疼痛管理在減重代謝手術中的應用

唐舒亞，陸佳妮，宋耀軍，陳麗華，張鵬

(1.上海市浦東醫(yī)院 復旦大學附屬浦東醫(yī)院普外科，上海 201399;2.陜西省人民醫(yī)院輸血科，陜西 西安 710068;3.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院普外科中心，北京 100050)

肥胖和肥胖引起的代謝性疾病已成為全球性的健康問題。近年來，微創(chuàng)減重代謝手術治療肥胖及糖尿病飛躍發(fā)展。當前臨床上開展最為常見的手術方式是腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)和腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，術后減重和緩解代謝病的療效較好、并發(fā)癥發(fā)生率相對較低[1]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在膽道疾病、肺癌、胃癌等疾病術后管理方面應用較為廣泛，其核心是采取一系列有據(jù)可循的圍術期處理方法，盡可能減輕病人因疼痛帶來的應激反應和創(chuàng)傷，從而改善病人術后康復速度[2]。ERAS在減重代謝手術方面盡管研究較少[3-4]，但是理論上講，減重代謝手術應該是ERAS應用的潛在領域。由于肥胖病人在心理和生理方面的特殊性，疼痛管理也有相應的特殊性，因此，本研究就本中心ERAS模式下疼痛管理在減重代謝手術中的臨床實踐進行分析，探討其實際應用價值。

資料與方法

一、納入、排除標準及一般資料

選取2017年1月至2018年10月上海市浦東醫(yī)院減重外科收治的50例肥胖癥病人為研究對象。納入標準：①術前符合《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》手術適應證標準，即體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥32.5 kg/m2，或BMI≥27.5 kg/m2且合并肥胖相關代謝疾病者[5]；②手術方式為標準的LSG；③無其他既往手術史。排除標準：①有嚴重精神及認知障礙無法配合治療者；②有嚴重心肺疾病無法耐受手術者；③吸毒及特殊藥物服用史。50例病人隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，其中對照組25例，男性16例，女性9例，年齡為(28.0±4.3)歲，年齡范圍為18～60歲，BMI為(36.48±7.39) kg/m2；觀察組25例中，男性11例，女性14例，年齡為(30.12±7.03)歲，年齡范圍為18～60歲，BMI為(37.97±6.52) kg/m2。兩組病例一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、干預方法

(一)觀察組

采用ERAS疼痛管理模式，包括病人疼痛教育、疼痛評估及個性化鎮(zhèn)痛方案，具體方案如下。

1.建立ERAS疼痛管理小組 成立疼痛管理小組，護士長為組長，疼痛管理護士4名，床位醫(yī)師1名，麻醉醫(yī)師1名。護士長總負責協(xié)調(diào)和組織，對ERAS疼痛管理小組成員分階段培訓考核疼痛管理相關知識，制定、落實并持續(xù)改進各相關人員職責及工作流程。培訓合格的疼痛管理護士負責圍手術期病人疼痛評估和病人教育，按照麻醉醫(yī)師及床位醫(yī)師根據(jù)病人情況所制定的個性化疼痛管理方案，實施個性化疼痛管理，并及時根據(jù)病人情況及評估結(jié)果進行方案調(diào)整。

2.ERAS疼痛管理實施流程 ①病人入院后，由疼痛管理護士協(xié)助責任護士建立病人資料檔案，填寫一般狀況調(diào)查表。②術前由疼痛護士根據(jù)疼痛管理方案在常規(guī)術前宣教、心理護理及術前指導基礎上加入疼痛護理宣教，講解關于術后疼痛的相關知識，教育病人正確地認識疼痛，使病人了解綜合疼痛評估量表的評估方式、術中及術后鎮(zhèn)痛方案及非藥物鎮(zhèn)痛形式(例如：深呼吸、音樂療法等)，鼓勵病人大膽表述疼痛，消除病人顧慮，幫助病人樹立對手術及術后康復的信心。③手術當日至出院前：病人術后安返病房后由疼痛管理護士對病人進行綜合疼痛評估，由麻醉醫(yī)師及床位醫(yī)師根據(jù)病人情況及意愿制定個性化疼痛管理方案，實施個性化鎮(zhèn)痛方案。所有觀察組病人常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜滴，做好術后相關疼痛宣教及心理護理，指導家屬給予病人心理支持。疼痛評分量表≤3分的病人，采用轉(zhuǎn)移注意力、音樂療法等；疼痛評分為4～6分者，遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥；評分≥7分，遵醫(yī)囑適當使用阿片類藥物。疼痛減輕后，指導并協(xié)助病人進行早期下床活動。術后當日鼓勵病人適當床邊活動，術后次日病區(qū)走廊活動。護士在巡視病房時對鎮(zhèn)痛不佳或出現(xiàn)不良反應的病人及時告知床位醫(yī)師，與麻醉師協(xié)商、修正鎮(zhèn)痛方案，并將更改原因及內(nèi)容記錄在病人檔案內(nèi)，匯總討論，找出問題原因，加強預防性用藥。④出院：由疼痛管理護士根據(jù)綜合疼痛評估量表評估病人當前疼痛情況，告知出院后相關注意事項，填寫疼痛護理滿意度調(diào)查表。

(二)對照組

術后給予常規(guī)疼痛護理，措施包括：①手術安返病房后連續(xù)評估疼痛3次，1次/4 h，次日起每天14：00評估一次；②按需鎮(zhèn)痛，由病人告知疼痛后才給予相應處理。

三、評價指標

比較兩組病人疼痛程度、首次下床活動時間、住院時間及疼痛護理滿意度。疼痛情況采用由劉雪琴以Mayer等修訂的綜合疼痛評估量表為基礎結(jié)合視覺模擬量表、描述疼痛量表、數(shù)字疼痛量表優(yōu)化而成的綜合疼痛評估量表[6]。疼痛護理滿意度采用沈曲等修訂的休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HPOI)中文版[7]，共7個條目，采用LIkert5級評分法(1～5分依次為完全不滿意、不滿意、一般、滿意、完全滿意)。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

所有病人術后未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，包括傷口感染、肺不張、肺部感染、下肢靜脈血栓、肺栓塞、胃漏、術后出血、邊緣性潰瘍以及營養(yǎng)并發(fā)癥等，本組病人也無術后30 d內(nèi)非計劃再次手術。

在手術當日、術后1 d和2 d以及出院日分別進行疼痛程度評分，結(jié)果顯示應用ERAS疼痛管理模式的觀察組病人，疼痛程度顯著低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組病人綜合疼痛評估量表的疼痛程度評分情況 比較分)

對兩組病人的術后首次下床活動時間以及總住院時間進行比較，應用ERAS疼痛管理模式的病人首次下床活動時間顯著早于對照組，且總住院時間也顯著少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人首次下床活動時間及住院時間比較

按照休斯頓疼痛情況調(diào)查表，對兩組病人疼痛滿意度得分進行比較，分值越高顯示對疼痛感受的滿意程度越高，結(jié)果顯示觀察組也顯著優(yōu)于對照組(P<0.01或者P<0.05)，見表3。

討 論

一、基于ERAS的疼痛管理可有效減輕病人疼痛

與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡微創(chuàng)手術可以明顯減輕病人手術創(chuàng)傷，因而越來越廣泛應用于臨床。研究表明ERAS在微創(chuàng)外科領域的應用具有良好的可行性，且更加安全、有效[8-9]。疼痛作為繼體溫、脈搏、呼吸和血壓之后的第五大生命體征，術后如何鎮(zhèn)痛，增加病人康復的舒適感，是ERAS最關注的臨床指標[10]。術后鎮(zhèn)痛需要采用多模式綜合管理，包括病人教育、心理疏導、疼痛評估等，并根據(jù)疼痛程度可分別采用非藥物鎮(zhèn)痛、非甾體類抗炎藥或者阿片類鎮(zhèn)痛藥物。與傳統(tǒng)的病人主訴疼痛，醫(yī)生被動再給予鎮(zhèn)痛藥的模式不同，本研究基于ERAS疼痛管理模式對病人進行自入院后一系列個性化疼痛管理方案，重視病人對疼痛的認識及自我管理宣教，增加病人及家屬主動參與自我疼痛管理的形式，指導病人進行分散注意力、音樂療法等非藥物鎮(zhèn)痛，病人在手術當日、術后1 d、術后2 d、出院日的綜合疼痛評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。由此可見，ERAS多模式疼痛管理能夠有效降低或消除手術創(chuàng)傷帶來的疼痛。然而，ERAS疼痛管理方案仍需要不斷研究完善，以進一步減少術后疼痛。

二、基于ERAS的疼痛管理可加速減重代謝術后病人康復進程

由于肥胖病人特殊的心理和生理特點，術后需要盡早下床活動以避免深靜脈血栓的形成，并保持足夠的呼吸功能防止發(fā)生肺不張和肺部感染，然而肥胖病人對疼痛的耐受度往往低于非肥胖人士，術后疼痛更加易于引起一種復雜的生理心理反應，使得下床活動時間推遲，呼吸潮氣量不足，而直接影響術后康復進程[11]。因此疼痛管理對減重外科術后護理的意義尤為重大。應用本研究所采取的ERAS疼痛管理模式，病人首次下床時間顯著早于對照組(P<0.05)。因此，實施有效的疼痛管理有助于減重代謝術后病人提升早期下床活動時間，促進術后腸道功能的早期恢復，加速康復進程。此外，ERAS疼痛管理的病人住院時間也明顯短于對照組病人，有效縮短住院天數(shù)、降低住院費用，為病人減少了相應的經(jīng)濟負擔，也為醫(yī)院臨床工作提升了診療效率。

三、基于ERAS的疼痛管理有助于提升病人疼痛管理滿意度

表3 兩組病人休斯頓疼痛情況調(diào)查表比較分)

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，病人對就診體驗的要求越來越高[12]，疼痛作為外科術后不可避免的常見并發(fā)癥之一，所造成的生理心理刺激，嚴重影響醫(yī)患護關系及病人術后滿意度。本研究顯示，ERAS疼痛管理病人休斯頓疼痛情況評分各條目均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中在鼓勵病人幫助控制疼痛、護士反應速度、護士對疼痛的關注、疼痛受到照料等方面差異顯著(P<0.01)。采用術后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛結(jié)合術后個性化疼痛管理，指導病人及家屬參與疼痛管理，做到有預見性、及時、有效解決病人疼痛的同時，增加了病人對于術后康復的信心，提高了術后疼痛管理滿意度。

四、基于ERAS的疼痛管理有助于促進護士在護理?？苹陌l(fā)展

疼痛管理護士在疼痛管理中不僅僅承擔管理者的作用，還有溝通橋梁的作用。與其他醫(yī)務人員相比，護士對病人采取非藥物干預措施、鎮(zhèn)痛處理、療效評價、觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應中扮演著更重要的角色。疼痛管理工作能夠取得成功，離不開護士在其中發(fā)揮的樞紐作用。因此護理?？苹陌l(fā)展與醫(yī)學發(fā)展相匹配，不僅可提高醫(yī)護合作的工作效率，節(jié)省服務資源，也將更有效地促進護理學科的建設和發(fā)展。

綜上所述，ERAS已成為外科術后護理共識，ERAS模式下的疼痛管理能夠有效緩解減重代謝術后病人疼痛程度、加速康復進程、提高病人滿意度，促進護士?？苹l(fā)展，具有研究和推廣價值。此外，ERAS疼痛管理方案仍需要不斷研究和完善，以進一步提升術后病人體驗。