基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務(wù)研究
——以江蘇某三甲綜合醫(yī)院為例

蔣建云，孔旭輝，高 熹

(泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

城鎮(zhèn)化背景下，人口流動帶來了城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)行為的增加，異地醫(yī)保結(jié)算工作逐漸成為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容之一[1]。2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)提出，要大力推行“異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”。完善異地就醫(yī)結(jié)算制度成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項重點任務(wù)[2]。2013年2月，《國務(wù)院批轉(zhuǎn)發(fā)展改革委等部門關(guān)于深化收入分配制度改革若干意見的通知》(國發(fā)〔2013〕6號)，要求加快健全全民醫(yī)保體系，全面實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)的異地就醫(yī)即時結(jié)算[3]。2016年國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，將加快推進(jìn)基本醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結(jié)算和符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接寫入推進(jìn)健康中國建設(shè)的行動綱領(lǐng)[4]?？梢?，健康合理的異地就醫(yī)管理服務(wù)是滿足人民日益增長的美好生活和健康福祉的需要，是推進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)長效可持續(xù)發(fā)展的重要保障?；诖?，江蘇省率先開展了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的探索與實踐，某三甲綜合醫(yī)院也在2018年全面鋪開異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作，為異地來院治療的患者提供便利服務(wù)，減少了患者因報銷而來回奔波的困擾。本研究旨在結(jié)合醫(yī)院日常醫(yī)保管理工作中的實際情況找出當(dāng)前異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制的不足，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，以期能夠為進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，提升異地就醫(yī)患者的滿意度提供經(jīng)驗借鑒。

1 異地就醫(yī)的基本概念

1.1 異地就醫(yī)的背景及內(nèi)涵

城市作為經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的載體，也催生了人口流動與遷移。據(jù)統(tǒng)計，改革開放以來，我國城鎮(zhèn)化率已增至57.4%，流動人口規(guī)模達(dá)到2.45億，城鄉(xiāng)人口的自然常態(tài)化遷移與基本醫(yī)療保險屬地化管理的不相適應(yīng)性催生了異地就醫(yī)現(xiàn)象的產(chǎn)生[5]。人口流動中產(chǎn)生的異地就醫(yī)現(xiàn)象，是社會發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，在醫(yī)療保險領(lǐng)域，異地就醫(yī)行為則主要體現(xiàn)為醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地醫(yī)療費用報銷問題。從長遠(yuǎn)角度而言，完善當(dāng)前基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制，需要著重解決城鎮(zhèn)化背景下城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的一體化以及如何實現(xiàn)醫(yī)療資源的逐步均等化等問題。

1.2 異地就醫(yī)的分類

城鎮(zhèn)化背景下，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異性、醫(yī)療資源的分配不均等多種社會化因素成為異地就醫(yī)需求產(chǎn)生的催化劑，加之我國基本醫(yī)療保險普遍實行屬地化管理更加深了當(dāng)前異地就醫(yī)的復(fù)雜性。結(jié)合異地就醫(yī)人員的人群社會特征，可將異地就醫(yī)人員劃分為以下幾種[6]：①異地安置退休人員，主要指城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的離退休工作人員在離退休后離開自己的工作地而回到原籍養(yǎng)老或者跟隨子女到外地養(yǎng)老的這部分人群；②異地長期居住人員，此類人群主要指在統(tǒng)籌地區(qū)外長期居住生活且符合參保地規(guī)定的人群；③常駐異地工作人員，此類人群主要指在醫(yī)保統(tǒng)籌地外長期工作，在醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)而在工作地產(chǎn)生就醫(yī)行為的人群；④符合醫(yī)保規(guī)定的異地轉(zhuǎn)診人員，主要指由于病情治療需要，在參保地?zé)o法確診治療需轉(zhuǎn)往外地進(jìn)一步治療的人群；⑤外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等其他人群。

2 異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制現(xiàn)狀

在當(dāng)前全民參保的大環(huán)境下，醫(yī)保管理的分散化體制以及碎片化政策，造成了當(dāng)前不同層面的異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制。結(jié)合基本醫(yī)療保險的特性，我國目前的異地就醫(yī)政策主要實行地市級、省級、跨省3個層面管理服務(wù)機(jī)制[7]。

2.1 大市統(tǒng)籌范圍內(nèi)異地就醫(yī)管理服務(wù)

大市統(tǒng)籌范圍內(nèi)異地就醫(yī)管理服務(wù)模式，主要是致力于實現(xiàn)“大市范圍內(nèi)無異地”的理想模式，以求從根源上解決大市內(nèi)跨區(qū)縣就醫(yī)的問題[8]。目前大市范圍內(nèi)符合條件的異地就醫(yī)患者，在醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)辦理好備案手續(xù)前提下，即可實現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)“大市內(nèi)漫游”，實時劃卡就醫(yī)結(jié)算。

2.2 省內(nèi)異地就醫(yī)管理服務(wù)

省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算模式基本采用以省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺為主，先實現(xiàn)各市到省平臺單向連接，然后按照圖1流程達(dá)到全省互聯(lián)的結(jié)果。具體而言，省內(nèi)異地就醫(yī)管理服務(wù)則主要是指在保障醫(yī)療、藥品、耗材等3個目錄編碼和管理統(tǒng)一的情況下，通過省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，以確保省內(nèi)不同統(tǒng)籌地區(qū)間異地醫(yī)保實現(xiàn)信息互聯(lián)互通。目前省內(nèi)異地就醫(yī)的結(jié)算模式主要是按照參保地目錄、參保地待遇的結(jié)算報銷模式，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費用則由就醫(yī)地先行墊付后結(jié)算，以此來實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)患者醫(yī)療費用的實時結(jié)算。異地就醫(yī)的患者都參照就醫(yī)地醫(yī)?；颊呓y(tǒng)一管理，異地就醫(yī)患者管理服務(wù)與就醫(yī)地本地醫(yī)?；颊吖芾頍o差別。

圖1 省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺流轉(zhuǎn)流程

2.3 跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)

跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)模式，主要是指通過各省異地就醫(yī)結(jié)算平臺相互連接而實現(xiàn)的各省市異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時結(jié)算[9]。具體而言，當(dāng)跨省異地就醫(yī)患者在醫(yī)保統(tǒng)籌省外發(fā)生就醫(yī)行為時，該患者的醫(yī)療費用主要通過以下流轉(zhuǎn)模式得以即時結(jié)算：就醫(yī)地跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端讀卡——地市平臺——就醫(yī)地省平臺——國家平臺——參保地省平臺結(jié)算，詳見圖2，信息系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)，將計算好的患者醫(yī)療費用最終傳回患者就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

圖2 跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺流轉(zhuǎn)流程

3 異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制存在的問題及原因分析

3.1 患者對異地就醫(yī)政策的知曉度仍有待提升

在省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)上線之際，各級政府部門都對異地就醫(yī)政策進(jìn)行了宣傳教育。為了深入貫徹上級文件要求，醫(yī)院也在醒目的窗口部門擺放有異地就醫(yī)的宣傳海報，并對重點工作人員做好相關(guān)政策培訓(xùn)工作等，加強(qiáng)了院內(nèi)異地就醫(yī)政策的宣傳力度。然而在醫(yī)保日常管理工作中發(fā)現(xiàn)，由于信息不對稱、缺乏良好的溝通機(jī)制和渠道等多種原因，依舊會碰到不少患者家屬對國家現(xiàn)行的異地就醫(yī)政策了解甚少，只能先行墊付醫(yī)療費用后攜帶繁瑣的報銷材料在參保地與就醫(yī)地之間來回奔波[10]。例如，某長期在泰州務(wù)工的外地患者，被診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病，后期仍然需要長期治療。由于患者家屬對異地就醫(yī)政策的知曉度不高，前期已經(jīng)墊付了高額的醫(yī)療費用，當(dāng)患者家屬來院詢問了解異地就醫(yī)的政策后，才匆忙趕回參保地辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，往返的過程中也耽誤了患者家屬的時間。在異地醫(yī)保政策實施過程中，經(jīng)常碰到患者已經(jīng)準(zhǔn)備出院，其家屬才前來醫(yī)院詢問相應(yīng)的異地就醫(yī)政策，從而錯失了異地就醫(yī)的備案時間，患者家屬只能先在醫(yī)院墊付相應(yīng)醫(yī)療費用之后，攜帶相應(yīng)的表格發(fā)票等材料回參保地報銷發(fā)生的醫(yī)療費用，期間還要等候較長的報銷周期，導(dǎo)致了患者報銷的繁瑣性。

3.2 醫(yī)保政策的差異性制約醫(yī)院異地就醫(yī)管理服務(wù)

由于當(dāng)前基本醫(yī)療保險普遍實行屬地化管理模式，各省市醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)間相關(guān)醫(yī)保政策的不統(tǒng)一、報銷政策的差異化，藥品、診療、服務(wù)等三大目錄的不一致等多種因素，給異地就醫(yī)管理服務(wù)也帶來重重挑戰(zhàn)[11]。在省內(nèi)異地就醫(yī)統(tǒng)籌地區(qū)，仍有部分縣市尚不支持門診醫(yī)療費用的報銷、部分地區(qū)備案程序繁瑣，使得患者無法及時備案享受異地就醫(yī)服務(wù)，造成患者的不理解。同時，由于部分省市異地就醫(yī)備案手續(xù)繁瑣，需要患者來回就醫(yī)地和參保地辦理備案手續(xù)，也給患者在報銷過程中帶來不便[12]。有些省市的參保機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)控制門檻較為嚴(yán)格等政策的差異性因素，加之參保地—患者—就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者之間溝通機(jī)制不到位，容易給患者家屬造成不同程度的誤解，患者家屬往往將矛盾點指向就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；颊呒覍俚牟焕斫猓黾恿司歪t(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常工作中對于異地就醫(yī)患者管理服務(wù)的難度。

3.3 異地就醫(yī)服務(wù)的管理成本大，難度高

當(dāng)前異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)實施時間較短，仍處于起步階段，信息網(wǎng)絡(luò)的不連通性以及異地就醫(yī)政策的不一致性，醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)與監(jiān)管機(jī)制[13]，增加了異地就醫(yī)服務(wù)的管理成本和難度。各省市間差異性的存在，導(dǎo)致患者在辦理入院登記、出院結(jié)算等環(huán)節(jié)中經(jīng)常出現(xiàn)各種形式的問題報錯?；谛畔⒌牟粚ΨQ性，在日常工作中，短時間內(nèi)無法為患者排除報錯故障的現(xiàn)象時有發(fā)生。如若是醫(yī)院內(nèi)部可以及時排查解決的問題，則也需要院內(nèi)多部門協(xié)調(diào)溝通后方能為患者排除故障；如果是碰到醫(yī)院內(nèi)部無法及時排查的故障問題，需經(jīng)過就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)—市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)—參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，這個流程循環(huán)處理。不僅增加了就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的人力成本，而且也增加了異地就醫(yī)患者辦理登記或結(jié)算的等待時間，增加了患者的時間成本[14]。

4 完善異地就醫(yī)管理服務(wù)的對策建議

4.1 進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)政策的宣傳工作

在下一步醫(yī)保日常工作中，一方面，從宏觀層面，各級各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過電視、網(wǎng)絡(luò)等各種媒體途徑，做好對廣大參保人員的政策宣傳工作，提升參保人員的政策知曉度[15]。尤其需要結(jié)合城鎮(zhèn)化不斷發(fā)展的大背景以及異地就醫(yī)人員的社會特征，著重提升異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等重點人群異地就醫(yī)政策的知曉度。另一方面，從微觀層面，各地異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在繼續(xù)全面貫徹落實省市各級醫(yī)保相關(guān)政策文件精神的同時，要由點到面，自上而下全面積極加強(qiáng)院內(nèi)異地就醫(yī)政策的宣傳[16]。各個病區(qū)可推選一名醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，并定期對醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員加以政策培訓(xùn)，以各病區(qū)的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員為宣傳紐帶，進(jìn)而全面加強(qiáng)院內(nèi)異地就醫(yī)政策的宣傳。此外，醫(yī)院可通過院周會等形式向全院科室主任、護(hù)士長等中層干部進(jìn)行政策宣傳解釋，再由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員做好住院患者的醫(yī)保政策宣教工作。針對窗口等重點部門工作人員，也應(yīng)該制定相應(yīng)的異地就醫(yī)應(yīng)知應(yīng)會手冊，全面做好相應(yīng)的政策宣傳解釋工作。此外，在異地就醫(yī)政策開展初期，醫(yī)院醫(yī)保辦可將異地就醫(yī)服務(wù)下沉至一樓門診服務(wù)中心，提倡主動服務(wù)、專業(yè)服務(wù)，由醫(yī)保辦專業(yè)人員做好對患者家屬的政策解釋服務(wù)，強(qiáng)化各類異地就醫(yī)患者對政策的知曉度。

4.2 健全溝通機(jī)制，簡化相應(yīng)的異地就醫(yī)備案手續(xù)

按照異地就醫(yī)患者就診流程，患者入院之前(部分省市可支持先入院再備案)需在其參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，方可持卡前往外地就診。然而，當(dāng)前異地就醫(yī)患者醫(yī)療費用無法及時報銷的一個重要原因，就是患者沒有及時辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。當(dāng)前部分省市異地就醫(yī)備案手續(xù)較為繁瑣，有些省市需要患者攜帶紙質(zhì)材料回參保地進(jìn)行備案，加重了患者因辦理異地就醫(yī)手續(xù)而帶來的不便[17]。建議完善參保地—患者—就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者之間的溝通機(jī)制和溝通渠道，簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)。與此同時，部分省市可以根據(jù)異地就醫(yī)不同人群的社會特征，具體問題具體分析，對不同類別的異地就醫(yī)人員，調(diào)整備案程序，適當(dāng)簡化異地就醫(yī)患者的備案手續(xù)、拓寬備案渠道，以減少異地就醫(yī)患者跑腿次數(shù)，優(yōu)化異地就醫(yī)管理服務(wù)流程[18]。尤其對于重大疾病患者而言，很大程度上減輕了患者因不能在異地報銷而需先墊付昂貴的醫(yī)療費用，適當(dāng)緩解了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.3 完善異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，提升醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算效率

為了進(jìn)一步改善患者的就醫(yī)體驗，建議相關(guān)部門定期做好異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的維護(hù)，減少即時結(jié)報的中間環(huán)節(jié)，提高異地就醫(yī)醫(yī)療費用即時結(jié)算的準(zhǔn)確性和效率。同時，要加強(qiáng)與所屬縣市醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算平臺的溝通，創(chuàng)建醫(yī)院異地就醫(yī)報銷群，多渠道加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保辦、財務(wù)處、信息處等多個重點部門的信息溝通，以全方位、多領(lǐng)域的渠道構(gòu)建異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報的溝通機(jī)制[19]。為了應(yīng)對特殊情況，還應(yīng)制定院內(nèi)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案。例如在節(jié)假日期間，出現(xiàn)異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報錯時，應(yīng)按照應(yīng)急預(yù)案，盡力排除結(jié)算故障報錯問題，同時做好對患者家屬的解釋工作，力求在最短的時間內(nèi)幫助患者解決問題，減少異地就醫(yī)患者排隊等候結(jié)算的時間，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，提高異地就醫(yī)患者的就醫(yī)滿意度[20]。