

鄔滄萍教授認為，學科角度看，醫(yī)學和心理學的“quality of life”翻譯成“生命質量”更準確，發(fā)展經(jīng)濟學、社會學等學科更偏向將其翻譯成“生活質量”。他認為，生命質量是指身心健康狀況，它是生活質量的自然基礎，但把生活質量和生命質量等同起來，容易導致以偏概全。[5]本文的老年人生命質量概念遵循鄔滄萍教授的界定，即老年人生命質量是指其身心健康狀況?！吨腥A人民共和國老年人權益保障法》提出“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所學、老有所樂和老有所教”，既是老年人權益的法律保障，也是老年人享有更好生命質量的法律保障。

（二）老年人的居住方式

學界對老年人居住方式的研究體現(xiàn)出很強的連續(xù)性，這與應對人口老齡化的宏觀社會背景有關，也與老年人居住方式是家庭人口學研究的重要主題有關?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，1982—1990年，盡管中國家庭總體趨向于核心化，但三代戶家庭仍然是老年人最主要的居住方式，并且，隨著老年人年齡的增大、其居住于三代戶家庭的比例趨向于不斷提高。[6]對1990年全國第四次人口普查數(shù)據(jù)的分析表明，有無存活子女以及存活子女數(shù)量對于老年人的居住方式起重要影響作用，老年人的婚姻狀況、年齡、城鄉(xiāng)地區(qū)、文化水平等其他因素也影響其居住方式。[7]

20年過后，老年人的居住方式發(fā)生了顯著改變。對2010年全國第六次人口普查數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，65歲及以上老年人在直系家庭生活的比例第一次降至50%以下，老年人與已婚子女同居共爨（2）已不占多數(shù)，老年人獨居（3）、與已婚子女共同生活是目前兩種并存的方式[8-9]。另外，輪養(yǎng)（care rotation）是老年人與其多個子女訂立的養(yǎng)老契約[10]，輪養(yǎng)可能會改變老年人居住方式，即老年人在多個子女（以兒子居多）家中輪流居住。從居住方式看，輪養(yǎng)屬于居家養(yǎng)老。老年人的居住方式受其年齡、性別、婚姻狀態(tài)、生活自理能力、經(jīng)濟條件和資源支配能力等因素影響。[8]另外，除了代際同住與否之外，居住臨近度也是衡量老年人居住方式的一個維度，它考察的是老年人住所與子女住所之間的距離。[11]

1990—2010年，中國老年人居住方式的主要變化就是老年人獨居和空巢情形的顯著增多。筆者認為，這個變化的發(fā)生主要有兩大推力：一是生育水平的降低，老年人擁有成年子女數(shù)量減少，因子女上學、就業(yè)或外出務工而離開原生家庭，老年人提前進入空巢或獨居生活的概率在加大;二是老年人群體構成發(fā)生了變化，更年輕的老年人受教育程度更高，職業(yè)收入或退休（退出勞動力市場）之后的收入水平也更高，他們在經(jīng)濟和健康水平或自理能力上的改善提高了其自我贍養(yǎng)的能力，因此，他們更可能獨居或生活在空巢家庭之中。

（三）老年人的居住方式對其生命質量的影響

國外研究主要關注獨居老人的生命質量，研究發(fā)現(xiàn)，同與家人合住的老人相比，獨居老人更加脆弱、生命質量更差、更可能入住護理機構、更可能陷入貧困、更缺少生活支持、生活上和情感上更壓抑。[12]國內研究除了關注獨居老人的經(jīng)濟困難、孤獨感、生命安全及風險和社會支持與社會服務需求等生命質量問題[13-14]，也關注非獨居老年人[12，15-16]（包括居住在養(yǎng)老機構的老年人[17-18]）的生命質量問題。

盡管關于獨居老人或空巢老人生命質量的研究成果很豐富，但國內對老年人居住方式與生命質量一般關系的研究仍比較少，而且，所研究的老年人群體代表性不足的情形比較常見，這些研究的探索性較濃。國內研究發(fā)現(xiàn)：一是不同居住方式的農村老年人生命質量存在較大差距，三代戶及以上中的老人生命質量最好，二代戶中的老人次之，再次是夫婦戶老人和隔代戶老人，獨居老人生命質量最差，農村老年人居住方式向獨立化方向發(fā)展，其生命質量在降低[12];二是農村老年人的居住方式仍以家庭居住為主，住在家中的老年人中，有子女老年人對生活的總體感受好于無子女的老人[16];三是城市空巢老人生活質量得分低于非空巢老人，絕對空巢老人的生存質量低于相對空巢老人，獨居空巢老人生活質量得分低于夫妻同住空巢老人[19]，獨居老人的幸福感顯著低于非獨居老人[20];四是城市不同居住方式老年人的生活質量存在差異[21];五是老年人居住方式對其健康的影響具有年齡差異，與低齡老年人相比，與他人同住對高齡老年人健康的影響效應更大。[22]這些研究都發(fā)現(xiàn)了不同居住方式老年人的生命質量存在明顯差別，居住在大家庭（非空巢或非獨居）的老年人生命質量更高，獨居老年人生命質量最差。顯而易見，老年人居住方式對其生命質量的影響主要通過家庭成員支持這一中間變量，家庭支持對老年人尤其是農村老年人的生命質量具有重要的正向促進作用。基于歷史資料的實證研究也從側面表明，分家改變了老年人居住方式、家庭支持降低導致其生命質量下降，其死亡風險提高。[23]

2014年，我國空巢家庭的老人已經(jīng)達到47.53%，失能老年人的孤獨感問題和農村老年人的認知問題比較突出，養(yǎng)老設施或機構的覆蓋面存在明顯的城鄉(xiāng)差異。[24]以農村老年未婚男性這一特殊群體為例，他們的家庭支持嚴重欠缺，生命質量明顯更差，對社會養(yǎng)老資源或養(yǎng)老保障的剛性依賴更強。[25]當前，針對養(yǎng)老機構老年人生命質量的研究成果主要發(fā)表在醫(yī)療、健康、老年醫(yī)學或護理類的學術刊物上。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，當前養(yǎng)老機構的老年人生命質量正在持續(xù)下降，具體表現(xiàn)在老年人的日常生活活動和自理能力、慢性病患病率、精神心理障礙患病率以及社會適應能力等多個維度上。[26]目前，很少有研究文獻直接針對機構養(yǎng)老與居家養(yǎng)老老年人生命質量進行比較分析。筆者認為，在機構養(yǎng)老與居家養(yǎng)老的老年人是否在健康水平和自理能力方面存在顯著區(qū)別，這是比較機構養(yǎng)老與居家養(yǎng)老老年人生命質量的前提。當然，通常情況下，當前健康水平較高和自理水平較好的老年人更傾向于居家養(yǎng)老。

概括而言，我國家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)文化氛圍較濃，現(xiàn)實中絕大多數(shù)老年人家庭也采取了居家養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老的方式，在社會養(yǎng)老資源分布仍欠均衡或社會養(yǎng)老服務供給總量仍欠充足的現(xiàn)實條件下，老年人的居住方式對其家庭養(yǎng)老資源的獲得有直接作用，從而老年人居住方式對其生命質量的影響就更加凸顯、更為關鍵。

三、高齡老人的居住方式與生命質量

老年人可以分為低齡（60—69歲）老人、中齡（70—79歲）老人和高齡（80歲及以上）老人。一般規(guī)律是，隨著年齡的增加，老年人的健康狀況就會有所惡化，患病率、傷殘率會上升，自理能力下降，將更多地需要日常護理、生活照料和社會服務。[2]

（一）高齡老人的居住方式

高齡老人的健康水平和自理能力下降更明顯，患病率和傷殘率增加更突出，照料需求的顯著增加使得高齡老人的居住方式不可避免地面臨改變。比如，喪偶的空巢高齡老人將面臨著獨居、與他人（子女，其他親屬，再婚或同居對象）同住和入住養(yǎng)老機構等三類選擇。由于平均預期壽命存在突出的性別差異，高齡女性老年人面臨著比男性更大的喪偶概率，高齡女性老年人獨居的比例要顯著高于男性老年人。2010年全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，獨居的高齡老年人中女性占63.3%、男性占36.7%。[14]

1990年全國第四次人口普查數(shù)據(jù)顯示，14.3%的高齡老人獨居、7.5%的高齡老人處于夫婦單獨生活狀態(tài)，高齡老人居于三代及以上家庭戶的比例達到63.2%。[6]1998年，調查顯示，城男、城女、鄉(xiāng)男、鄉(xiāng)女高齡老人多代合住的比例分別為60.1%、71.6%、70.1%和82.7%，獨居或只與配偶同住的比例分別為28.4%、14.1%、25.8%和14.3%。[27]2010年全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，城市高齡老人獨居或僅與配偶同住的比例分別為18.52%和21.96%、農村的比例分別為16.81%和14.53%，城鄉(xiāng)高齡老人與子女同住的比例分別為52.66%和61.97%。比較而言，農村高齡老人更多與子女同住。[8]2015年調查顯示，城市健在喪偶老年人中只有85 歲及以上年齡組入住機構養(yǎng)老比例較高（達到5%）。[28]

可以發(fā)現(xiàn)，1990—2010年，高齡老人獨居或僅與配偶同住的情況在顯著增加，而與子女同住的比例在下降。城市高齡老人的這個特征更為突出。與農村高齡老人相比，城市高齡老人擁有更高的社會經(jīng)濟地位和教育收入水平，享受到的社會養(yǎng)老醫(yī)療保障與養(yǎng)老醫(yī)療服務資源都更加充足。這些都利于提高城市高齡老人的自我贍養(yǎng)能力，從而使得他們更有條件采取獨居或不與子女同住的居住方式。

（二）臨終或生命歷程后期老年人的居住方式

國際上，對老年人臨終生命質量的研究側重于兩個方面：一是揭示臨終老人的生命質量狀況及各種不同因素對其生命質量的影響，二是研究生命最后一年不同時間上的生命質量變化。臨終稱為死亡質量。[2]

除了意外情形，我國老人通常主要在家中、醫(yī)院或養(yǎng)老機構度過臨終期。基于實際生活中絕大多數(shù)老年人處于居家養(yǎng)老狀態(tài)、機構養(yǎng)老的占比還很小的現(xiàn)實狀況，臨終老人由家庭成員照顧并且居家生活的可能性更大。2005年調查顯示，我國老年人臨終最后一個月內的照料80%以上主要由配偶和子女完成，這些主要照料者需要在老人臨終前最后一個月中平均提供20天的照料任務。[29]2010年調查顯示，70%的老年人從生病不能自理至去世在一年之內，多數(shù)老年人并沒有給子代帶來很大照料壓力。[30]2016年調查顯示，農村老年人臨終照料主要是配偶、子女或媳婿等家人。當老人去世之前照料需求增大時，當?shù)丶彝ブ饕扇∽优喠髡樟系膽獙Σ呗?。[31]這些調查的共同發(fā)現(xiàn)是配偶與子女等家庭成員是臨終老人照料的最主要提供者。

身處醫(yī)院治療的臨終老人在生命最后階段的居住方式仍然存在發(fā)生變化的可能，一部分住院臨終老人會在醫(yī)院過世，一部分住院臨終老人也可能會回到家中去世。老年人跌倒是其去世的重要原因[31]，由于老年人跌倒或其他意外情形的突發(fā)性，部分跌倒老年人在醫(yī)院治療過程中，其命運很大程度上取決于“家庭會議”[32]。突發(fā)疾病或突然跌倒的老年人家人可能會面臨兩難選擇：選擇繼續(xù)治療，花費巨大并且可能面臨人財兩空的結局;放棄繼續(xù)治療，則面臨著很大的道德壓力。家人選擇繼續(xù)治療的老人有可能被搶救過來、最終回家居住，也有可能搶救失敗、在醫(yī)院去世。家人選擇放棄治療的老年人一般會被從醫(yī)院轉到家中居住直至去世。

據(jù)筆者理解，所謂生命歷程后期[28]主要是指老年人去世之前這段時期，生命歷程后期老年人居住方式更關注家庭生命周期視角下的老年人居住方式與被照料情況，它并不特別限定老年人為高齡老人。2015年的調查顯示，生命歷程后期的老年人在喪偶之前以獨居（包括獨自居住和僅與配偶同?。橹?，在喪偶之后與已婚子女同住為主，喪偶老人很少入住機構養(yǎng)老。老年人獨居趨向增強，與子女同住特征弱化。居家養(yǎng)老、獨居已經(jīng)成為多子女老年人最重要的生存方式。[28]

（三）高齡老人的居住方式與生命質量

高齡老人喪偶概率更大，尤其是女性高齡老人喪偶比例更大，獨居或與子女同住的情形更加常見。2015年調查顯示，85 歲及以上高齡喪偶女性處于被輪養(yǎng)狀態(tài)的超過10%。喪偶高齡女性老人處于被輪養(yǎng)狀態(tài)概率較高的原因在于女性高齡老人相比于男性更差的經(jīng)濟條件（享有退休金的比例更低或退休金水平更低）使得他們缺乏能力獨居、更有可能被輪養(yǎng)。子女仍是獨居喪偶高齡老人日常照料的主要提供者。[28]2010年調查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居家高齡老人的生命質量較差，生理、心理、社會關系和環(huán)境等各領域得分顯著低于我國常模水平。性別、居住方式、文化程度、經(jīng)濟水平、患慢性病種數(shù)和每天服藥種數(shù)是影響其生命質量的主要因素。單獨就居住方式的影響看：獨居老人生理領域得分顯著高于非獨居老人;與配偶同住的高齡老人心理領域得分最高，其次是獨居老人，與子女同住的高齡老人心理領域得分最低。[33]

家庭提供生活照料能力不足是高齡老人選擇養(yǎng)老機構的直接原因。機構中的高齡老人患病率較大，不能自理比例較高，他們對于專業(yè)醫(yī)療護理和服務水平要求更高。[34]如果說，家庭照顧能力不足是高齡老人選擇機構養(yǎng)老的“推力”，那么，及時的醫(yī)療服務和較高水平的生活照料是高齡老人選擇機構養(yǎng)老的主要“拉力”。從這個角度看，機構養(yǎng)老的高齡老人應該具有更高的生命質量。不過，機構養(yǎng)老對高齡老人的行動自由方面有一定限制，同時，在養(yǎng)老機構居住的高齡老人面臨著飲食習慣、與其他老人或護理人員等人際交往等方面的不盡如人意之處，其客觀生命質量和主觀生命質量都會受到一定的負面影響。

四、結論與建議

2000年我國進入老年型社會，21世紀我國將長期面對人口老齡化的重大挑戰(zhàn)。筆者認為，對老年人居住方式與生命質量關系的后續(xù)研究需要更加注意以下幾個方面：

一是需要更加關注老年人群體內部構成變動對其居住方式整體格局的影響。隨著時間的推進，未來的老年人與目前的老年人群體存在顯著區(qū)別。首先，未來老人擁有的成年子女數(shù)量在減少，由此決定，他們能夠與子女同住的概率在減少，獨居的可能性在增加。其次，未來老人受教育程度和退休金等經(jīng)濟條件要更好，自我贍養(yǎng)能力會更強，同時，伴隨著城市化的不斷推進，未來老年人生活在城市的可能性更大。最后，未來老年人所享受的社會保障水平將會提高，醫(yī)療技術進步將會更有效地延長其壽命，但壽命延長并不意味著不健康壽命的縮短，未來老年人對家庭和社會醫(yī)療養(yǎng)老照料服務的需求可能會更多、更高。

二是更加關注獨居或空巢（僅與配偶同住）老人的生命質量。按照與子女居住距離遠近，老年人獨居或空巢現(xiàn)象也具有不同表現(xiàn)形式。有的獨居或空巢老人在子女住房隔壁或非常臨近的地方居住，但享受到的養(yǎng)老照料等生活支持很差，生命質量很低。有的獨居或空巢老人雖然距離子女住所很遠，但享受到子女的養(yǎng)老支持和生活照顧卻可能很好。老年人獨居或空巢這樣的居住方式與其生命質量之間不是絕對的、簡單的一一對應的關系，子女最終提供的經(jīng)濟幫助、生活照料、心理慰藉等養(yǎng)老支持是關鍵中介變量。

三是需要更加關注老年人居住方式改變如何影響其生命質量?，F(xiàn)有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了老年人獨居或空巢的比例在顯著增多，但除了喪偶老年人研究之外，對老年人居住方式由與子女同住向獨居或空巢轉變過程中和轉變完成之后的生命質量研究比較薄弱。隨著醫(yī)療科學技術進步、人民生活水平和健康保健意識提高，人口平均預期壽命將有望繼續(xù)延長，老年人處于獨居、空巢或居于養(yǎng)老機構等居住狀態(tài)的時間有望更長，老年人居住方式的改變機制也會發(fā)生變化，針對他們的生命質量的研究將具有更加豐富的內容和更加重要的意義。

四是需要更加關注與子女等家人同住的老年人的生命質量。現(xiàn)有研究主要關注獨居老人、空巢老人和養(yǎng)老機構中的老年人的生命質量，還未特別關注生活在二代直系或三代直系等大家庭的老年人的生命質量。盡管老年人居住方式呈現(xiàn)出向單獨（或僅與配偶同?。┚幼〉内厔?，但與子女等家庭成員同住仍是老年人尤其是傳統(tǒng)養(yǎng)兒防老傳統(tǒng)生育文化盛行地區(qū)老年人的重要居住方式。目前，國家已經(jīng)采取稅費減免、提高退休金待遇和加強城鄉(xiāng)養(yǎng)老社會保障等真金白銀的支持方式促進家庭建設，提高家庭養(yǎng)老能力，繼續(xù)考察和探討與子女同住老年人的生命質量具有很大的學術增長潛力和研究提升空間。

注釋：

（1）國家統(tǒng)計局網(wǎng)站2019-2-28 發(fā)布《2018年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》? http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201902/t20190228_1651265.html。

（2）注：爨是燒火煮飯之意;同居共爨表示親代與子代一起居住一起吃飯，即，親子兩代處于共同生活狀態(tài)。

（3）注：這里的“老年人獨居”包括老年人單獨居?。▎稳藨簦┖屠夏耆伺c其配偶兩個人共同居住（夫婦核心家庭），即包括獨居老人和空巢老人這兩類老人。

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（責任編輯 焦德武）