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    新形勢下培養(yǎng)醫(yī)務人員醫(yī)患溝通能力的探討

    2019-12-23 23:57:12朱文君郁詩陽王道珍
    衛(wèi)生軟科學 2019年7期
    關鍵詞:醫(yī)學教育醫(yī)患醫(yī)務人員

    朱文君,郁詩陽,王道珍

    (上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院,上海 200233)

    隨著社會的發(fā)展與醫(yī)學的進步,醫(yī)學模式已由“生物醫(yī)學模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會”醫(yī)學模式。黨的十九大報告中明確指出,要為人民群眾提供全方位全周期的健康服務。因此,醫(yī)務工作者在進行診療時,不僅要關注、治療患者的生理疾病,同時還需要了解患者的心理狀況、社會因素和個體差異,以形成高度和諧的醫(yī)患關系。1989年世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》強調(diào):“所有醫(yī)生都必須學會交流和人際關系的技能,缺少共鳴(同情)應該看作與技術不夠一樣,是無能的表現(xiàn)”。因此,掌握良好的醫(yī)患溝通能力,是一名合格醫(yī)生必備的素質(zhì)之一。本文在綜述了國內(nèi)外醫(yī)患間溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀的基礎上,為加強醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)提供建議。

    1 培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力的必要性

    1.1 改善醫(yī)患關系

    我國目前正處于醫(yī)療體制改革和醫(yī)療市場轉(zhuǎn)型的關鍵時期,醫(yī)患關系復雜。隨著人民健康意識逐漸增強,對疾病的治療效果期望相應提高,醫(yī)學技術水平的局限性,不可避免地會出現(xiàn)患者期望與實際治療效果不匹配的情況。并且在當今互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的信息時代,患者很容易獲得與疾病相關的知識信息,但因其缺乏醫(yī)學背景,易受到網(wǎng)絡上錯誤信息的誤導,導致對疾病的理解出現(xiàn)偏差,以上因素均易導致醫(yī)患矛盾產(chǎn)生。據(jù)某市3 a內(nèi)醫(yī)療糾紛調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,超過7成的事件起因與醫(yī)患溝通有關,而其中31~44歲的醫(yī)生是產(chǎn)生醫(yī)患溝通障礙的高發(fā)人群[1]。對某三甲醫(yī)院急診10a內(nèi)醫(yī)療糾紛的分析顯示,非技術因素引起的糾紛占76%,提示醫(yī)患溝通不暢是引發(fā)糾紛的重要因素[2]。因此,醫(yī)護人員加強醫(yī)患溝通能力、注重充分的醫(yī)患間交流,有利于提高患者對醫(yī)療行為的認知度,建立相互信任的環(huán)境,減少醫(yī)患矛盾。

    1.2 提高治療效果

    全面了解患者信息以及病情變化的過程和細節(jié)是疾病診療的基礎。醫(yī)患溝通的首要目的是獲得疾病診斷的信息,包括當前病狀和既往病史,而不能依靠醫(yī)務人員的主觀想象[3]。此外,醫(yī)患溝通能夠舒緩患者情緒,減輕心理壓力,從而對疾病的治療起到顯著的輔助作用。研究顯示,醫(yī)生良好的交流技巧可改善患者的生活質(zhì)量[4],擁有良好溝通技巧的醫(yī)生更容易了解到患者對疾病的困惑,鼓勵其進行積極的康復,并對治療過程設置一定的目標[5]。Cals等人研究發(fā)現(xiàn),良好的醫(yī)患溝通甚至可減少不必要的抗生素用量[6]。對于一些重大疾病或慢性疾病,醫(yī)患溝通需貫穿整個治療過程,醫(yī)務人員要及時與患者交流病情的變化,從而保證疾病治療的及時性和有效性[7]。溝通不充分會使患者低估疾病的嚴重程度,在診治或隨訪過程中遺漏與疾病相關的重要情況的匯報,從而影響治療效果[8]。

    1.3 促進醫(yī)患和諧

    和諧的醫(yī)患關系是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求,也是當今社會保持可持續(xù)發(fā)展的趨勢。醫(yī)患溝通是建立和諧醫(yī)患關系的基礎,通過保持暢通的信息分享渠道,建立平等和相互尊重的交流平臺,可滿足醫(yī)患間的情感需求。良好的溝通不僅有助于患者疾病的診療,也能給予家屬或陪護人員心理疏導和支持,幫助其理解患者病情,并產(chǎn)生積極的影響。特別是對于癌癥晚期的病人,醫(yī)護人員的臨終關懷有助于患者家庭成員建立長期、積極的心態(tài)去面對親友離世的狀況[9]。醫(yī)患關系的和諧能讓醫(yī)患雙方彼此信任,在疾病診治過程中相互協(xié)作,共同提高治療效果,也能使醫(yī)務人員專注于醫(yī)療工作本身,積極奉獻專業(yè)技能進行診療。

    2 醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

    2.1 國外醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

    西方國家的醫(yī)學教育高度重視培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力,并將其作為醫(yī)學生應當具備的重要能力之一[10]。美國于1985年起就已開始進行醫(yī)患溝通等人文課程的建設,美國研究生醫(yī)學教育認證委員會(ACGME)將人際溝通能力列為6項核心競爭力之一[11]。英國則是從20世紀90年代開始加大臨床溝通教育的投入[12]。瑞士于2005年起要求所有腫瘤科醫(yī)生參加醫(yī)患溝通技能的訓練[13]。丹麥醫(yī)院對所有在職的臨床醫(yī)技科室職工均進行強制的醫(yī)患溝通技能培訓,同時在每個科室培養(yǎng)一定數(shù)量的培訓員來進行本科室的教學,并由丹麥醫(yī)學會對合格的培訓員授予資格證書[14]。

    歐美國家均強調(diào)醫(yī)學生在進入醫(yī)學院校時就開始進行醫(yī)患溝通的教育,并貫穿整個教育過程。在比利時,醫(yī)學院會根據(jù)醫(yī)學生所處的不同學業(yè)階段,制定相應的培養(yǎng)方案,在本科階段包括基本的交流技能、醫(yī)學咨詢的方法等;研究生階段則是培養(yǎng)學生處理臨床實踐中的溝通問題、復雜情況下的交流技巧和策略、職業(yè)訓練等。除校內(nèi)培訓外,每個學生還會和真實家庭進行結對,與家庭成員探討不同生命階段的感受,如生兒育女、職業(yè)發(fā)展、生老病死等,在家訪后還會由心理學家組織小組討論進行分享[15]。美國住院醫(yī)師會接受一系列交流技巧的訓練,包括如何處理患者投訴、如何與患者及家屬進行有效交流、如何與同事和其他部門進行溝通、患者宣教、團隊合作等,并在結業(yè)前接受考核[16]。

    2.2 國內(nèi)醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

    我國醫(yī)學教育繼承自前蘇聯(lián)的模式發(fā)展而來,其特點是注重職業(yè)技能教育,在課程設置上以自然科學為主,但缺少人文知識課程,忽視了臨床行為模式的教育[10]。近年來隨著越來越多的醫(yī)學院校與綜合性大學合并,人文課程的比例有所提升,但仍以通識教育為主,而非直接與醫(yī)學相關的課程。21世紀初,醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)開始受到國內(nèi)關注。南京醫(yī)科大學在2003年開設了國內(nèi)首個醫(yī)患溝通課程[17]。然而國內(nèi)醫(yī)患溝通的教育仍然普遍缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化,常作為醫(yī)學倫理學或醫(yī)學心理學的一部分進行教授。據(jù)2015年的調(diào)查顯示,全國81所獨立建制的醫(yī)學院校中,有61.7%開設了醫(yī)患溝通課程[18],33所綜合性大學醫(yī)學院中有60.6%開設了相關課程[19],該數(shù)據(jù)與之前相比有明顯提升[20],但大部分醫(yī)患溝通課程仍然是作為選修課供學生學習。由于課程本身缺乏規(guī)范性,教學形式單一,多以講座或理論授課為主,缺乏實踐,導致醫(yī)學生獲取相關知識的質(zhì)量有限,在臨床實習時面對患者依然會不知所措,醫(yī)患溝通教學效果欠佳。

    我國醫(yī)患溝通的培養(yǎng)多在醫(yī)學教育早期進行,在醫(yī)學生進入臨床實習或畢業(yè)后工作階段缺乏進一步的培訓教育。然而,醫(yī)患溝通的水平并非隨著工作經(jīng)歷的增長而相應提升[21],醫(yī)務人員缺乏醫(yī)患溝通的手段和技巧,會嚴重影響其職業(yè)成長與發(fā)展。北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學科對128名超聲醫(yī)師的調(diào)查研究顯示,31.2%的醫(yī)生認為醫(yī)患溝通對工作生活造成了影響,83.2%的醫(yī)生期望接受醫(yī)患溝通的相關培訓[22]。

    與西方國家相比,除了培養(yǎng)體系的差異,我國在醫(yī)患溝通教育的評估體制上也存在一定不足。目前對于醫(yī)患溝通課程的評價仍以理論考試為主,但是在臨床實踐過程中,醫(yī)學生無法對自己的學習效果進行評定,遇到問題時也無有效渠道進行反饋,使得學習效果大打折扣。近年來,國內(nèi)愈發(fā)重視對醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng),2015年發(fā)布的人文醫(yī)學教育教學改革綱要指出,要強調(diào)醫(yī)學人文與醫(yī)學實踐的結合,將人文精神滲入醫(yī)療實踐,并要求在教學方法上由單一灌輸改變?yōu)槎嗤静⑴e,貫穿醫(yī)學教育的全程[23]。

    3 加強醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的途徑

    3.1 加強醫(yī)患溝通培訓師資隊伍建設

    醫(yī)患溝通學是一門交叉性學科,包含了醫(yī)學人文、社會學、心理學、法學、倫理學等多種領域的知識,對師資要求較高。國內(nèi)目前缺乏專職的醫(yī)患溝通教師,常由思政教師或臨床醫(yī)師進行授課,師資隊伍數(shù)量不足且能力有限,制約了醫(yī)患溝通教學的效果和質(zhì)量。醫(yī)學院校應成立醫(yī)患溝通教研室,組建一支由臨床醫(yī)師、心理學家、法學教師、倫理學教師等不同學科背景專家構成的教學團隊[12],并由這支教學團隊共同制定教學計劃,以達到知識結構和綜合能力互補,滿足醫(yī)患溝通的教育需求。其次,應培養(yǎng)一批具有專業(yè)素養(yǎng)的臨床教師,讓其掌握醫(yī)患溝通的理念和技巧,提高自身的人文素養(yǎng)。醫(yī)患溝通的實際應用環(huán)境是在臨床一線,醫(yī)學生在掌握了溝通的基本技能后也需在臨床實習中加以實踐,只有臨床帶教老師充分具備良好的醫(yī)患溝通能力,才能為學生做好示范,培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)務人員。

    3.2 將醫(yī)患溝通教育與醫(yī)學專業(yè)教育有機融合

    醫(yī)患溝通教育應充分融入到醫(yī)學教育中,將人文知識與自然科學知識緊密聯(lián)系在一起,促進醫(yī)患溝通教育與相關學科的整合,并通過科學有序的課程設置,讓醫(yī)務人員充分理解醫(yī)患溝通的重要性,提高醫(yī)務人員的學習興趣,最終內(nèi)化為他們的自身素養(yǎng)。在內(nèi)、外、婦、兒科等臨床專業(yè)課程的教學過程中,應向?qū)W生講解不同科室患者的心理特點和溝通原則;在介紹各類醫(yī)學高新技術的同時,應強調(diào)采用這些技術帶來的倫理和法律問題,以及相關的與患者溝通的技巧和注意事項[24]。在培訓內(nèi)容的設置上,除了溝通交流的基本概念和技巧外,還應涉及不同情境下的溝通策略,如診療信息采集、治療方案制定、風險評估、預后分析、健康宣教、壞消息告知和臨終關懷等。

    3.3 構建適應不同階段的醫(yī)患溝通教育培訓體系

    醫(yī)患溝通教育應貫穿醫(yī)學教育的全部過程,包括基礎教育、專業(yè)教育和繼續(xù)教育,特別應加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和??漆t(yī)師培訓過程中醫(yī)患溝通能力的訓練。國內(nèi)學者提出的“三段漸進式”培養(yǎng)模式、“不斷線”教育模式和“井字形”培養(yǎng)模式[25]等,均強調(diào)了應根據(jù)醫(yī)學生成長的不同階段制定相應的培養(yǎng)計劃。在理論學習階段,以學員為中心,除了傳統(tǒng)的書面教學和專題講座外,采用各類先進的教學方法,如以問題為基礎的PBL教學、案例教學法、情景式教學、慕課(MOOC)、翻轉(zhuǎn)課堂等,充分調(diào)動學生自主學習的積極性,讓學員主動參與課程并掌握醫(yī)患溝通的基礎理論和基本技巧。在臨床實習階段,通過角色扮演、小組討論、一對一帶教等方式,讓教育理論與實踐操作相結合,提高溝通水平以適應臨床工作的需要。在繼續(xù)教育階段,應通過有效的醫(yī)患溝通理論知識培訓、溝通技能考核、上級醫(yī)生與朋輩的分享與交流,形成自我經(jīng)驗的積累,全方位提升醫(yī)患溝通能力。

    3.4 發(fā)展完善的醫(yī)患溝通能力評價體系

    對醫(yī)患溝通能力的評估應當納入衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資格的考核中,并建立科學、客觀和規(guī)范化的考評體系。全面的醫(yī)患溝通能力評價應包括溝通行為和溝通效果,并注重對學習過程的考核。具體考核方式有理論考核、模擬情景測評、觀察測評法、量表測評法和患者反饋等。醫(yī)患溝通評價量表(如SEGUE量表和卡爾加里-劍橋指南)在國外得到廣泛使用,其測評結果較為清晰全面,具有較高的信度和效度,且能使醫(yī)務人員在認識自己溝通能力的同時,提供溝通模板與參考[26]。在模擬情景考核或客觀結構化臨床技能考試(objective structured clinical examination,OSCE)中,納入標準化病人(standardized patients,SP),有助于模擬臨床真實場景,客觀準確地評價醫(yī)務人員的醫(yī)患溝通水平,且SP可同時承擔患者、評價者與指導者的角色,在對學員進行考核的同時給予個性化的反饋意見,幫助其在臨床思維、技能規(guī)范、溝通技巧等各項專業(yè)素質(zhì)得到全面提升[27]。對于在職的醫(yī)務人員,應當將醫(yī)患溝通能力的評價作為職業(yè)等級考核的一部分,使其成為醫(yī)務人員的必備素質(zhì)之一。

    綜上所述,在當前社會,加強醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)有助于提高我國醫(yī)務人員整體素質(zhì),并改善醫(yī)療環(huán)境。目前我國的醫(yī)患溝通能力教育尚存缺點與不足,應當引起醫(yī)療行業(yè)的重視,并采取有效措施進行改進,構建貫穿醫(yī)學教育全程的培養(yǎng)體系,提升醫(yī)務人員的醫(yī)患溝通能力,促進醫(yī)患和諧發(fā)展。

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