全球減重手術相關研究的計量分析

趙寧，王宇，王清波，汪庚，白潔，陶凱雄，王國斌，夏澤鋒

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430022)

超重和肥胖目前已成為全球公共衛(wèi)生問題。2014年一項大規(guī)模調查結果[1]顯示，全球超重和肥胖人口總數(shù)已從1980年的8.57億激增至2013年的21億，其中體質量指數(shù)(body mass index，BMI)超過30 kg/m2者6.71億，我國居第2位，約6 200萬。研究證實，肥胖與諸多慢性病，如高血壓、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、血脂異常、心血管事件和多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關，并增加了全因死亡率[2-4]。如何成功減重、改善肥胖相關合并癥及降低全因死亡率已成為研究焦點。對于病態(tài)肥胖病人的治療，目前減重治療包括生活方式(膳食和體育運動)調整、內科藥物及外科手術治療等多種手段。研究證實，非手術治療方法一般可減少肥胖病人5%～10%的體重，并可在一定程度上改善其健康狀況，但對于大部分病態(tài)肥胖病人治療效果有限，且極容易反彈[5-6]。因此，對于該類病人，多學科管理下的減重手術是減輕體重、減少并發(fā)癥、延長壽命、提高生活質量的唯一長期有效的治療措施[7]。

計量分析是目前文獻計量學、科學計量學和網(wǎng)絡計量學中最活躍的研究領域之一，在期刊評價、科研效績評價、圖書館文獻資源配置和信息服務、科技管理以及學科建設等領域得到越來越廣泛的應用[8-10]。本文對Web of Science數(shù)據(jù)庫1998-2017年所收錄的19 307篇減重手術相關SCI論文進行了文獻計量學統(tǒng)計分析，了解目前該領域的研究現(xiàn)狀和預測未來的研究熱點。

對象與方法

本文通過檢索詞“bariatric surgery”“metabolic surgery”“weight loss surgery”對Web of Science數(shù)據(jù)庫在1998-2017年所收錄的減重手術相關的SCI論文進行了文獻計量學統(tǒng)計分析，所有雜志期刊的5年影響因子均通過查詢引文報告數(shù)據(jù)庫(Journal Citation Reports)獲得?？偣?9 307篇SCI引文被檢索到，統(tǒng)計過去20年內平均每年發(fā)表論文數(shù)量、論文頁數(shù)、引用文獻數(shù)、被引次數(shù)、平均每年參與減重手術研究的國家數(shù)量，以及發(fā)表減重手術相關論文量排名前20名的雜志，累計出現(xiàn)數(shù)量排名前37位的關鍵詞，通過對其基本特征及變化趨勢的分析，了解目前該領域的研究現(xiàn)狀和預測未來的研究熱點。

結 果

過去20年內每年發(fā)表減重手術相關的SCI論文的一般特征見表1。平均頁數(shù)無明顯增加趨勢，波動在4.9～6.5頁，平均為5.8頁。平均每篇論文引用的參考文獻的數(shù)量呈增加趨勢，從1998年的8.1條增加到2017年的31.2條。每篇論文的平均被引次數(shù)與發(fā)表時間呈明顯的負相關，發(fā)表時間越長，被引機會越大。參與減重手術相關研究的國家明顯增加，從1998年的7個增加到2017年的63個，截至2017年年底，總共有71個國家在過去20年發(fā)表過減重手術相關的SCI論文。平均每年發(fā)表的SCI論文數(shù)量呈明顯增加趨勢，1998年年發(fā)表文章量為27篇，2017年年發(fā)表文章量增加到2 820篇。除此之外，減重手術相關論文年累計發(fā)表量在2003年之前呈現(xiàn)線性增長，而在2003年之后呈指數(shù)增長[Y=72.1X-66.9(1998-2002年);Y=169.4e0.2511x(2003-2017年)，見圖1]。

表1 減重手術相關引文的一般特征

圖1 減重手術相關文章累計發(fā)表量

發(fā)表減重手術相關論文數(shù)量排名前20名的雜志期刊見表2?！癘besity Surgery”雜志累計發(fā)表論文量4 993篇，占所有發(fā)表論文量的25.9%?！癝urgery for Obesity and Related Diseases”和“Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques”發(fā)表相關論文量僅次于“Obesity Surgery”，分別占所有發(fā)表論文量的7.8%和2.0%，而值得注意的是上述發(fā)表論文量排名前3位的雜志在過去5年內平均影響因子分別為3.386、3.848、3.499，揭示了減重代謝手術在治療肥胖相關疾病中的突出價值。進一步將這20個雜志進行分類發(fā)現(xiàn)，3個(15%)雜志屬于營養(yǎng)學，5個(25%)屬于內分泌及代謝病學，4個(20%)屬于胃腸及肝病學，8個(40%)屬于手術學，還有1個雜志屬于多學科，這揭示了目前參與減重手術研究的一些相關學科，包括營養(yǎng)科、內分泌科、消化內科及外科等。

表2 過去20年內發(fā)表減重手術相關論文總量排前20名的雜志

減重手術相關論文累計出現(xiàn)數(shù)量排名前37名的關鍵詞特征見表3?！癛oux-en-Y胃旁路手術”“病態(tài)肥胖”“腹腔鏡手術”“2型糖尿病”“袖狀胃切除術”“可調節(jié)胃束帶術”“脂肪肝”“并發(fā)癥”“高血壓”“睡眠呼吸暫停綜合征”“瘦素”等關鍵詞的變化趨勢有助于揭露目前減重手術研究現(xiàn)狀及未來的研究熱點。

討 論

20世紀50年代，在短腸綜合征的啟發(fā)下，人們開始嘗試通過空腸-回腸旁路手術及空腸-結腸轉流術來治療重度肥胖病人[11-12]。盡管通過縮短小腸的長度誘導消化不良，減少機體能量吸收，可以有效降低肥胖病人體重，但是由于盲袢導致病人腹脹及細菌過度生長等可引起一系列術后并發(fā)癥，例如腹瀉、夜盲癥、骨質疏松、腎結石、蛋白質能量營養(yǎng)不良甚至肝衰竭等均有較高的發(fā)病率，至20世紀70年代中期上述手術方式逐漸被淘汰?，F(xiàn)代減重手術始于針對胃潰瘍手術病人的臨床觀察。20世紀60年代Mason等[13]發(fā)現(xiàn)針對消化性潰瘍病人行胃大部切除術后病人體重明顯下降，因此他們按照畢Ⅰ和Ⅱ式的方法行胃空腸吻合術。為防止膽汁反流，至20世紀70年代又將手術方式改為胃轉流術及Roux-en-Y吻合[14]。之后各種改進的胃限制性手術相繼出現(xiàn)，至80年代胃成形術又進一步改進為垂直綁帶胃成形術(vertical banded gastroplasty，VBG)[15]。然而，VBG的長期減重效果并不理想，隨機對照研究[16]顯示：Roux-en-Y胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)優(yōu)于VBG。故RYGB逐漸成為20世紀90年代減重外科的主流術式。針對RYGB限制攝入、膽汁胰液與胃液分離的現(xiàn)象，吸收不良聯(lián)合胃限制性手術的治療方案隨之出現(xiàn)。1979年Scopinaro等[17]率先設計了胃部分切除，并且聯(lián)合膽胰分流手術(biliopancreatic diversion，BPD)，將攝入的營養(yǎng)與膽汁及胰液在小腸的遠端混合。在此基礎上，Hess等[18]于1988年改良了BPD，設計了十二指腸轉流術(duodenal switch，DS)。與BPD相比，DS可以預防胃潰瘍、增加對胃容量的限制以及減少傾倒綜合征的發(fā)生。為簡化手術過程，1986年Kuzmak等[19]改進和完善了胃束帶術，設計了可調節(jié)胃束帶術(adjustable gastric banding，AGB)。但是長期臨床觀察提示，AGB的并發(fā)癥、減重失敗率和再手術率較高，目前選擇AGB術式相對較少。20世紀90年代，為降低超級肥胖癥病人手術風險，在行RYGB或BPD前先期行袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy，SG)，病人適當減重后再行進一步的減肥術式。然而研究顯示，SG后約70%的超級肥胖病人并不需要再行第二步手術[20]。此后，SG逐漸作為獨立減重術式并受到重視。隨著對肥胖癥認識的深入以及微創(chuàng)技術的進步，臨床上不斷出現(xiàn)創(chuàng)新性手術：膽胰轉流十二指腸轉位術(biliopancreatic diversion and duodenal switch，BPDDS)、膽胰轉流十二指腸-空腸曠置聯(lián)合迷走神經干切斷術、腹腔鏡袖狀胃切除術、十二指腸空腸旁路術(Duodenal-jejunal bypass，DJB)和胃大彎折疊術(plication)等，以及結合兩種以上術式的新手術方案，例如：SG+DJB、胃大彎折疊術+綁帶術和SG+綁帶術等。隨著臨床研究的不斷深入，更多的新術式相繼涌現(xiàn)。

近年來減重手術的適應證不斷擴大，由最初的針對單純性重度肥胖逐漸轉為治療代謝障礙性疾病的一種有效治療方法。2018年，Peterli等[21]總結了瑞士112例行減重手術病人的資料，其術前合并2型糖尿病者為25.7%、血脂異常67.3%、高血壓62.6%、OSA 47.7%、骨關節(jié)痛59.4%，其中101例病人完成術后5年隨訪，緩解率分別是：T2DM 61.5%，血脂異常42.6%，高血壓63.4%，OSA 45.8%，骨關節(jié)痛55.0%。同年，Salminen等[22]針對芬蘭人的研究顯示，納入的121例腹腔鏡袖狀胃切除病人中，合并T2DM者43.0%，血脂異常32.2%，高血壓68.6%，最終納入分析的有98例。腹腔鏡袖狀胃切除術術后1、3、5年T2DM 的緩解率分別為40.0%、45.6%、36.6%;術后5年血脂異常緩解率47%，高血壓緩解率是29%。

袖狀胃切除術及減重手術緩解肥胖相關代謝性疾病的機制將成為減重手術未來的研究熱點。