不同腹壓腹腔鏡膽總管探查術對老年病人應激反應與肝功能影響的臨床研究

周建平，賀小武，王立，謝鵬，季世偉

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇六醫(yī)院普外二區(qū)，浙江 寧波 315000)

隨著外科手術的微創(chuàng)化，腹腔鏡技術日益廣泛應用于外科領域，在顯現(xiàn)其優(yōu)勢同時逐漸發(fā)現(xiàn)CO2氣腹帶來不利影響。腹腔鏡下膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)可以一次手術同時治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，已成為膽總管結(jié)石有效的治療方法。但由于操作復雜，使得手術時間較長，因此長時間的CO2氣腹對病人的肝功能、機體的應激反應產(chǎn)生影響，對老年病人來說可能影響更大[1-2]，并且膽總管結(jié)石病人常因膽道梗阻已引起肝功能損傷，手術風險會更大。如何盡可能減輕氣腹壓力對老年病人行LCBDE術中及術后恢復的影響是我們期待解決的臨床課題。本研究擬通過采用不同壓力下的LCBDE，探討不同氣腹壓力對老年病人肝功能及機體的應激反應的影響及其臨床意義。

對象與方法

一、研究對象的選擇

納入標準：①年齡≥70歲；②心肺功能基本正常；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為 Ⅰ、Ⅱ級；④膽總管直徑≥10 mm；⑤家屬及病人知情，同意加入本實驗，并簽署了知情同意書。排除標準：① 急性膽管炎；②膽總管直徑<10 mm或≥25 mm；③手術并發(fā)癥等導致中轉(zhuǎn)其他方式手術；④無法耐受麻醉或氣腹者；⑤合并重心、肺、肝、腎等器官疾病，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級≥Ⅲ級或伴隨惡性腫瘤不宜手術者；⑥不愿加入本研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意(注冊編號201314)。

2015年1月至2017年12月入我科符合條件的62例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人按電腦產(chǎn)生的隨機數(shù)字表法按入院時間、順序(奇偶數(shù))將病人完全隨機分為低腹壓組(LP組，30例)和標準腹壓組(SP組，32例)。

二、手術方法

兩組病人均采用靜脈吸入復合全身麻醉，采用傳統(tǒng)的四孔法進行LCBDE，臍下置入10 mm Trocar為觀察孔，放置30°腹腔鏡頭，右鎖骨中線、右腋前線肋緣下分別置入5 mm Trocar，為副操作孔、助手操作孔。在手術中，接氣腹機注入CO2建立腹腔內(nèi)氣腹，低壓氣腹組壓力維持在8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，標準氣腹組壓力維持在13 mmHg，使用腹腔鏡(STORZ，德國)，纖維膽道鏡(奧林巴斯，日本)，用2 L/min CO2流量創(chuàng)建氣腹。

三、觀察指標

①術中觀察手術前、術后6 h、術后1 d血糖、皮質(zhì)醇、C反應蛋白、白細胞介素6；②術前及術后1、3、5 d總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、前白蛋白等肝功能指標。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、病人研究對象的篩選情況

根據(jù)入選標準，91例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人被排除(年齡<70歲74例；急性膽管炎4例；合并重心、肺、肝、腎等器官疾病，ASA分級≥Ⅲ級7例；不愿加入本研究6例)，剩余64例病人隨機分為LP組(32例)和SP組(32例)，研究開始后又有2例被除外(伴隨惡性腫瘤，1例；手術并發(fā)癥等導致中轉(zhuǎn)其他方式手術，1例)，最終62例病人(LP組30例，SP組32例)進入本研究，其中男26例，女36例，年齡為(73.9±3.5)歲。

二、兩組病人術前一般情況與總手術時間

兩組病人術前年齡、性別、伴隨基礎疾病(糖尿病、高血壓、冠心病等)、體重等方面差異無統(tǒng)計學意義。但在手術時間上，低腹壓組手術時間長于標準腹壓，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組病人術前一般情況及手術時間

三、應激反應指標比較

兩組具體數(shù)據(jù)結(jié)果見表2。LP組和SP組間術前、術后6 h、術后1 d血糖、皮質(zhì)醇、C反應蛋白、白細胞介素6比較均差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。而進行手術前后各組內(nèi)比較后發(fā)現(xiàn)，血糖、皮質(zhì)醇、C反應蛋白、白細胞介素6各項指標變化明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

四、術后肝功能比較

兩組具體數(shù)據(jù)結(jié)果見表3。統(tǒng)計分析顯示兩組病人術前肝功能無明顯差異；而丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶值在術后3 d有明顯差異(P=0.006，P=0.024)，LP組低于SP組；術后5 d前白蛋白LP組比SP組高，且差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.008)，其余肝功能指標兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。而進行手術前后各組內(nèi)比較后發(fā)現(xiàn)，肝功能變化明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

由于腹腔鏡手術的特殊性，術中需要建立氣腹，為手術提供一個清晰的視野，而氣腹壓力的大小設定一直是臨床工作中矛盾的問題，一方面增大氣腹壓力可以使手術視野顯露更徹底，獲得更好的手術操作空間，而另一方面，增加的氣壓會使更多CO2通過吸收進入血液，從而可能影響機體的機體應激炎癥反應、肝功能等[2]。由于老年人全身臟器功能儲備較差，抵抗力低下，同時合并的慢性疾病較多，給手術帶來了更多的風險[3]，盡管腹腔鏡日趨成熟，但老年人(>70歲)的腹腔鏡手術的安全性仍有爭議[4]。因此，如何選擇一個恰到好處的氣腹壓力，在保證病人手術順利進行的同時盡可能較少對老年病人的影響，仍是目前困擾臨床的一個問題[5]。

CO2氣腹產(chǎn)生的腹內(nèi)壓，可引起腹腔間隔室綜合征，進而可能影響全身臟器和循環(huán)功能[6]。有報道發(fā)現(xiàn)，氣腹壓力較小的應激反應較輕[2]。機體在應激時血糖、皮質(zhì)醇可以升高，C反應蛋白為急性期反應蛋白，可很好地反映手術組織損傷程度和術后感染情況，并能反映機體的應激狀態(tài)，白細胞介素6是在各種創(chuàng)傷中起調(diào)節(jié)作用最重要的細胞因子之一，其升高的水平與組織受損傷程度有關。本研究顯示氣腹壓力的變化并沒有引起反應手術組織損傷程度和術后感染情況的應激反應指標顯著變化，與Saeed等[7]報道相似，兩組血糖、皮質(zhì)醇、C反應蛋白、白細胞介素6等應激反應標志物水平變化對比沒有顯著性差異，說明降低腹壓并未比標準腹壓下行LCBDE能明顯減輕的機體應激反應，另有研究認為[8]，手術可以導致機體產(chǎn)生的應激炎性反應，其嚴重程度與手術創(chuàng)傷程度有關，與手術操作本身關系不大，因此也可以說明標準腹壓下LCBDE并未比低腹壓下明顯增加對機體的創(chuàng)傷。同時，本研究中提示低腹壓組的手術時間較標準腹壓組變長，可能是由于低腹壓組的手術視野暴露不良引起，而兩組間的總的應激反應無明顯差異，也可能是手術應激受氣腹壓力、手術時間等綜合因素影響，單純降低氣腹壓力后改善的手術應激正好彌補了低氣腹下不良術野而引起的手術時間延長。這與Kyle等[9]的研究結(jié)果一致，他們的研究中認為，在婦產(chǎn)科腔鏡手術中，低腹壓會明顯影響手術視野的暴露，相比與術后創(chuàng)傷的減少，效果得不償失，不值得推薦。

表2 兩組病人手術及應激反應指標比較)

表3 兩組病人術后肝功能比較)

CO2氣腹可以使肝功能受到損害，主要是腹壓的升高對肝臟的血液供應造成影響，其影響程度和失血量、氣腹壓、氣腹時間具有密切的相關性[10]。有報道發(fā)現(xiàn)，10 mmHg作為腹內(nèi)壓的一個臨界指標，當二氧化碳分壓高于這個基礎時，機體會產(chǎn)生明顯的血流動力學改變[11]。研究發(fā)現(xiàn)，當氣腹壓力大于10 mmHg時，門靜脈血流將明顯下降[12]，并且隨著氣腹壓力的升高，門靜脈的血流將進一步下降[13]，因此門靜脈血流的下降，可能導致了肝臟的缺血再灌注損傷，進而引起了肝功能的變化。氣壓在合適范圍內(nèi)，對肝功能影響較小，氣腹壓低于8 mmHg[14]或高于15 mmHg時對肝功能影響明顯，氣腹壓越高對肝功能影響越大[15]。本研究對象為膽總管結(jié)石病人，常伴有肝功能損害，低腹壓組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶在術后第3天有明顯低于標準腹壓組(P=0.006，P=0.024)，而在術后第5天無明顯差異，說明低腹壓組肝功能恢復比標準腹壓組更快；前白蛋白術后第5天低腹壓組比標準腹壓組高，具有顯著性差異(P=0.008)，前白蛋白是一種較血漿白蛋白更敏感的指標，前白蛋白低提示肝臟蛋白合成能力低，這也說明兩種氣腹壓力下LCBDE手術后肝功能低腹壓組受到影響更小。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石老年病人行LCBDE標準氣腹壓力對肝功能影響比低氣腹壓大，但沒有提示降低腹壓可以顯著減輕機體的應激反應，還需對其他不同腹壓、不同類型手術進行進一步研究，更大規(guī)模的臨床對照研究，以充分研究不同CO2氣腹對腹腔鏡手術的影響。