袖狀胃切除+單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)作為超級(jí)肥胖病人首選術(shù)式的合理性探討

曹李，田靖波，董光龍

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科，北京 100853)

腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)以其操作簡(jiǎn)單、減重效果明顯、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐步發(fā)展為當(dāng)前減重代謝外科的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一。然而，目前隨著國(guó)內(nèi)外大量研究資料報(bào)道，在對(duì)減重及糖尿病遠(yuǎn)期控制方面，與腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)相比，LSG逐步顯示出其局限性，特別是對(duì)超級(jí)肥胖病人(BMI>50 kg/m2)、糖尿病病史較長(zhǎng)并合并其他疾病病人[1]。而由于LRYGB遠(yuǎn)期殘胃癌、傾倒綜合征等并發(fā)癥以及操作難度大的原因，目前減重代謝外科學(xué)術(shù)界一直在探索新的減重術(shù)式。當(dāng)前袖狀胃加(Sleeve+)正在逐步發(fā)展成為一個(gè)新的趨勢(shì)，特別是袖狀胃切除加小腸旁路手術(shù)，同時(shí)達(dá)到了減重和降糖遠(yuǎn)期效果[2]。袖狀胃切除+單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)(single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S)2007年由Sánchez-Pernaute提出[3]，該術(shù)式兼顧了減少胃容積和小腸旁路兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，并且該術(shù)式保留了幽門，且僅需做一個(gè)吻合，受到當(dāng)前減重代謝外科醫(yī)師的廣泛接受。我中心前期曾采用該術(shù)式作為胃束帶減重術(shù)后復(fù)胖病人的修正術(shù)式，獲得了較為滿意的臨床效果。2016年1月至2018年1月期間我中心將該術(shù)式應(yīng)用于20例超級(jí)肥胖病人，術(shù)后隨訪1年，獲得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析我中心于2016年1月至2018年1月期間收治20例超級(jí)肥胖病人病例資料，所有病人檢查資料齊全、接受術(shù)后隨訪滿1年。其中男性13例，女性7例，年齡為(26.7±9.4)歲，范圍為18～39歲；術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(57.3±8.7) kg/m2，范圍為51.2～69.2 kg/m2。多數(shù)病人具有相關(guān)合并癥，其中合并2型糖尿病17例，睡眠呼吸暫停綜合征9例，高血壓18例，高脂血癥20例，高尿酸血癥6例，多囊卵巢綜合征3例。所有手術(shù)病人入院前均經(jīng)代謝外科多學(xué)科聯(lián)合門診嚴(yán)格評(píng)估，相關(guān)科室包括：普通外科、內(nèi)分泌科、精神心理科、營(yíng)養(yǎng)科、整形科、麻醉科等，初步合格后將病人收入內(nèi)分泌科進(jìn)一步檢查評(píng)估，如無明顯手術(shù)禁忌，則轉(zhuǎn)入普通外科行手術(shù)治療。術(shù)前病人及家屬均被詳細(xì)告知該手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥等，并簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

取氣管插管全身麻醉，麻醉成功后病人取頭高腳低仰臥分腿位，所有手術(shù)均在3D腹腔鏡下經(jīng)常規(guī)4孔法完成。臍上緣置入12 mm超長(zhǎng)Trocar建立觀察孔，氣腹壓維持在16 mmHg。臍右側(cè)與鎖骨中線交叉點(diǎn)置入12 mm普通Trocar建立主操作孔，左、右側(cè)鎖骨中線肋緣下5 cm分別置入5 mm普通Trocar建立副操作孔和助手操作孔，具體位置可視病人體型給予適度調(diào)整。具體操作步驟為：①肝臟懸吊：截取2段長(zhǎng)度約5 cm多孔扁平硅膠引流管，荷包間斷縫合，制作肝拉鉤。荷包針分別經(jīng)肝游離緣穿過，經(jīng)腹壁引出，調(diào)整肝臟位置，完整顯露術(shù)野，給予體外固定。②袖狀胃切除：距離幽門約5 cm處以超聲刀離斷胃網(wǎng)膜血管直至賁門左側(cè)His角，游離胃后壁粘連。經(jīng)口腔置入36F的bougie胃標(biāo)定管，以其為支撐指引，使用帶旋轉(zhuǎn)槍頭電動(dòng)腔鏡下切割閉合器，在距離支撐管約1 cm處(為后續(xù)漿肌層縫合做準(zhǔn)備)沿胃大彎方向連續(xù)切割胃壁直至His角，將切除胃標(biāo)本暫放右肝上方。電凝鉤對(duì)胃切緣出血點(diǎn)給予電凝止血，并使用3-0倒刺線對(duì)殘胃切緣進(jìn)行連續(xù)漿肌層縫合加固。最后將殘胃切緣與大網(wǎng)膜或胰腺被膜固定2～3針，以防止殘胃發(fā)生扭轉(zhuǎn)。③十二指腸回腸旁路建立：幽門下2 cm充分游離十二指腸上下端，建立并打通后壁隧道，腔鏡下胃容量調(diào)節(jié)束帶剝離器(俗稱“金手指”)引導(dǎo)紗布帶穿過十二指腸后壁，上提十二指腸，距離幽門下2 cm置入切割閉合器離斷十二指腸。調(diào)整體位右高左低，充分暴露回盲部位置，沿回盲部向回腸近端測(cè)量200 cm，切開此處對(duì)系膜緣腸壁2 cm備吻合。超聲刀切開十二指腸近端，3-0可吸收縫線將回腸與十二指腸斷端近端行連續(xù)手工端側(cè)吻合。最后關(guān)閉Petersen裂孔，放置腹腔雙套管引流，標(biāo)本經(jīng)主操作孔擴(kuò)大取出。見圖1～圖9。

三、觀察指標(biāo)

記錄所有手術(shù)病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后1年多余體重減少百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)及糖尿病緩解率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

本組20例病人均在3D腹腔鏡下完成SADI-S，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹病人。手術(shù)時(shí)間為(110.4±12.8) min，范圍為95～210 min；術(shù)中出血量為(32.3±4.7) ml，范圍為20～100 ml；術(shù)后住院時(shí)間為(8.1±1.6) d，范圍為5～14 d。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年%EWL分別為(21.35±8.12)%、(43.14±5.19)%、(64.50±10.39)%、(73.81±8.47)%。術(shù)后隨訪滿1年，20例病人中合并2型糖尿病者17例，其中14例達(dá)到完全緩解，3例達(dá)部分緩解，緩解率達(dá)82.3%，見表1。術(shù)后1例病人出現(xiàn)間斷性嘔吐泡沫狀物質(zhì)，持續(xù)達(dá)7 d，給予禁食水、放置胃管、抑酸、補(bǔ)液等保守治療后，病人嘔吐癥狀緩解。1例病人術(shù)后出現(xiàn)劍突下持續(xù)性疼痛，給予鎮(zhèn)痛藥物可緩解，完善相關(guān)心、肺及腹腔檢查，均未見異常，考慮肝臟懸吊過程中穿刺針對(duì)局部神經(jīng)損傷可能，持續(xù)達(dá)10 d，行常規(guī)鎮(zhèn)痛及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后，疼痛程度逐步緩解。其余病人未出現(xiàn)腹腔出血、切緣及吻合口漏、腸梗阻、切口及Trocar孔疝等并發(fā)癥。病人出院后每日增加蛋白質(zhì)攝入，并常規(guī)補(bǔ)充多種復(fù)合維生素及微量元素制劑，并給予定期監(jiān)測(cè)，目前暫未發(fā)現(xiàn)明顯維生素及微量元素缺乏。見表1。

表1 合并2型糖尿病病人術(shù)前與術(shù)后1年的血糖、糖化 血紅蛋白指標(biāo)比較

討 論

肥胖、糖尿病的傳統(tǒng)治療策略逐步受到當(dāng)前外科治療手段的挑戰(zhàn)，代謝外科手術(shù)已被多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外的研究資料證明是目前治療肥胖和2型糖尿病唯一長(zhǎng)期有效的方法。相關(guān)治療原理基本多數(shù)是從限制食物攝入、減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收以及同時(shí)兼顧限制攝入及減少吸收出發(fā)的，但根本機(jī)制仍然不明確，并由此演化出相關(guān)假說，如前腸理論(foregut hypothesis)、后腸理論等[4]。目前備受減重代謝外科界推崇的四大經(jīng)典術(shù)式是：膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric bangding，LAGB)、LRYGB、LSG。這些術(shù)式各有利弊，如BPD-DS對(duì)于減重及糖尿病緩解率最佳，但操作難度最大，臨床中應(yīng)用率較低，術(shù)后并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良問題較多[5-6]；LRAGB操作簡(jiǎn)單，不改變胃解剖結(jié)構(gòu)，中短期效果顯著，但遠(yuǎn)期復(fù)胖明顯，且束帶容易對(duì)胃壁造成侵蝕，多數(shù)病人仍需進(jìn)行束帶取出或者進(jìn)行修正手術(shù)，故目前已不再作為常規(guī)推薦術(shù)式[7]。而LSG和LRYGB是目前最受減重外科醫(yī)師青睞兩種術(shù)式，LRYGB遠(yuǎn)期減重及降糖效果均較為理想，且操作較BPD-DS相對(duì)容易，但由于術(shù)后殘胃一旦出現(xiàn)惡變，將給后續(xù)診治帶來較大難度，而且諸如吻合口處邊緣性潰瘍、術(shù)后傾倒綜合征、內(nèi)疝等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥一直影響著其廣泛推廣[8]。而LSG以其操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、中短期療效顯著，正在被國(guó)內(nèi)外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛推廣應(yīng)用[9]。但隨著相關(guān)病例增多及國(guó)內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，LSG其在遠(yuǎn)期減重及糖尿病緩解方面效果不甚顯著，特別是對(duì)超級(jí)肥胖和超級(jí)肥胖合并糖尿病及相關(guān)合并癥病人[1]。

針對(duì)于重度肥胖病人的治療策略，既往學(xué)者提出分兩期實(shí)施：第一期過渡期性手術(shù)，行LSG達(dá)到控制體重快速增長(zhǎng)；第二期最終性手術(shù)，行LRYGB達(dá)到最終減重降糖目標(biāo)[10-12]。而臨床實(shí)踐應(yīng)用中，諸如一期術(shù)后體重控制不佳、二次手術(shù)術(shù)中粘連嚴(yán)重及病人畏懼再次手術(shù)等原因，實(shí)際治療效果不甚理想。如何在LSG和LRYGB之間尋找一種既兼顧二者優(yōu)點(diǎn)，又操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥相對(duì)較少的術(shù)式，是目前減重代謝外科學(xué)術(shù)界發(fā)展的熱點(diǎn)。結(jié)合LSG操作簡(jiǎn)便及BPD-DS、LRYGB遠(yuǎn)期減重、降糖效果的優(yōu)點(diǎn)，以袖狀胃為基礎(chǔ)附加旁路-袖狀胃加(Sleeve+)應(yīng)運(yùn)而生。目前常見的術(shù)式主要包括小腸旁路、回腸間置及小腸旁路加回腸間置等術(shù)式[13-15]，而較受減重代謝外科界推崇的是袖狀胃切除加小腸旁路，如袖狀胃切除+單吻合口十二指腸空腸旁路術(shù)(single-anastomosis duodenojejunal bypass with sleeve gastrectomy，SADJB-SG)、SADI-S、基于袖狀胃的保留幽門單吻合口十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(stomach intestinal pylorus sparing，SIPS)等[16-17]。上述術(shù)式均保留了幽門，在達(dá)到縮小胃容積的前提下，避免了術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生。附加的小腸旁路術(shù)使十二指腸及空腸、回腸得到曠置，減少了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，降低了相關(guān)腸道激素的分泌，進(jìn)一步改善了病人的代謝功能。手術(shù)操作中由于僅涉及一個(gè)吻合口，相應(yīng)手術(shù)操作難度、內(nèi)疝及術(shù)后吻合口漏發(fā)生概率均較BPD-DS、LRYGB明顯降低。Huang等[18]和Lee等[19]先后報(bào)道了SADJB-SG在病態(tài)肥胖病人中應(yīng)用的短期效果，他們發(fā)現(xiàn)與LRYGB相比，減重優(yōu)于LRYGB，降糖效果接近LRYGB。Corram等[20]對(duì)比分析了SIPS和BPD-DS治療病態(tài)肥胖病人2年資料，發(fā)現(xiàn)病人%EWL術(shù)后2年可達(dá)84%，45.4%病人的糖化血紅蛋白恢復(fù)正常。

2015年9月在英國(guó)倫敦召開的第2屆糖尿病外科峰會(huì)公布的指南指出：手術(shù)治療糖尿病的代謝術(shù)式應(yīng)該達(dá)到BMI下降、2型糖尿病治療以及手術(shù)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)獲益的平衡[21]?；贐PD-DS減重降糖原理，2007年Sánchez-Pernaute設(shè)計(jì)出SADI-S新型術(shù)式，其方法是：先采用大于54F的bougie胃標(biāo)定管行袖狀胃切除，再于十二指腸球部下橫斷十二指腸，最后將距離回盲部200 cm處回腸近端與十二指腸球部近端行吻合。Sánchez-Pernaute最初只是將該術(shù)式作為初始術(shù)式應(yīng)用于病態(tài)肥胖病人，后由于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良等原因，將共同通道調(diào)整為250 cm，在%EWL、血糖控制方面效果較為良好，但未曾報(bào)道在修正手術(shù)及超級(jí)肥胖病人中的應(yīng)用。筆者所在中心2013年11月至2015年11月分別對(duì)22例既往接受LAGB術(shù)后復(fù)胖病人進(jìn)行SADI-S修正手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1年、2年的%EWL分別達(dá)70.72%、81.57%，2型糖尿病緩解率達(dá)94.44%，術(shù)后減重及降糖效果均獲得滿意療效[22]。

文獻(xiàn)報(bào)道將BMI≥50 kg/m2定義為超級(jí)肥胖，此類病人術(shù)前往往合并較為嚴(yán)重的合并癥[23]，如心肺功能衰竭、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合征等，相關(guān)圍手術(shù)期、麻醉及手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)均較普通肥胖病人明顯增高。既往對(duì)于超級(jí)肥胖病人多采用分期手術(shù)治療?；趪?guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果及筆者所在中心前期所做工作，我們將SADI-S作為首選術(shù)式應(yīng)用于超級(jí)肥胖病人。既往的SADI-S術(shù)式使用的bougie胃標(biāo)定管直徑較大，術(shù)后袖狀胃體積較大，遠(yuǎn)期在限制食物攝入方面效果較差。我們?cè)诖嘶A(chǔ)做了修改，使用36F的bougie胃標(biāo)定管行袖狀胃切除，幽門下約2 cm處離斷十二指腸，共同流出道仍為200 cm。該術(shù)式從理論上解決了相關(guān)設(shè)計(jì)缺陷，縮小了胃容積、保留了幽門、增加小腸旁路。術(shù)后一方面由于保留了幽門，延長(zhǎng)了食物在胃中的排空時(shí)間，避免了術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生，使得餐后血糖控制更加合理；另一方面，由于不涉及像LRYGB殘胃的問題，故無需關(guān)注殘胃惡性病變的問題。本研究采用SADI-S作為首選術(shù)式應(yīng)用于超級(jí)肥胖病人，術(shù)后1年%EWL達(dá)73.81%，明顯高于LRYGB和LSG的%EWL(二者%EWL均約為65%)，與同類文獻(xiàn)報(bào)道相符[24]。SADI-S術(shù)式優(yōu)勢(shì)在于保留幽門、單吻合口，操作簡(jiǎn)單，相應(yīng)拆除也容易，術(shù)后近期常見并發(fā)癥處理同LSG和LRYGB。為預(yù)防類似并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)合筆者所在中心經(jīng)驗(yàn)，常規(guī)對(duì)胃切緣進(jìn)行可吸收線連續(xù)漿肌層縫合加固，并將殘胃切緣與大網(wǎng)膜或胰腺被膜固定2～3針，并放置雙套管腹腔引流[25]。既往筆者在以SADI-S為修正術(shù)式治療LAGB術(shù)后復(fù)胖病人時(shí)曾發(fā)生1例臍部觀察孔Trocar疝，再次手術(shù)給予修復(fù)。目前預(yù)防措施為：術(shù)畢先排空腹腔氣體，依次拔除主、副操作孔Trocar，最后可視下再拔除臍部觀察孔Trocar，可靠縫合每一處切口。而對(duì)于遠(yuǎn)期出現(xiàn)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良，如低蛋白血癥等，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間保守治療無效，則需考慮修正手術(shù)。術(shù)式可考慮拆除原吻合口，延長(zhǎng)共同通道?；蛘邷p重及降糖效果均較差，則可考慮修正為L(zhǎng)RYGB或者BPD-DS。

目前SADI-S作為超級(jí)肥胖病人手術(shù)治療的一種新術(shù)式探索，設(shè)計(jì)上兼顧了LSG和LRYGB二者優(yōu)點(diǎn)，操作方式相對(duì)簡(jiǎn)便、并發(fā)癥相對(duì)較少，短期效果較為顯著，然而由于屬于單中心、小樣本研究，故其遠(yuǎn)期效果、安全性及對(duì)其他肥胖合并癥的診治仍需大樣本、多中心長(zhǎng)期對(duì)照研究，并需要與主流減重術(shù)式做進(jìn)一步對(duì)比研究。