規(guī)律運動對維持性血液透析患者Th1、Th2和Th17的免疫調(diào)節(jié)作用

邢艷芳?柏明軍?秦軍建?李星?黃明聲

【摘要】目的 探討規(guī)律運動對維持性血液透析患者外周血輔助性T細胞1（Th1）、Th2和Th17的影響及臨床意義。方法 選擇60例維持性血液透析患者，分為研究組與對照組各30例，研究組患者進行基于家庭的規(guī)律運動計劃，持續(xù)6個月;對照組未進行運動計劃。分別在入組時、入組6個月后采集2組患者的外周血，分離外周血單個核細胞，流式細胞儀分析2組患者外周血中Th1（CD4+IFN-γ+）、Th2（CD4+IL-4+）和Th17 （CD4+IL-17+）的比例，同時記錄6個月觀察期內(nèi)2組患者自感用力度指數(shù)達12或以上的運動次數(shù)及感染情況，比較入組時與入組6個月后的Th1、Th2和Th17比例差異。結(jié)果 2組患者均完成6個月的隨訪，其中研究組患者均完成6個月的規(guī)律運動計劃。在6個月的觀察期內(nèi)，研究組達到自感用力度指數(shù)達12或以上的運動為（13.8 ±0.5）次/月，對照組則為（8.2±0.3）次/月，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。6個月的觀察期內(nèi)，研究組患者發(fā)生感染（0.90±0.16）次/月，對照組則為（1.30±0.17）次/月，組間比較差異亦有統(tǒng)計學意義（t=9.385，P<0.001）。研究組患者Th1比例由入組時的（25.97±8.55）%下降至入組6個月后的（19.83±7.60）% （P<0.05），Th17細胞比例由入組時的（4.09±2.65）%下降至入組6個月后的（2.25±1.23）% （P<0.05），入組時和入組6個月后的Th2比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組在入組時和入組6個月后的Th1、Th2、Th17比例比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。結(jié)論 規(guī)律運動可以使維持性血液透析患者Th1和Th17細胞水平下調(diào)，減少感染的發(fā)生，提示規(guī)律運動對免疫系統(tǒng)可能有一定的調(diào)節(jié)作用。

【關鍵詞】終末期腎病;規(guī)律運動;輔助T細胞

終末期腎?。‥SRD）患者存在系統(tǒng)性免疫紊亂，包括全身性炎癥反應和獲得性免疫缺陷[1]。全身性炎癥反應可導致骨質(zhì)流失，加速動脈粥樣硬化的進展，促進心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展;免疫缺陷可導致感染性疾病增加，心血管疾病及感染是導致ESRD患者死亡的重要原因[2-3]。因此，系統(tǒng)性免疫紊亂對ESRD患者的長期生存有不良影響，調(diào)節(jié)ESRD患者的免疫系統(tǒng)可能會改善ESRD患者的不良預后[4]。目前的臨床指南及研究均建議ESRD患者進行規(guī)律中等強度的運動鍛煉，并認為規(guī)律運動有免疫調(diào)節(jié)作用[5-6]。另有報道，ESRD患者中輔助性T細胞1（Th1）、Th2水平升高，Th17水平在ESRD患者中也升高[7-8]。Th1 、Th2、Th17在動脈粥樣硬化過程中發(fā)揮著重要作用[9]。然而，規(guī)律運動是否可影響維持性血液透析患者Th1、Th2和Th17的水平，目前尚沒有系統(tǒng)的報道。本研究旨在探討規(guī)律運動對維持性血液透析患者Th1、Th2和Th17的影響及其意義，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2016年6月至2017年9月在廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院進行維持性血液透析治療的60例患者，其診斷均由2名獨立的腎臟內(nèi)科醫(yī)師確認，且已進入維持性血液透析治療，卡氏行為狀態(tài)（KPS）評分>80分。排除急性心力衰竭、嚴重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、嚴重的心臟瓣膜病變、下肢功能障礙、骨關節(jié)病或截肢者，有嚴重的高血壓病、腦血管疾病、慢性肺疾病者，有精神病或低血糖病史者，透析過程中有低血壓病者，合并急性感染（如肺炎、尿路感染）或慢性感染（包括HIV、HBV、丙型肝炎病毒）者，有腫瘤病史者，其他慢性?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎、腸結(jié)核、胃潰瘍等）者，孕婦，近3個月內(nèi)使用腎上腺皮質(zhì)激素（激素）等可能影響機體免疫功能藥物者，以及任何其他需要住院者。按隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，各30例。本研究由廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

二、規(guī)律運動方案的設計

所有入組患者繼續(xù)原有的透析方案及基礎治療。研究組患者進行基于家庭的規(guī)律運動計劃，根據(jù)最大有氧心率（MAF）180訓練法設計運動計劃，即受試者運動時的最高心率（次/分）=180-年齡，最低心率（次/分）=170 -年齡，運動時心率區(qū)間應維持在以上2個心率之間[10]。對于慢性病患者，運動心率整個區(qū)間下移5% ～ 10%，開始運動時，從最低心率開始，逐漸接近最高心率，指導研究組患者每周進行5次以上持續(xù)30 min的快走或散步，自感用力度指數(shù)為12 ～ 14（有些吃力），持續(xù)運動6個月，見表1[11-12]。對照組患者可自發(fā)運動，但無運動計劃。

三、Th1、Th2、Th17比例的檢測

2組均在入組時和入組6個月后采集外周靜脈血，4℃保存，6 h內(nèi)使用Ficoll密度梯度離心法分離外周血單個核細胞，然后予加入蛋白轉(zhuǎn)運抑制劑的細胞刺激復合物刺激3 h，再使用人CD4-PE抗體染色30 min，進而使用胞內(nèi)固定破膜液破膜和胞內(nèi)細胞因子染色，上述試劑均購自美國eBioscience公司。使用BD Bioscience流式細胞分析儀檢測，結(jié)果使用FlowJo 10.0.7軟件進行分析。記錄并比較2組患者的Th1 （CD4+IFN-γ+）、Th2 （CD4+IL-4+）、Th17 （CD4+IL-17+）。

四、研究方法

入組時收集2組維持性血液透析患者的一般資料，如年齡、性別、BMI和病因。入組6個月后對2組患者進行隨訪，記錄2組患者在6個月的觀察期中每月自感用力度指數(shù)達12或以上的運動次數(shù)，以及發(fā)生感染（體溫≥38.5 ℃，血常規(guī)白細胞計數(shù)>10.0×109/L、中性粒細胞> 0.80，以及相應部位病原體培養(yǎng)結(jié)果陽性）的次數(shù)。

五、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組內(nèi)前后對比用配對t檢驗，組間對比用成組t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，組間對比用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料使用χ2檢驗。

P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、研究組與對照組維持性血液透析患者的基線資料比較

2組患者的年齡、性別構(gòu)成、BMI和病因構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

二、研究組與對照組維持性血液透析患者的運動情況比較

2組患者均完成6個月的隨訪，其中研究組患者均完成6個月的規(guī)律運動計劃。在6個月的觀察期內(nèi)，研究組自感用力度指數(shù)達12或以上的運動為（13.8±0.5）次/月，對照組則為（8.2±0.3）次/月，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=53.065，P<0.001）。

三、研究組與對照組維持性血液透析患者的感染情況比較

6個月的觀察期內(nèi)，研究組患者發(fā)生感染（0.90±0.16）次/月，對照組則為（1.30±0.17）次/月，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=9.385，P < 0.001）。

四、入組時與入組6個月后研究組和對照組維持性血液透析患者的Th1比例比較

研究組患者在入組時的Th1（CD4+IFN-γ+）比例為（25.97±8.55）%，經(jīng)過6個月規(guī)律運動后降至（19.83±7.56）%，入組時與入組6個月后的Th1比例比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.126，P=0.004）。對照組患者在入組時的Th1比例為（27.64±7.59）%，入組6個月后Th1比例為（25.06± 6.47）%，入組時與入組6個月后的Th1比例比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.641，P=0.112），見圖1。

五、入組時與入組6個月后研究組與對照組維持性血液透析患者的Th2比例比較

研究組患者在入組時的Th2（CD4+IL-4+）比例為（2.02±0.78）%，經(jīng)過6個月規(guī)律運動后為（1.82±0.85）%，入組時和入組6個月后的Th2比例比較差異無統(tǒng)計學意義 （t=0.932，P=0.359）。對照組患者在入組時的Th2比例為（2.03±0.99）%，經(jīng)過6個月規(guī)律運動后為（1.90±0.91）%，入組時和入組6個月后的Th2比例比較差異無統(tǒng)計學意義 （t=0.547，P=0.589），見圖2。

六、入組時與入組6個月后研究組與對照組維持性血液透析患者的Th17比例比較

研究組患者在入組時的Th17 （CD4+IL-17+）比例為（4.09±2.65）%，經(jīng)過6個月規(guī)律運動后為（2.25±1.23）%，入組6個月后的Th17比例低于入組時（t=3.334，P=0.002）。對照組患者在入組時的Th17比例為（4.02±2.59）%，經(jīng)過6個月規(guī)律運動后為（3.46±2.59）%，入組時與入組6個月后的Th17比例比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.998，P=0.326），見圖3。

2組Th17比例變化的流式細胞儀典型檢測結(jié)果見圖1A、B左方，本圖為定量分析結(jié)果，**P<0.01

討論

規(guī)律運動對維持性血液透析患者體內(nèi)免疫和炎癥狀態(tài)的影響逐漸受到重視，但具體機制尚未明確[13-14]。既往研究均集中于免疫系統(tǒng)某一方面，并且結(jié)果之間的一致性欠佳，存在較大爭議。Th在受到外界刺激后主要向Th1和Th2分化。Th1輔助細胞免疫，Th2增強體液免疫反應。既往研究顯示，ESRD患者存在Th1比例增高，提示Th1參與了ESRD患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)的形成[8， 15]。體內(nèi)炎癥狀態(tài)形成導致大量的炎癥因子激活，進一步引起或加重患者的動脈粥樣硬化，因此Th1是ESRD患者發(fā)生心血管疾病的非經(jīng)典風險因素[16]。近年來關于運動對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用已有較多研究，同時也有學者研究運動對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響[17-19]。目前運動對維持性血液透析患者免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用尚未見報道。本研究顯示，規(guī)律運動后維持性血液透析患者Th1比例下降，可能有助于改善維持性血液透析患者體內(nèi)的炎癥狀態(tài)。

既往研究顯示，ESRD患者的Th2比例升高與腎纖維化有關[8，20-21]。也有研究認為，ESRD患者的Th2比例下降可能與心血管疾病有關[22]。本研究暫未發(fā)現(xiàn)規(guī)律運動對ESRD患者的Th2產(chǎn)生影響，故Th2在ESRD患者中發(fā)揮著怎樣的作用尚需進一步探討。

Th17是促進炎癥的重要因素、既往研究顯示，ESRD患者Th17比例升高[8]。Th17可促進炎癥反應及加速動脈粥樣硬化的進展，這也為ESRD患者心血管疾病風險升高提供了新的解釋[15， 23]。Th17可以通過TNF-α、IL-17A、IL-17F、IL-21等促進CCL2、IL-6等炎癥因子及趨化因子的上調(diào)引起炎癥反應，進一步引起組織損傷[23]。既往報道顯示，運動訓練可增加透析患者的最大耗氧量及改善患者的生活質(zhì)量[24-25]。本研究顯示，規(guī)律運動可以下降維持性血液透析患者Th17比例，提示規(guī)律運動可能有助于改善其體內(nèi)炎癥狀態(tài)。

既往報道顯示，規(guī)律運動對慢性腎臟病免疫紊亂具有良好的調(diào)節(jié)作用[12-13]。但有報道提示，規(guī)律運動對慢性腎臟病的免疫紊亂并未產(chǎn)生影響[14-15]。本研究顯示，規(guī)律運動可以下降維持性血液透析患者Th1和Th17比例，從而改善其體內(nèi)的炎癥狀態(tài)。炎癥狀態(tài)形成可促進動脈粥樣硬化的進展[26]。運動對心血管事件的影響也有較多報道[27]。心血管事件是引起ESRD死亡的重要原因。規(guī)律運動是否可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)進而減少心血管事件的發(fā)生，尚需擴大樣本量及延長隨訪時間進一步研究。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2018-05-04）

（本文編輯：林燕薇）