基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力核心指標評價研究

魯志鴻，牟春蘭，王 穎，王麗君

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250012；2.山東大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院/國家衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室，山東 濟南 250012)

基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力是分級診療是否能夠真正落地的關鍵性因素。影響基層衛(wèi)生機構(gòu)服務能力的指標很多，既有涉及管理能力方面的定性指標，也有涉及服務提供能力方面的定量指標。定性指標主要用來反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的能力、發(fā)展的潛力等概念性內(nèi)容，而定量指標則主要用來反映衛(wèi)生服務提供量、衛(wèi)生資源量等具體數(shù)值。定性指標和定量指標對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務評價功能側(cè)重點不同，定性指標側(cè)重于對軟性能力的評價，定量指標側(cè)重于對硬性能力的評價。管理能力作為一種軟能力，難以界定和衡量，尤其是對于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理能力的評價更是少之又少。本文為了更準確的反映我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務能力水平，專注于數(shù)據(jù)來源準確、數(shù)據(jù)更容易獲取的定量指標的測量，提出評價基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力核心指標體系，為下一步能力評價提供參考。

1 核心指標初選

1.1 企業(yè)能力評價理論簡介

研究衛(wèi)生機構(gòu)服務能力在企業(yè)管理方面可以借鑒的理論和方法較多，具有代表性的是企業(yè)能力理論中的資源基礎理論和動態(tài)能力理論。這兩個理論模型給出了關于組織能力結(jié)構(gòu)及其演變過程的清晰的描述，并建立了一套易于操作的概念模型。衛(wèi)生機構(gòu)和企業(yè)雖然是兩種不同的組織形態(tài)，但它們在獲取、運用、轉(zhuǎn)換和整合資源方面尤其是在此基礎上所培養(yǎng)和發(fā)展能力的一般過程上，有著很強的相似性。因此，基于企業(yè)能力理論中的資源基礎論和動態(tài)能力論所進行的組織能力研究，應該可以為衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力提供有益的理論和方法借鑒。

根據(jù)企業(yè)能力理論中的資源基礎理論和動態(tài)能力理論可知，組織間的異質(zhì)性和組織贏得的競爭優(yōu)勢的基礎，在于組織所擁有的、并且難以被模仿的資源和能力[1]。這里，組織資源包括組織的物力、人力、財力等所有被組織用于提供產(chǎn)品與服務的各類資源[2]。而組織能力則是指以整合的方式，通過組織活動過程來獲取、配置和運用資源以實現(xiàn)預期目標的各種活動，正如Winter[3]指出的，是通過組織對投入資源的獨特的運用過程，實現(xiàn)組織管理的一系列決策選擇以形成特定類型的產(chǎn)出過程。Winter把組織能力分為兩種，一種是靜態(tài)能力，一種是動態(tài)能力。靜態(tài)能力是指組織在短期內(nèi)獲得生存的能力，動態(tài)能力則是組織獲取、配置、整合組織所擁有的資源的過程。基于資源基礎理論和動態(tài)能力理論的一般組織能力結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 一般組織能力的結(jié)構(gòu)

圖1中，現(xiàn)有資源的能力即為靜態(tài)能力，主要指目前組織所擁有的各類人力資源、物力資源和財力資源等資源的總和；而資源獲取能力、資源配置能力、資源運用能力則反映組織的動態(tài)能力。本文基于該理論模型，初步建立對基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力的理論框架。

1.2 衛(wèi)生機構(gòu)服務能力結(jié)構(gòu)理論框架

對于衛(wèi)生機構(gòu)，尤其是基層衛(wèi)生機構(gòu)，其現(xiàn)有資源能力主要包括以下幾個方面，首先是人力資源，即各類衛(wèi)生人力資源，如衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師等；其次是物力資源，主要指機構(gòu)所占用的用房面積、萬元以上大型的科技含量較高的設備、床位；再次是財力資源，主要指衛(wèi)生機構(gòu)的各類收入，尤其是上級部門的補助和財政補助，這是基層衛(wèi)生機構(gòu)的主要收入來源。

獲取資源的能力是組織在不斷動態(tài)變化的環(huán)境中必須具備的動態(tài)能力之一，具有獲取資源的能力可以增強組織在變化的環(huán)境中的生存能力。對于衛(wèi)生機構(gòu)來說，獲取的資源不外乎人力資源、物力資源及財力資源等。因此對于基層衛(wèi)生機構(gòu)的獲取資源能力可認為是獲取人力、物力、財力等各類資源的能力。本文主要以各類資源增量的多少來衡量基層衛(wèi)生機構(gòu)對于資源獲取能力的大小。

配置資源的能力是組織對自己所擁有或所獲取的資源的公平且有效率的分配到不同的部門中的能力，組織資源配置能力的大小直接影響組織對現(xiàn)有資源的運用能力。文中的配置資源的能力指人力資源、物力資源、財力資源的配置能力。人力資源的配置能力即基層衛(wèi)生部門工作人員在各個不同部門的分配情況。物力資源配置能力即床位、萬元以上設備等的配置合理性。財力資源配置能力即在資金使用上的配置比。

運用資源的能力主要指組織按照其設定目標提供獨特產(chǎn)品或服務的能力。本文中運用資源的能力主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為患者或服務范圍常住居民提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生服務。

由于衛(wèi)生機構(gòu)與企業(yè)組織存在著一定的差異性，因此，在將“一般組織能力結(jié)構(gòu)”的分析框架運用到衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力的分析研究中時，必須要充分考慮衛(wèi)生機構(gòu)能力形成和運用過程及其運行的一些特殊屬性。基層衛(wèi)生機構(gòu)與一般的企業(yè)組織最大的不同在于它的公益性，提供的產(chǎn)品是具有公共產(chǎn)品屬性的衛(wèi)生服務。因此，從動態(tài)能力的角度看，基層衛(wèi)生機構(gòu)獲取、配置、整合資源的能力，與企業(yè)相比具有在特定的制度框架下的強制性，受衛(wèi)生政策的影響較大。而從靜態(tài)能力的角度看，衛(wèi)生機構(gòu)使用這些資源的方式也跟一般的企業(yè)組織不同，既包括提供基本醫(yī)療服務，還提供公共衛(wèi)生服務。正因為如此，基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力也就擁有與一般組織(企業(yè)組織)能力所不同的獨特模式?；鶎有l(wèi)生機構(gòu)在特定的外部環(huán)境和制度條件下，通過獲取、配置和使用各種資源而形成核心能力，并在衛(wèi)生服務提供過程中加以運用。衛(wèi)生機構(gòu)服務能力與企業(yè)能力的區(qū)別見表1。

表1 企業(yè)能力和衛(wèi)生機構(gòu)服務能力

由于企業(yè)所處外部環(huán)境復雜多變，因此企業(yè)對資源的配置方式也就多種多樣，比如企業(yè)內(nèi)部部門的撤并、重組以及企業(yè)之間的聯(lián)盟等都很常見。相對而言，衛(wèi)生機構(gòu)具有更強的穩(wěn)定性，因此，衛(wèi)生機構(gòu)的資源配置主要包括資源的分配、轉(zhuǎn)移和聯(lián)合。

2016年8月國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃指導原則(2016-2020年)中明確指出，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以合理配置、利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，公平、可及地向全體居民提供安全、有效的基本醫(yī)療服務為目的。由此可以看出，衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務的提供是在現(xiàn)有資源的基礎上，獲取新的資源；獲得了資源就需要考慮如何配置資源，從而達到經(jīng)濟和社會效益的最大化，相應的就必須要有資源配置能力。但資源合理的配置并不等于實施，因此，基層衛(wèi)生機構(gòu)還必須運用配置的資源去實現(xiàn)衛(wèi)生服務的提供，最終還要對資源運用的能力進行評價。

基層衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生服務能力結(jié)構(gòu)是由其對資源進行輸入和輸出的轉(zhuǎn)換方式?jīng)Q定的。作為一個公共組織，他跟一般的組織在本質(zhì)上是一樣的，都是一個投入與產(chǎn)出的轉(zhuǎn)換器，想要在環(huán)境中占有一席之地，都必須與資源的輸入和患者對其產(chǎn)出服務的接受。同樣，基層衛(wèi)生機構(gòu)也適用于波特的五力模型[4]，面臨著來自競爭者的威脅，并不斷收到來自社會各相關利益者的影響。因此，基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力很大程度上體現(xiàn)在衛(wèi)生機構(gòu)對資源的投入、轉(zhuǎn)換及其產(chǎn)出過程中。基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力結(jié)構(gòu)如圖2所示。

圖2 基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力結(jié)構(gòu)

基于“基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力結(jié)構(gòu)”，并充分考慮到評估的可操作性、數(shù)據(jù)的可獲得性與權威性等要求，并根據(jù)衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力評價的相關文獻研究，本文設計出核心指標的初步框架。

2 基于德爾菲法的衛(wèi)生服務能力核心指標體系的構(gòu)建

德爾菲法是一個一定控制范圍內(nèi)的組織集體思想交流的過程，特別適用于解決那些沒有先例可循，而通過計算或調(diào)查等方法過于耗時耗力的問題[5]。本研究共進行兩輪專家意見函詢，以確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務能力評價的核心指標及其權重。

本文在相關文獻分析的基礎上，根據(jù)初選的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務能力關鍵指標，設計《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務能力評價核心指標專家咨詢表》，向基層衛(wèi)生機構(gòu)管理人員或者相關學者征詢關于關鍵指標選取和確定指標權重的相關意見。

2.1 函詢專家情況

德爾菲法應用好壞的關鍵在于選擇的專家[6]。本次調(diào)查的受邀專家符合以下條件中任意一項：①來自基層衛(wèi)生機構(gòu)的管理人員或從事衛(wèi)生領域研究的科研人員；②具有副高以上職稱，在衛(wèi)生領域有較大影響力，對基層衛(wèi)生領域感興趣或有了解。

專家人數(shù)如果太少，則限制了所選備選指標的代表性；專家人數(shù)過多，則難以組織和實施，數(shù)據(jù)處理較為復雜。根據(jù)相關文獻，專家人數(shù)以15～50人為宜[7]。本研究遴選出16位從事基層衛(wèi)生管理工作者和對基層衛(wèi)生服務研究有興趣的專家學者，他們的基本情況見表2。

表2 函詢專家基本情況

2.2 專家函詢的可靠性

本研究進行了兩輪專家函詢，兩輪函詢問卷的回收率都達到93%，說明專家積極性較高，見表3。

表3 函詢問卷回收率

2.3 專家意見的集中程度

根據(jù)專家函詢得到的各級各個指標的均數(shù)。均數(shù)代表專家對該指標的意見的集中程度，均數(shù)越大，表明該指標越重要，可操作性相對也更好。根據(jù)表4可知，第一輪專家們對于一級指標和二級指標的意見集中度較高，三級指標中部分指標均數(shù)較小，表明專家們意見不一致。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度

在德爾菲法中，通常用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示指標的協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小，則表明專家們對該指標的協(xié)調(diào)程度越高。根據(jù)表4可知部分指標的變異系數(shù)大于0.4，說明專家們對該指標的意見不協(xié)調(diào)，有分歧。

表4 第一輪專家函詢結(jié)果統(tǒng)計

第一輪專家函詢中有95%以上專家認為一級指標分類基本恰當。根據(jù)專家意見，三級指標中將“執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)”改為“千人均衛(wèi)技人員數(shù)”，“總收入”改為“業(yè)務收入”，去除指標有“每醫(yī)生年均門急診人次數(shù)”“藥品支出占總支出百分比”“業(yè)務收支結(jié)余率”“每診療人次醫(yī)療費用”等7個三級指標。

根據(jù)第二輪專家函詢結(jié)果，評價指標最終確定為21個。專家判定的依據(jù)是力求指標精簡、重要、代表性高，見表5。

表5 基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力核心指標評價體系

3 討論

3.1 研究結(jié)論

本研究在企業(yè)能力理論和文獻研究的基礎上，充分尊重專家們的意見，并結(jié)合現(xiàn)實情況，最終確定了包含4個一級指標，10個二級指標，21個三級指標的基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力評價核心指標體系。本指標體系涵蓋了現(xiàn)有資源能力、資源配置能力、資源獲取能力和資源運用能力4個方面。該指標的設置既遵循了有理論上的依據(jù)，又考慮到專家的意見，確保篩選出來的指標具有代表性、可獲得性和可操作性等特點。

在分級診療的背景下，基層衛(wèi)生機構(gòu)主要承擔慢性病、常見病等疾病的常規(guī)治療。國家衛(wèi)生計生委國家中醫(yī)藥局關于印發(fā)《基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升年活動實施方案》的通知中指出，重點工作內(nèi)容有提升門診醫(yī)療服務能力，要有針對性地提升門診疾病咨詢、診斷與治療能力；加強住院能力建設，應合理設置床位，提高床位使用率；提高公共衛(wèi)生服務成效，加強對高血壓、糖尿病患者篩查力度，及時發(fā)現(xiàn)病人并納入健康管理，強化防治結(jié)合，在日常醫(yī)療服務工作過程中開展隨訪服務；加強對兒童、孕產(chǎn)婦、老年人的健康管理服務等。本指標體系中的資源運用能力及資源配置能力的評價指標與該文件精神相吻合。

在政策落實部分強調(diào)了要加強機構(gòu)建設，進一步改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用房條件；加強人才隊伍建設，合理配置基層醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量，制定人才優(yōu)惠政策，研究基層人才引進機制，吸引人才向基層流動，做到合理用房、留住合適的人才。該指標體系中的千人均衛(wèi)生技術人員數(shù)、業(yè)務用房面積和過去五年新進人員數(shù)等衛(wèi)生資源和資源獲取能力的指標與政策要求相對應。

綜上所述，本指標體系具有理論、實踐和政策相結(jié)合的獨特優(yōu)勢。既是在堅實的能力理論基礎上提出的，又考慮到評價指標的可得性，并在此基礎上與政策完美結(jié)合，使得該指標體系具有良好的可操作性和指向性。該指標體系適用于在分級診療背景下的基層衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生服務能力評價。

3.2 研究的局限及展望

由于客觀條件所限，本研究有2個方面的不足：一是，正如前文所述，該指標體系僅對容易獲取并且來源準確的數(shù)據(jù)進行定量評價，因此，缺乏與管理能力相關的一些軟性能力的評價。但管理人員對衛(wèi)生機構(gòu)的管理能力作為一種重要的軟能力指標對機構(gòu)的服務能力也起著決定性的作用。因此，為了更全面的對服務能力進行評價，今后的研究重點將放在軟能力的評價分析上。二是，指標的信度和效度還有待進一步檢驗。因此，在未來的研究中還需以該評價指標為工具，對基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力進行實際評價，從而對該指標做進一步的修訂和完善，使其成為行之有效的核心指標評價體系。

本指標體系針對現(xiàn)有基層衛(wèi)生機構(gòu)資源和水平的現(xiàn)狀，在選擇指標時既考慮了指標的重要性，也重點關注了指標的可得性[8]。因此，將部分重要但很難獲得或衡量的指標從指標體系中刪除，從而使該指標體系具有良好的可操作性[9]。綜合評價指標體系是一個開放的體系，隨著健康中國、分級診療的推進，基層衛(wèi)生機構(gòu)的不斷發(fā)展，現(xiàn)有的核心指標會被一些更新、更好的指標所代替。因此，為更有針對性的對基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務能力進行評價，應全面分析由政策推進而帶來的實際具體衛(wèi)生工作的變化，隨之不斷地完善和改進本評價指標。