腹腔鏡Dixon直腸癌術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹腔引流液中降鈣素原、CRP水平對(duì)吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值

姚奇?何蘭珍?劉賢明?周家銘?呂文

【摘要】目的 探討腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平對(duì)判斷腹腔鏡Dixon直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 收集80例接受腹腔鏡Dixon直腸癌根治術(shù)的患者臨床資料，記錄術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況。根據(jù)是否發(fā)生吻合口瘺分為觀察組（有吻合口瘺）和對(duì)照組（無吻合口瘺），分別于術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后第3日及第5日檢測(cè)并比較兩組患者腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后吻合口瘺的價(jià)值。結(jié)果 接受腹腔鏡Dixon直腸癌根治術(shù)的80例患者中，發(fā)生吻合口瘺5例（6%），該5例納入觀察組，余75例未發(fā)生吻合口瘺者納入對(duì)照組。觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組延長（P均< 0.05）。術(shù)后第3日和第5日觀察組患者腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平均高于對(duì)照組（P均< 0.05）。ROC分析結(jié)果顯示，術(shù)后第3日腹腔引流液中降鈣素原水平和術(shù)后第5日CRP水平對(duì)預(yù)測(cè)吻合口瘺具有較高的準(zhǔn)確性，其對(duì)應(yīng)的AUC最大，分別為0.845（與術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第5日比較P均< 0.05）、0.855（與術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第3日比較P均< 0.05），靈敏度分別為0.835、0.875，特異度分別為0.762、0.773。結(jié)論 Dixon直腸癌根治術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平，尤其是監(jiān)測(cè)術(shù)后第3日時(shí)的降鈣素原水平和術(shù)后第5日時(shí)CRP水平對(duì)預(yù)測(cè)吻合口瘺具有較高價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】腹腔引流液;降鈣素原;C反應(yīng)蛋白;吻合口瘺;直腸癌

Predictive value of PCT and CRP in peritoneal drainage fluid for postoperative anastomotic leakage after laparoscopic Dixon radical resection of rectal cancer Yao Qi， He Lanzhen， Liu Xianming， Zhou Jiaming， Lyu Wen. Anorectal Surgery， Shenzhen Peoples Hospital， Shenzhen 518020， China

Corresponding author， Lyu Wen

【Abstract】Objective To investigate the predictive value of procalcitonin （PCT） and C-reactive protein （CRP） in the peritoneal drainage fluid for postoperative anastomotic leakage after laparoscopic Dixon radical resection of rectal cancer （Dixon）.? Methods Clinical data of 80 patients undergoing laparoscopic Dixon radical resection of rectal cancer were retrospectively analyzed. The incidence of postoperative anastomotic leakage was recorded. All patients were divided into the observation group （with peritoneal drainage fluid） and the control group （without peritoneal drainage fluid） according to the incidence of postoperative anastomotic leakage. The levels of PCT and CRP at postoperative 1， 3 and 5 d were detected and compared between two groups. The predictive values of PCT and CRP in the peritoneal drainage fluid for anastomotic leakage were evaluated by using the receiver operating characteristic （ROC） curve.? Results Among 80 patients undergoing laparoscopic Dixon radical resection of rectal cancer， 5 cases （6%） presenting with anastomotic leakage were enrolled in the observation group， and the remaining 75 cases without anastomotic leakage were assigned into the control group. Postoperative anal exhaust time and the length of postoperative hospital stay in the observation group were significantly longer than those in the control group （both P < 0.05）. In the observation group， the levels of PCT and CRP in the peritoneal abdominal drainage fluid at postoperative 3 and 5 d were significantly higher compared with those in the control group （all P < 0.05）.The ROC analysis demonstrated that the PCT level in the peritoneal abdominal drainage fluid at postoperative 3 d and the CRP level at postoperative 5 d yielded relatively high accuracy in predicting postoperative anastomotic leakage （AUC = 0.845，0.855; both P < 0.05; sensitivity = 0.835，0.875; specificity = 0.762，0.773， respectively）. Conclusions Dynamic monitoring of PCT and CRP levels in the peritoneal drainage fluid after Dixon radical resection of rectal cancer， especially the CRP level at postoperative 3 d and the PCT level at postoperative 5 d， has high value in predicting anastomotic leakage.

【Key words】Peritoneal drainage fluid;Procalcitonin;C-reactive protein; Anastomotic leakage;

Rectal cancer

隨著腹腔鏡Dixon直腸癌根治術(shù)的廣泛應(yīng)用，直腸癌患者術(shù)后5年生存率得到明顯改善，但術(shù)后并發(fā)癥成為影響直腸癌患者康復(fù)和術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素[1]。其中吻合口瘺的發(fā)生率居高不下，且吻合口瘺的發(fā)生可誘發(fā)急性彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重后果，甚至危及生命[2]。正確預(yù)測(cè)吻合口瘺對(duì)指導(dǎo)臨床提前采取預(yù)防性措施具有重要意義。既往臨床多通過觀察腹腔引流管中引流液的形態(tài)變化和患者的臨床癥狀來綜合判斷是否發(fā)生吻合口瘺，但此法延長置管時(shí)間，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，難以及早進(jìn)行干預(yù)。目前認(rèn)為，CRP、降鈣素原是具有廣泛生物學(xué)活性的多效性蛋白質(zhì)，既往已有關(guān)于血清CRP和降鈣素原預(yù)測(cè)吻合口瘺的報(bào)道，但較少有引流液中降鈣素原和CRP表達(dá)水平與吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究[3]。本研究通過分析Dixon直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平變化，探討其對(duì)預(yù)測(cè)吻合口瘺的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2017年7月至2018年7月在深圳市人民醫(yī)院（42例）及中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院（38例）接受腹腔鏡Dixon直腸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2010年美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)第7版腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，均通過術(shù)前常規(guī)檢查和手術(shù)病理證實(shí)為直腸癌;②具備手術(shù)適應(yīng)證并接受Dixon直腸癌根治性手術(shù);③術(shù)后病理證實(shí)腫瘤無殘留，且手術(shù)前后均無發(fā)生感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重不全者;②合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者;③術(shù)后有嚴(yán)重肺部感染、切口感染和泌尿系統(tǒng)等感染者;④合并嚴(yán)重消化性潰瘍、克羅恩病者。80例中，男31例、女49例，年齡（46.9 ±8.9）歲，BMI（20.3±3.1）kg/m2，腫瘤距肛緣（7.11±2.18）cm，Ⅰ期25例、Ⅱ期31例、Ⅲ期24例，高分化28例、中分化32例、低分化20例。

二、方 法

記錄80例患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生時(shí)間和發(fā)生例數(shù)，吻合口瘺判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后體溫已恢復(fù)正常的患者，術(shù)后5 ～ 10日突然出現(xiàn)體溫升高或持續(xù)升高;②有腹膜炎或直腸刺激征;③引流量突然增加;④血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)量和中性粒細(xì)胞比例上升;⑤直腸指診（須慎用）可見吻合口瘺;⑥CT可見吻合口水腫，炎性滲出及積氣[4]。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生吻合口瘺，將研究對(duì)象分為觀察組（有吻合口瘺）和對(duì)照組（無吻合口瘺），比較2組患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI、腫瘤類型、分期、分化程度、術(shù)前靜脈血中CRP和降鈣素原水平等，并記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。分別在術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后第3日及術(shù)后第5日時(shí)收集腹腔引流液檢測(cè)CRP和降鈣素原水平。本研究的CRP和降鈣素原均采用免疫散射比濁法檢測(cè)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，2組腹腔鏡Dixon直腸癌根治術(shù)后患者降鈣素原和CRP水平比較先采用重復(fù)測(cè)量資料方差異分析，因時(shí)間效應(yīng)與處理主效應(yīng)存在交互作用，故行t檢驗(yàn)分析簡單效應(yīng);計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，無序分類資料組間比較采用Fisher確切概率法，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估術(shù)后腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平對(duì)吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）并進(jìn)行比較。組間比較以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組內(nèi)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用Bonferroni法校正，即P < 0.05/3 = 0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、80例腹腔鏡Dixon直腸癌根治術(shù)后患者的吻合口瘺發(fā)生情況及分組

接受腹腔鏡Dixon直腸癌根治術(shù)的80例患者中，發(fā)生吻合口瘺5例（6%），該5例納入觀察組。吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后第5日1例，第6日2例，第7日1例，第8日1例。余75例未發(fā)生吻合口瘺者納入對(duì)照組。觀察組與對(duì)照組患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑、分期、分化程度及術(shù)前血清CRP和降鈣素原水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

二、2組腹腔鏡Dixon直腸癌根治術(shù)后患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組延長（P均< 0.05），見表2。

三、2組腹腔鏡Dixon直腸癌根治術(shù)后患者腹腔引流液降鈣素原和CRP水平比較

觀察組術(shù)后腹腔引流液中降鈣素原水平先逐漸上升，至術(shù)后第5日時(shí)有所下降，而CRP水平則持續(xù)上升。對(duì)照組術(shù)后腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平均先逐漸上升，至術(shù)后第5日時(shí)下降。與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后第3日和第5日時(shí)腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平較高（P均< 0.05），見表3。

四、腹腔引流液中降鈣素原和CRP表達(dá)水平對(duì)吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

ROC曲線顯示，術(shù)后第3日腹腔引流液中降鈣素原水平和術(shù)后第5日CRP水平對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生具有較高的準(zhǔn)確性，其對(duì)應(yīng)的AUC最大，分別為 0.845（與術(shù)后當(dāng)日比較Z = 2.262、P = 0.024，與術(shù)后第5日比較Z = 2.444、P = 0.015）、0.855（與術(shù)后當(dāng)日比較Z = 2.391、P = 0.017，與術(shù)后第3日比較Z = 2.151、P = 0.032），靈敏度分別為0.835、0.875;特異度分別為0.762、0.773，術(shù)后第3日腹腔引流液中降鈣素原水平和術(shù)后第5日CRP水平預(yù)測(cè)術(shù)后吻合口瘺的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 1.063，P = 0.288），見圖1、表4。

討論

吻合口瘺是Dixon直腸癌根治術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，常于術(shù)后第5日發(fā)生，多因吻合口張力過大和吻合口血供障礙引起，吻合口瘺可導(dǎo)致持續(xù)性低熱和盆腔膿腫，影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本研究顯示，觀察組術(shù)后住院時(shí)間和肛門首次排氣時(shí)間均較對(duì)照組延長，也證實(shí)吻合口瘺的發(fā)生可影響患者康復(fù)時(shí)間。不僅如此，有研究還顯示，吻合口瘺引起的局部炎癥可能通過免疫途徑促進(jìn)腫瘤分化增殖，成為術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在誘因[5]。部分患者因此需進(jìn)行二次手術(shù)。吻合口瘺早期缺乏特異性臨床癥狀，而一旦出現(xiàn)感染的臨床癥狀，或者細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，此時(shí)往往會(huì)錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。因此，預(yù)測(cè)吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)臨床防治吻合口瘺具有重要意義。

細(xì)胞炎性因子是引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的主要危險(xiǎn)因素，吻合口瘺是Dixon直腸癌術(shù)后感染性并發(fā)癥[6]。吻合口瘺的發(fā)生必然伴隨局部炎癥反應(yīng)，這為炎性因子評(píng)估吻合口瘺提供了理論基礎(chǔ)。CRP是由肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，不受患者年齡、性別等基本因素的影響，對(duì)局部炎性反應(yīng)具有較高的敏感性，是目前臨床常用的炎性因子指標(biāo)[7]。降鈣素原是降鈣素的無活性前體，在正常情況下，機(jī)體內(nèi)這兩種指標(biāo)水平都較低，在感染發(fā)生后持續(xù)升高，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)將明顯升高。有研究顯示，直腸癌患者的降鈣素原水平與腸黏膜通透性和損傷程度有關(guān)[8]。既往報(bào)道也顯示，血清CRP和降鈣素原有助于預(yù)測(cè)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[9]。

本研究顯示，吻合口瘺于腹腔鏡Dixon直腸癌根治術(shù)后第5日開始出現(xiàn)。觀察組術(shù)后腹腔引流液中降鈣素原水平先逐漸上升，至術(shù)后第5日時(shí)有所下降，而CRP水平持續(xù)上升。對(duì)照組術(shù)后腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平均先逐漸上升，至術(shù)后第5日時(shí)下降。此外，雖然2組術(shù)前血清CRP和降鈣素原水平相近，但觀察組術(shù)后第3日和第5日時(shí)腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平均高于對(duì)照組，這提示Dixon直腸癌術(shù)后的患者其腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平與吻合口瘺的發(fā)生有關(guān)。

本研究進(jìn)一步分析術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)腹腔引流液中降鈣素原和CRP表達(dá)水平對(duì)吻合口瘺的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，術(shù)后第3日時(shí)降鈣素原和第5日時(shí)CRP水平對(duì)判斷預(yù)后的ROC AUC最大，分別達(dá)0.845和0.855，靈敏度分別為0.835和0.875，特異度分別為0.762和0.773，提示Dixon直腸癌術(shù)后采集腹腔引流液，檢測(cè)引流液中CRP和降鈣素原水平有助于指導(dǎo)臨床，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。路佳等[10]也認(rèn)為，對(duì)于不能持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹腔引流液的患者，術(shù)后第5日時(shí)腹腔引流液的CRP表達(dá)水平對(duì)預(yù)測(cè)吻合口瘺具有參考價(jià)值，與本研究結(jié)果一致。但也有報(bào)道顯示，術(shù)后第3日時(shí)CRP水平也具有較高的準(zhǔn)確性，而在術(shù)后第5日時(shí)有下降趨勢(shì)，與本研究結(jié)果不一致，這可能與本研究的樣本量較少有關(guān)[11]。有學(xué)者提出CRP結(jié)合降鈣素原有助提高預(yù)測(cè)吻合口瘺的準(zhǔn)確性[12]。另外，本研究顯示術(shù)后第3日時(shí)降鈣素原表達(dá)水平預(yù)測(cè)吻合口瘺的ROC AUC高于手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后第5日，這可能與降鈣素原代謝時(shí)間有關(guān)，但其具體原因尚不明確。

綜上所述，Dixon直腸癌術(shù)后監(jiān)測(cè)腹腔引流液中降鈣素原和CRP水平有助指導(dǎo)臨床防治吻合口瘺，尤其應(yīng)重視術(shù)后第3日降鈣素原和術(shù)后第5日CRP水平。因本研究為回顧性分析，未開展腹腔引流液CRP和降鈣素原與同期血清指標(biāo)在預(yù)測(cè)吻合口瘺準(zhǔn)確性的對(duì)比研究，研究結(jié)果尚待日后進(jìn)一步驗(yàn)證。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-05-30）

（本文編輯：林燕薇）